耳甲軟骨Ⅱ型鼓室成形術(shù)后聽力分析

宋勇莉 高偉 溫立婷 岳波 查定軍 邱建華 陳陽(yáng)

中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（西安，710032）

自上世紀(jì)50年代Wullstein提出五型鼓室成形術(shù)，開啟了中耳炎手術(shù)的功能重建時(shí)代[1]。隨著耳外科技術(shù)的發(fā)展，聽力重建在中耳炎手術(shù)中已經(jīng)占據(jù)主導(dǎo)地位，選擇合適的重建技術(shù)及材料成為耳科醫(yī)生工作的重點(diǎn)。目前各種聽骨材料被用于臨床，包括自體聽小骨、自體皮質(zhì)骨和軟骨，異體聽小骨和各種人工材料聽骨，其中鈦質(zhì)人工聽骨因其良好的組織相容性在臨床廣泛應(yīng)用[2-8]。在臨床仍然遇到一部分患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因或者擔(dān)心植入體并發(fā)癥而不能接受人工聽骨，同時(shí)一部分病例的鼓膜內(nèi)陷與鐙骨頭或砧骨豆?fàn)钔恍纬芍苯舆B接，其聽力損失十分輕微，沒有重建聽骨鏈的必要。我們前期研究比較了鼓膜鐙骨鏈接與部分人工聽骨植入術(shù)后患者聽力改善情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的聽力改善無(wú)顯著差異[9]。在本研究中，我們采用一定厚度的耳甲軟骨行Ⅱ型鼓室成形術(shù)，即將帶軟骨膜的方塊形耳甲軟骨置于鼓膜與鐙骨頭之間，并回顧分析了這部分患者的臨床資料，對(duì)患者術(shù)后的聽力及影響因素進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析自2008年9月至2016年7月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行耳甲軟骨Ⅱ型鼓室成形的病例，所有患者術(shù)前均行顳骨薄層CT，耳內(nèi)鏡及純音測(cè)聽，術(shù)前干耳的患者行聲導(dǎo)抗和/或穿孔耳試驗(yàn)，未干耳患者僅行純音測(cè)聽檢查，包括鼓室成形，上鼓室切開重建+鼓室成形，開放式乳突切開+鼓室成形術(shù)患者共52例（52耳），所有患者術(shù)前純音測(cè)聽均提示傳導(dǎo)性耳聾?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：診斷慢性化膿性中耳炎、外耳道膽脂瘤、中耳膽脂瘤的患者，術(shù)中均證實(shí)聽骨鏈中斷，砧骨和/或錘骨破壞，鐙骨完整并且活動(dòng)度好（包括去除鐙骨病變后，鐙骨動(dòng)度好者）；鐙骨有破壞或者固定者除外。術(shù)中所有患者均行耳甲軟骨Ⅱ型鼓室成形術(shù)（鼓膜-軟骨-鐙骨連接）重建中耳傳音結(jié)構(gòu)；其中包括男性28例，女性24例，年齡在11-65歲之間（中位年齡38歲），病程1月到43年，包括外耳道膽脂瘤13例，慢性化膿性中耳炎8例，中耳膽脂瘤31例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由通訊作者完成，根據(jù)手術(shù)方式不同分為三組，包括單純鼓室成形術(shù)，上鼓室切開重建+鼓室成形術(shù)；開放式乳突切開+鼓室成形術(shù)。方法均采用耳后切口，取顳肌筋膜備用，做蒂在前的矩形肌骨膜瓣，根據(jù)耳道寬敞與否行耳道成形，掀起耳道鼓膜瓣，探查鼓室和聽骨鏈，鐙骨均完整且活動(dòng)良好，砧骨和/或錘骨有破壞，從耳后取帶軟骨膜的耳甲軟骨，修成大小約3mm 4mm，厚度約0.8-1.2mm的軟骨片置于鐙骨頭上，軟骨膜向外，顳肌筋膜內(nèi)植法修補(bǔ)鼓膜；上鼓室若有病變則磨除上鼓室外側(cè)壁及外耳道后上壁骨質(zhì)，清除上、中鼓室內(nèi)病變及殘余砧骨和或錘骨頭，同時(shí)取耳甲軟骨修復(fù)上鼓室外側(cè)壁；若病變范圍達(dá)到鼓竇、乳突則不保留外耳道后壁，清除病變后用正常乳突骨粉、肌骨膜瓣及耳甲軟骨復(fù)合填塞乳突腔，并行耳甲腔成形，混合紅霉素油膏的明膠海綿填塞耳道及術(shù)腔。在顯微鏡下觀察患者鼓室粘膜及咽鼓管鼓口的情況，并將鼓室粘膜分為：正常：指中鼓室及下鼓室粘膜正?；蜉p度水腫；病變：指中鼓室及下鼓室粘膜明顯增生、水腫、粘連或鈣化等，如有膽脂瘤病變者，清除膽脂瘤病變后粘膜正?；蜉p度水腫者仍歸為正常。將咽鼓管鼓口分為：正常：咽鼓管鼓口粘膜正?；蜉p度增生，咽鼓管口通暢，咽鼓管鼓口如有膽脂瘤或膿栓堵塞，清除后見粘膜正?；蜉p度腫脹，鼓口通暢者仍歸為正常；咽鼓管鼓口病變：咽鼓管鼓口粘膜明顯腫脹，增生導(dǎo)致咽鼓管鼓口明顯狹窄或阻塞、膜性封閉、粘液儲(chǔ)留等，術(shù)中清除局部病變，并反復(fù)沖洗咽鼓管鼓口，鼓室或咽鼓管鼓口粘膜腫脹者給予地塞米松明膠海綿填塞。術(shù)后全身給予抗生素3天，3天后開始每天兩次滴氧氟沙星滴耳液，術(shù)后3-4周門診清除外耳道填塞物。開放式手術(shù)通常繼續(xù)滴氧氟沙星滴耳液3-4周，愈合后停藥。

1.3 聽力檢查

術(shù)前及術(shù)后2月，半年，1年及2年進(jìn)行純音測(cè)聽，包括0.5，1.0，2.0，4.0KHz的氣導(dǎo)(Air conduction threshold,AC)，骨導(dǎo)閾值(Bone conduction threshold,BC)，并計(jì)算氣骨導(dǎo)差（Air-bone gap,ABG），采用術(shù)前術(shù)后氣導(dǎo)聽閾的差值，骨導(dǎo)聽閾的差值及氣骨導(dǎo)差的差值來(lái)表示術(shù)前術(shù)后聽力的改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用均數(shù)i標(biāo)準(zhǔn)差描述計(jì)量資料，百分比描述計(jì)數(shù)資料，使用SPSS 20.00對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，分別對(duì)聽力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行t檢驗(yàn)，卡方檢驗(yàn)及方差分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后耳科情況

總共52例患者(52耳)接受了手術(shù)，其中13例慢性中耳炎患者接受鼓室成形術(shù)，12例中耳膽脂瘤接受上鼓室切開重建+鼓室成形術(shù)，27例中耳膽脂瘤和外耳道膽脂瘤累及中耳行開放式乳突切開+鼓室成形術(shù)。術(shù)后患者隨訪2～43個(gè)月（平均隨訪時(shí)間為6.33i 7.95月），其中隨訪時(shí)間在半年內(nèi)為30例，半年到一年為15例，大于一年為7例。1例患者在術(shù)后5月出現(xiàn)外耳道霉菌感染，予局部處理后恢復(fù)，1例患者術(shù)后2月出現(xiàn)外耳道深部閉鎖導(dǎo)致聽力下降，再次手術(shù)后恢復(fù)。其余患者未見鼓膜穿孔及膽脂瘤復(fù)發(fā)。

2.2 術(shù)后聽力改善情況

如表1所示，術(shù)后氣導(dǎo)聽閾較術(shù)前顯著降低(t=4.006,P＜0.05)，ABG較術(shù)前明顯縮?。╰=3.926,P＜0.05），而術(shù)前術(shù)后患者的骨導(dǎo)聽力無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.47,P＞0.05）。

2.3 不同病變聽力改善的效果比較

對(duì)不同病變術(shù)前術(shù)后的氣導(dǎo)聽閾及ABG進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)術(shù)前各組之間氣導(dǎo)聽閾，骨導(dǎo)聽閾及ABG無(wú)顯著差異，術(shù)后各組之間氣導(dǎo)聽閾，骨導(dǎo)聽閾及ABG差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.4 不同手術(shù)方式聽力改善的效果比較

對(duì)不同手術(shù)方式術(shù)前術(shù)后聽力的比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前術(shù)后各組之間氣導(dǎo)聽閾，骨導(dǎo)聽閾及ABG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表1 術(shù)前術(shù)后的聽力比較Table 1 comparison of hearing before and after operation

表2 各種病變術(shù)前術(shù)后聽力的變化Table 2 the threshold theft of different disease before and after opertation

2.5 術(shù)后聽力改善的相關(guān)影響因素

根據(jù)術(shù)后聽力將患者分為ABG＞20dB組（25例）和ABG≤20dB組（27例），分別統(tǒng)計(jì)了兩組患者的如下資料：包括年齡，性別，病程，術(shù)前氣導(dǎo)聽閾，骨導(dǎo)聽閾及ABG，鼓室內(nèi)粘膜狀態(tài)（正常組，病變組），咽鼓管鼓口狀態(tài)（正常組，病變組），分別比較兩組患者各資料之間的差異，發(fā)現(xiàn)在兩組患者的年齡，性別，病程，術(shù)前的氣導(dǎo)聽閾，骨導(dǎo)聽閾及ABG，及鼓室粘膜狀態(tài)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而術(shù)中咽鼓管鼓口病變?cè)趦山M之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.04,P＜0.05）（表4）。進(jìn)一步對(duì)咽鼓管鼓口正常與病變患者術(shù)后聽力改善的情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)咽鼓管鼓口正常的患者術(shù)后ABG顯著小于咽鼓管鼓口病變的患者（χ2=5.04,P＜0.05，表5）,咽鼓管鼓口正常的患者術(shù)后 500Hz(t=-2.38,P＜0.05)及 2000Hz(t=-2.11，P＜0.05)的ABG顯著小于病變的患者（表6）。

表3 不同手術(shù)方式對(duì)聽力改善的影響Table 3 The threshold thefts of different operation types before and after surgery

表4 術(shù)后聽力改善的相關(guān)影響因素Table 4 Factors that may affect the post-operation hearing

3 討論

WullsteinⅢ型鼓室成形術(shù)是指當(dāng)鼓膜，錘骨或砧骨損傷或缺失時(shí)，重建中耳結(jié)構(gòu)的手術(shù)技術(shù)。2012年中耳炎臨床分類及手術(shù)分形指南中將鐙骨底板活動(dòng)，鐙骨上結(jié)構(gòu)存在的鼓室成形統(tǒng)一劃分為Ⅱ型鼓室成形術(shù)[10]。我們的研究發(fā)現(xiàn)在鐙骨底板上結(jié)構(gòu)存在的情況下行鼓膜-鐙骨鏈接和部分人工聽骨植入術(shù)后，約82%的患者術(shù)后ABG＜20dB，兩者術(shù)后聽力改善并無(wú)顯著差異，提示在部分患者應(yīng)用鐙骨鼓膜連接術(shù)后可以達(dá)到較好的聽力結(jié)果，因此在部分患者仍然可以作為鼓室成形聽力重建的選擇之一[9]。

Merchant等對(duì)經(jīng)典Ⅲ形鼓室成形技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，于鼓膜和鐙骨之間置軟骨片，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與行鼓膜-鐙骨鏈接的患者相比較，行鼓膜-軟骨-鐙骨鏈接的患者在1500Hz以下的聽閾提高約5-10dB，他們認(rèn)為軟骨可以有效增加鼓膜的振動(dòng)面積[11]。在本研究中，我們對(duì)鼓膜-鐙骨連接手術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，采用耳甲軟骨修整后行鼓膜-軟骨-鐙骨連接進(jìn)行聽骨鏈重建，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的氣導(dǎo)聽閾明顯降低，ABG明顯縮小，術(shù)后平均ABG為22.27i 11.07dB。研究證實(shí)經(jīng)典WullsteinⅢ型鼓室成形術(shù)后聽力提高效果不一，ABG在5-70dB之間，多種因素被認(rèn)為可能影響術(shù)后聽力提高，包括鼓室炎癥，聽骨情況，鼓室含氣情況[3-5,12-19]等。Mehta等對(duì)新鮮顳骨Ⅲ型鼓室成形模型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后鐙骨活動(dòng)及中耳腔含氣的術(shù)耳ABG約15-30dB，而鐙骨固定及鼓室不含氣的術(shù)后ABG約為30-70dB。他們進(jìn)一步證實(shí)鼓膜移植物的力學(xué)性能及鼓膜移植物與鐙骨是否直接連接對(duì)中耳聽閾反應(yīng)的影響較小[20]。Merchant等也證實(shí)中耳的含氣及鐙骨動(dòng)度是影響術(shù)后聽力改善的關(guān)鍵，與顳骨模形試驗(yàn)結(jié)果一致[11]。Shinnabe等也證實(shí)鐙骨周圍的氣化與開放式鼓室成形術(shù)后聽力成反比，因此認(rèn)為評(píng)估術(shù)后鐙骨周圍的氣化情況可以更好的評(píng)估中耳的含氣情況，而鐙骨周圍的氣化預(yù)示著更好的聽力效果[21]。

術(shù)后中耳含氣情況的評(píng)估主要是通過術(shù)后顳骨CT來(lái)完成的[21]，給患者帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且只能在術(shù)后進(jìn)行評(píng)估，無(wú)法對(duì)手術(shù)方案制定及判斷預(yù)后提供依據(jù)。因此，術(shù)前尋求簡(jiǎn)單、有效且經(jīng)濟(jì)的評(píng)估指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)中耳術(shù)后聽力改善具有重要意義。術(shù)后中耳的含氣情況主要與鼓室的通氣引流有關(guān)，其中咽鼓管占據(jù)重要角色。彭宏等對(duì)外傷性鼓膜穿孔及慢性中耳炎的咽鼓管功能進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)外傷性鼓膜穿孔的咽鼓管功能障礙的發(fā)生率為2.17%，而慢性中耳炎高達(dá)76.21%[22]，鄒堅(jiān)定等認(rèn)為術(shù)前檢查咽鼓管功能越差，術(shù)后鼓膜穿孔的比例越高，聽力提高程度越低，因此準(zhǔn)確評(píng)估及改善咽鼓管功能對(duì)于評(píng)估預(yù)后和提高聽力具有重要意義[23，24]。術(shù)前進(jìn)行咽鼓管功能檢查是目前評(píng)估咽鼓管功能最常用的方式，但是該法受到病理因素的影響，如術(shù)前外耳道及鼓室內(nèi)膿液，肉芽或膽脂瘤等病變阻塞可能導(dǎo)致無(wú)法檢測(cè)或檢查結(jié)果不準(zhǔn)確。我們通過術(shù)中對(duì)咽鼓管鼓口的研究發(fā)現(xiàn)，咽鼓管鼓口粘膜正常的患者術(shù)后ABG較咽鼓管鼓口病變的患者顯著縮小，推測(cè)咽鼓管鼓口病變可能影響術(shù)后咽鼓管的功能及中耳腔通氣引流的恢復(fù)，術(shù)中探查咽鼓管鼓口粘膜的情況并進(jìn)行相應(yīng)的處理，有利于術(shù)后聽力的提高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。譚頌華等通過對(duì)慢性中耳炎咽鼓管鼓口的病變對(duì)咽鼓管功能的影響發(fā)現(xiàn)慢性化膿性中耳炎咽鼓管功能障礙的病變部位常在鼓室口及骨部,咽鼓管鼓口及骨部的骨刺增生，粘膜腫脹及肉芽形成是慢性中耳炎的常見病變，鼓室口及骨部的阻塞是導(dǎo)致咽鼓管阻塞的原因[25，26]。張武寧等也認(rèn)為中耳炎術(shù)中處理咽鼓管鼓室口病變,恢復(fù)咽鼓管鼓口粘膜的正常形態(tài)，對(duì)避免術(shù)后咽鼓管功能障礙導(dǎo)致手術(shù)失敗尤為重要[27]。

表5 咽鼓管鼓口病變與術(shù)后聽力的關(guān)系Table 5 Relationship between the condition of ostium tympanicum tubae pharyngotympanicae and post-operation hearing

表6 咽鼓管鼓口病變情況與各頻率ABG的關(guān)系Table 6 Relationship between the condition of ostium tympanicum tubae pharyngotympanicae and post-operationABG of different frequency

本研究初步研究了耳甲軟骨Ⅱ型鼓室成形術(shù)后的聽力效果及可能的影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者可以獲得滿意的聽力結(jié)果，而咽鼓管口粘膜病變與術(shù)后聽力改善有明顯相關(guān)性，因此術(shù)中準(zhǔn)確評(píng)估咽鼓管鼓口粘膜的狀態(tài)并進(jìn)行相應(yīng)的處理，有利于術(shù)后聽力的改善。本研究樣本量相對(duì)較小，隨訪時(shí)間較短，對(duì)于術(shù)后長(zhǎng)期聽力結(jié)果的反映具有局限性，需進(jìn)一步行大樣本長(zhǎng)期的隨訪研究。