伴慢性中耳炎語(yǔ)后聾患者人工耳蝸植入的療效研究

鄭夢(mèng)夢(mèng) 嚴(yán)降雨 唐鳴 王凱

寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(寧波315000)

人工耳蝸植入是近年來(lái)治療重度、極重度感音神經(jīng)性聾最有效的方法，隨著該技術(shù)在臨床上得以廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的語(yǔ)后聾患者獲益于此項(xiàng)技術(shù)。部分語(yǔ)后聾患者長(zhǎng)期患有慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤（為方便本文中統(tǒng)稱為慢性中耳炎），使人工耳蝸植入難度增加。過(guò)去人工耳蝸研究的熱點(diǎn)多集中于語(yǔ)前聾兒童人工耳蝸植入，對(duì)于語(yǔ)后聾，尤其是伴有慢性中耳乳突炎性病變的患者，國(guó)內(nèi)外研究仍較少。我院收治的63例語(yǔ)后聾人工耳蝸植入患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，其中17例患者植入耳伴有慢性中耳炎，探討此類患者人工耳蝸植入術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象為2015年6月至2017年6月于寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院行單側(cè)人工耳蝸植入的語(yǔ)后聾患者共63例，根據(jù)患者植入耳是否存在中耳炎分為2組，研究組為伴有慢性中耳炎患者共17例，其中男例11例，女性6例，最大年齡75歲，最小年齡37歲，平均年齡為60.71i 2.46歲，對(duì)照組為中耳健康患者共46例，其中男例20例，女性26例，最大年齡84歲，最小年齡25歲，平均年齡為58.09i 2.39歲，所有病人簽署知情同意書，并通過(guò)了寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。

1.2 術(shù)前檢查

1.2.1 體格檢查

研究組17例患者均為雙側(cè)慢性中耳炎患者，4例患者植入耳表現(xiàn)為鼓膜緊張部穿孔，松弛部正常，鼓室黏膜健康，無(wú)水腫滲出，3例患者植入耳為鼓膜緊張部大穿孔，鼓室內(nèi)可見硬化灶和（或）肉芽，松弛部正常。3例患者植入耳松弛部可見膽脂瘤上皮內(nèi)陷袋，緊張部正?；蛟龊?，7例患者植入耳鼓膜邊緣性大穿孔，鼓室內(nèi)可見膽脂瘤上皮及肉芽。對(duì)照組46例患者植入耳均表現(xiàn)為鼓膜完整，標(biāo)志清晰。

1.2.2 聽力學(xué)檢查

所有患者均在術(shù)前完善聽力學(xué)檢查，包括聽性腦干電反應(yīng)，純音聽閾，聲導(dǎo)抗，顯示雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾，部分為重度或極重度感音神經(jīng)性聾，依靠助聽器不能進(jìn)行正常聽覺言語(yǔ)交流。

1.2.3 影像學(xué)檢查

63例患者術(shù)前進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查，評(píng)估中耳、內(nèi)聽道情況。檢查項(xiàng)目有乳突高分辨率CT，內(nèi)聽道磁共振水成像，研究組4例患者乳突CT無(wú)明顯異常，3例患者CT顯示乳突氣化差，乳突腔、鼓室內(nèi)軟組織密度影，10例患者顯示乳突腔內(nèi)異常軟組織密度影，伴有鼓竇入口擴(kuò)大及蒲氏間隙消失（圖1），對(duì)照組46例患者CT無(wú)明顯異常。63例患者內(nèi)聽道MIR均未見明顯異常。

1.3 手術(shù)方法

研究組4例鼓膜緊張部穿孔患者行乳突輪廓化，保留外耳道后壁完整，開放面神經(jīng)隱窩暴露后鼓室，定位圓窗龕，去除圓窗膜，經(jīng)圓窗入路至鼓階植入電極，分離外耳道組織，切開外耳道皮膚，見鼓膜緊張部小穿孔，鼓室內(nèi)黏膜正常，聽小骨完整，夾層法完成鼓膜成形術(shù)。其余13例患者經(jīng)耳后切口，分離外耳道皮膚及皮下組織，將外耳道外側(cè)皮膚用可吸收線作間斷縫合，完成外耳道封閉，行乳突輪廓化，依次開放竇腦膜角、鼓竇及上鼓室，磨低外耳道后壁，上方平外半規(guī)管水平，下方平外耳道底，去除殘余砧骨及錘骨，保留鐙骨（其中2例只余鐙骨底板）。清理中鼓室、上鼓室、乳突腔內(nèi)肉芽、上皮、硬化灶等病變組織，剝?nèi)埓婀哪?，包括鼓環(huán)與外耳道交接處的溝內(nèi)皮膚，將全鼓室黏膜搔刮剔除，去除咽鼓管近鼓室段黏膜，肌肉封閉咽鼓管，經(jīng)圓窗入路植入電極，帶蒂顳瓣和腹部脂肪填充乳突腔（圖2）。對(duì)照組46例患者按常規(guī)術(shù)式行人工耳蝸植入術(shù)。

圖1 伴膽脂瘤型中耳炎患者顳骨CT（術(shù)前）Fig.1 Temporal bone CT of patient with cholesteatoma（Pre-operation）

圖2 伴膽脂瘤型中耳炎患者術(shù)中情況（A B外耳道封閉；C巖錐次全切除；D人工耳蝸電極植入）Fig.2 Patient with cholesteatoma in the operation（A B Closure of the external auditory canal;C Subtotal petrosectomy;D Electrode array implantation）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)聽覺行為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CAP)、言語(yǔ)可懂度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（SIR)[1]，隨訪統(tǒng)計(jì)每例患者CAP與SIR得分，采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均用xi s表示，研究組與對(duì)照組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后開機(jī)及并發(fā)癥情況

所有患者人工耳蝸植入過(guò)程順利，術(shù)后1周行顳骨水平位CT檢查，提示電極耳蝸內(nèi)植入位置良好，無(wú)脫出或打折現(xiàn)象。術(shù)后1月開機(jī)調(diào)試。根據(jù)具體情況每半月或1個(gè)月調(diào)機(jī)1次,待聽力穩(wěn)定后，調(diào)機(jī)間隔時(shí)間延長(zhǎng)，并對(duì)患者及家屬行聽覺言語(yǔ)康復(fù)指導(dǎo)。所有患者術(shù)后隨訪12個(gè)月，均無(wú)面癱、電極裸露、移位，術(shù)腔感染、膽脂瘤復(fù)發(fā)、腦脊液漏等并發(fā)癥。伴膽脂瘤型中耳炎患者術(shù)后12月復(fù)查顳骨CT，未見膽脂瘤殘留或復(fù)發(fā)（圖3）。

圖3 伴膽脂瘤型中耳炎患者顳骨CT（術(shù)后12月）Fig.3 Temporal bone CT of patient with cholesteatoma（12 months post-operation）

2.2 兩組患者術(shù)后聽覺功能CAP評(píng)分情況

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前CAP為2.12i 0.78，術(shù)后6月為4.00i 0.71，術(shù)后12月為5.12i 1.05，對(duì)照組患者術(shù)前CAP為1.89i 0.60，術(shù)后6月為3.65i 0.77，術(shù)后12月為4.63i 0.93，2組患者患者術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月CAP評(píng)分均較術(shù)前明顯提高，差異存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），術(shù)后12個(gè)月CAP評(píng)分較術(shù)后6個(gè)月提高，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（圖4）。在相同治療階段，兩組間CAP評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意見（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組患者術(shù)后言語(yǔ)表達(dá)能力SIR評(píng)分情況

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前SIR為1.76i 0.66，術(shù)后6月為3.59i 0.51，術(shù)后12月為4.18i 0.53，對(duì)照組患者術(shù)前SIR為1.46i 0.55，術(shù)后6月為3.22i 0.79，術(shù)后12月為4.63i 0.93，2組患者患者術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月SIR評(píng)分均較術(shù)前明顯提高，術(shù)后12個(gè)月SIR評(píng)分較術(shù)后6個(gè)月也提高明顯，差異存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（圖5）。在相同治療階段，兩組間SIR評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意見（P＞0.05）（表2）。

圖4 患者CAP評(píng)分和時(shí)間關(guān)系Fig.4 The relationship between patients’CAP scores and implanted time

圖5 患者SIR評(píng)分和時(shí)間關(guān)系Fig.5 The relationship between patients’SIR scores and implanted time

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高及人口老齡化的到來(lái)，越來(lái)越多的重度或極重度感音神經(jīng)性語(yǔ)后聾患者選擇人工耳蝸植入重建聽力，部分語(yǔ)后聾患者同時(shí)患有或并發(fā)慢性中耳乳突炎。既往研究認(rèn)為，慢性中耳炎是人工耳蝸植入手術(shù)的禁忌癥，易引起膽脂瘤復(fù)發(fā)、感染、電極脫出、迷路炎、繼發(fā)腦膜炎等并發(fā)癥[2]。通過(guò)完善術(shù)前檢查，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏針對(duì)性使用抗生素、提高手術(shù)技巧，中耳炎患者進(jìn)行人工耳蝸植入的適應(yīng)證選擇也在逐漸規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，慢性中耳炎已不是人工耳蝸植入的手術(shù)禁忌[3]。

綜合文獻(xiàn)，有關(guān)慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤患者人工耳蝸植入的手術(shù)方式可以歸納為以下幾種∶慢性化膿性中耳炎干耳靜止期，采取單純鼓膜修補(bǔ)后人工耳蝸植入[4]。對(duì)于中耳活動(dòng)病變不易控制的情況，如長(zhǎng)期流膿的慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤等，可以采用以下手術(shù)方式∶完壁式乳突根治術(shù)后人工耳蝸植入，手術(shù)關(guān)鍵在于保證乳突鼓竇、上鼓室和咽鼓管三處通暢引流，可取出砧骨擴(kuò)大鼓竇入口[5]。該術(shù)式保留外耳道后壁，植入電極得到有效保護(hù)，創(chuàng)傷較乳突根治術(shù)式，利于術(shù)后快速恢復(fù)，但不易發(fā)現(xiàn)病變組織殘留和復(fù)發(fā);開放式乳突根治術(shù)，按乳突輪廓化標(biāo)準(zhǔn)的要求去除所有氣房和相鄰骨結(jié)構(gòu)病變或增生骨，使用骨粉，顳肌筋膜覆蓋電極，易于觀察膽脂瘤的復(fù)發(fā)及二次手術(shù)，但是電極易發(fā)生暴露或者移位[6]；巖錐次全切除術(shù)+外耳道封閉+咽鼓管填塞，乳突腔使用腹部脂肪填塞，腹部脂肪具有取材簡(jiǎn)便、代謝率低、不易壞死感染的優(yōu)勢(shì)[7]，該術(shù)式阻隔了所有感染路徑，創(chuàng)造了一個(gè)封閉的無(wú)菌環(huán)境，可減少中耳炎復(fù)發(fā)及電極裸露，但是不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽脂瘤復(fù)發(fā)等問(wèn)題[8]。采用中顱窩徑路，在中顱窩底進(jìn)行耳蝸底回開窗電極植入，顱中窩徑路在耳蝸基底轉(zhuǎn)開窗，插入電極，不經(jīng)過(guò)存在感染的中耳乳突腔，避免了耳源性感染，但是增加了開顱風(fēng)險(xiǎn)[9]。

以前的大多數(shù)報(bào)道都建議分期手術(shù)作為慢性中耳炎患者人工耳蝸的標(biāo)準(zhǔn)方法，先行中耳乳突手術(shù)治療慢性中耳炎，術(shù)中盡可能保留相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，待病變完全清除,感染已被治愈后行二期人工耳蝸置入術(shù)[10]。然而，Jeong等人[11]認(rèn)為，對(duì)于合適的患者，尤其是那些慢性中耳炎靜止期的患者，可以選擇一期手術(shù)，并且對(duì)所有患者隨訪2年以上，兩組不同手術(shù)策略患者的聽覺表現(xiàn)和手術(shù)并發(fā)癥在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有顯著差異。另外一些研究也報(bào)道了一期手術(shù)患者的數(shù)據(jù)[12,13]進(jìn)一步證實(shí)了一期手術(shù)對(duì)非活動(dòng)期慢性中耳炎的人工耳蝸植入安全的觀點(diǎn)。對(duì)于中耳存在膽脂瘤或活動(dòng)性病變的患者，大部分學(xué)者主張分期手術(shù)為首選穩(wěn)妥方案，也有部分學(xué)者認(rèn)為一期手術(shù)是可行的[14,15]。相對(duì)于開放術(shù)式和完璧術(shù)式，巖錐次全切除術(shù)+咽鼓管阻塞+外耳道封閉術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性較小，Basavaraj[14]曾對(duì)4例膽脂瘤中耳炎患者一期植入人工耳蝸，只有1例在9年后出現(xiàn)膽脂瘤復(fù)發(fā)，Leung和Briggs[7]對(duì)16例患有慢性中耳炎患者行人工耳蝸植入，10例采用分期手術(shù)，6例采用一期手術(shù)，術(shù)式均為巖錐次全切除術(shù)+外耳道封閉+咽鼓管填塞，術(shù)后隨訪7年，均未出現(xiàn)膽脂瘤的復(fù)發(fā)，其中一例在二期手術(shù)前再次出現(xiàn)中耳感染，一例患者封閉的外耳道出現(xiàn)破損感染，Leung和Briggs認(rèn)為手術(shù)成功的關(guān)鍵在于鼓室、乳突腔黏膜和病變組織的徹底清除、及咽鼓管填塞和外耳道封閉的處理而不是手術(shù)分期。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組CAP得分（i s）Table 1 Comparations of the CAP scores between two groups（xi s）

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組CAP得分（i s）Table 1 Comparations of the CAP scores between two groups（xi s）

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表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組SIR得分（xi s）Table 2 Comparations of the SIR scores between two groups（xi s）

Piche,M[16]等對(duì)10名活動(dòng)性慢性中耳炎和17名靜止期慢性中耳炎患者行人工耳蝸植入術(shù)后進(jìn)行比較，兩組之間并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這些患者的聽力學(xué)評(píng)分與顳骨解剖正常的患者無(wú)明顯差異。Wong,M.C.[6]等回顧性研究了19名接受人工耳蝸植入的慢性化膿性中耳炎患者患者，在植入后1年具有良好的聽力測(cè)試評(píng)分（平均句子測(cè)試，79%;標(biāo)準(zhǔn)差，14），這些評(píng)分與中耳正常人工耳蝸植入人群（平均句子測(cè)試，71%;標(biāo)準(zhǔn)差，32）相當(dāng)。王振曉[17]等對(duì)已行開放式乳突根治術(shù)的5名極重度耳聾患者，術(shù)后隨訪1年，患者均獲得很好的聽力效果，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。這些與我們的研究結(jié)果相似，本文中研究組所有患者根據(jù)不同的中耳炎情況，采用了不同的術(shù)式，均一期植入人工耳蝸，幫助患者避免重復(fù)全身麻醉并降低了人工耳蝸植入的總費(fèi)用，術(shù)后隨訪12個(gè)月，均無(wú)感染、復(fù)發(fā)、電極脫出等并發(fā)癥，與無(wú)中耳炎組對(duì)比，兩組患者術(shù)后聽覺功能及言語(yǔ)表達(dá)能力在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，遠(yuǎn)期的并發(fā)癥及手術(shù)療效仍需要進(jìn)一步的隨訪[18]。

綜上所述，對(duì)于繼發(fā)于慢性中耳炎或伴有慢性中耳炎的嚴(yán)重聽力損失患者，選擇合適的術(shù)式處理中耳病變，一期或分期植入人工耳蝸是一種安全有效的治療方法，但術(shù)后仍需要長(zhǎng)期的定期隨訪和深入研究。