賈英杰教授運(yùn)用“扶正解毒祛瘀法”在非小細(xì)胞肺癌維持期的治療經(jīng)驗(yàn)

朱津麗，李小江，賈英杰

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300381）

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院賈英杰教授從事中醫(yī)腫瘤治療30余年，常習(xí)古籍，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其對于中醫(yī)藥在非小細(xì)胞肺癌維持期的治療造詣?lì)H深，提出了“正氣內(nèi)虛，毒瘀并存”為惡性腫瘤的基本病機(jī)，創(chuàng)立“扶正解毒祛瘀法”為非小細(xì)胞肺癌維持期的基本治療思路。在治療中善抓辨治節(jié)點(diǎn)，動(dòng)態(tài)辨治，主張采用多途徑、多手段、多方法的中醫(yī)藥“立體療法”模式，并從氣論治惡性腫瘤，尤重氣旺磨積，益氣不忘行氣，善用三焦疏利之法，以調(diào)代補(bǔ)治療惡性腫瘤形成了自己獨(dú)特的治癌理念，并創(chuàng)立了院內(nèi)制劑“消巖湯”。

1 維持期治療的概念

非小細(xì)胞肺癌的維持治療是指在完成一線治療且疾病達(dá)到最大腫瘤控制效應(yīng)后所進(jìn)行的后續(xù)治療，最大腫瘤控制效應(yīng)是指疾病完全緩解、部分緩解或穩(wěn)定，一般治療至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒副反應(yīng)，也可以理解為維持治療是一線治療的延伸或提前進(jìn)入二線治療[1]。美國國立癌癥研究所將維持治療定義為：在合適的初始治療使病情控制后，為防止腫瘤進(jìn)展所采取的治療措施，包括藥物、疫苗或抗體治療等，并且應(yīng)該給予較長的治療時(shí)間[2]。其目的是維持一線治療的治療效果，控制腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提高患者生活質(zhì)量，最終延長總生存期[3]。因此，非小細(xì)胞肺癌維持期的治療措施尤為重要。

2 非小細(xì)胞肺癌維持期的特點(diǎn)和中醫(yī)維持治療的優(yōu)勢

非小細(xì)胞肺癌進(jìn)入維持治療期的患者大多剛剛經(jīng)歷了手術(shù)、放化療治療等，疾病處于完全緩解、部分緩解或穩(wěn)定狀態(tài)，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此時(shí)患者可以繼續(xù)選用化療藥物、分子靶向藥物、免疫治療等用于非小細(xì)胞肺癌的維持治療[4]，常用的藥物有貝伐珠單抗、培美曲塞、西妥昔單抗等。臨床研究表明[5-7]，維持治療可以為非小細(xì)胞肺癌患者帶來臨床獲益，并可以改善患者的疾病進(jìn)展時(shí)間，延長中位生存期，因此奠定了維持治療在非小細(xì)胞肺癌中的地位，并改寫了美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南，為肺癌患者的治療帶來了曙光。但不可避免的是，化療藥物具有毒性累加作用，靶向藥物具有一定選擇性，并不適用于所有患者[8-9]。賈英杰教授認(rèn)為，中醫(yī)藥在非小細(xì)胞肺癌維持治療期具有獨(dú)特的優(yōu)勢，一方面，對于進(jìn)入西醫(yī)維持期治療的患者，可予以中藥干預(yù)，減輕傳統(tǒng)西醫(yī)治療的毒副作用，因中藥具有多靶點(diǎn)效應(yīng)，可增強(qiáng)化療、靶向治療、免疫治療的臨床療效，提高患者的生活質(zhì)量，兩者聯(lián)合取長補(bǔ)短；另一方面，對于部分經(jīng)過一線治療后疾病緩解或穩(wěn)定的患者，拒絕或不能耐受西醫(yī)方法進(jìn)行維持治療，此時(shí)，可采用中醫(yī)藥進(jìn)行維持期治療，以鞏固一線治療的療效，防止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，延長患者生存期。

3 中醫(yī)藥對非小細(xì)胞肺癌維持期的治療

賈英杰教授尋病機(jī)、立治法，認(rèn)為肺癌的病機(jī)關(guān)鍵為“正氣虧虛，毒瘀互結(jié)”，“虛”“毒”“瘀”始終貫穿于肺癌的發(fā)生發(fā)展過程中，三者相互交織、相互影響、互為因果。正氣虧虛是肺癌發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素，毒根深藏、瘀血內(nèi)生是肺癌發(fā)生發(fā)展的特異性致病因素和病理產(chǎn)物。非小細(xì)胞肺癌維持治療期的患者大多剛剛經(jīng)歷了手術(shù)、放化療治療等，腫瘤雖處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，但恐爐火未熄，余邪有復(fù)燃之可能，仍有治療的必要性，同時(shí)也是中醫(yī)治療的優(yōu)勢階段。賈教授認(rèn)為，此時(shí)機(jī)體正氣內(nèi)虛，余邪未盡，“虛”“毒”“瘀”貫穿其中，屬正虛邪未盡階段，故此提出“扶正解毒祛瘀法”在非小細(xì)胞肺癌維持治療中的辨證施治，治療時(shí)應(yīng)掌握攻補(bǔ)尺度，權(quán)衡正邪力量，分而論之，使“黜濁培本”理論得到了很好的詮釋。

3.1 黜濁培本，以抑余邪復(fù)燃 正氣虧虛是肺癌發(fā)生發(fā)展的根本原因。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”“邪之所湊，其氣必虛。”正氣不足，加之癌毒侵襲，氣血瘀滯，邪毒日久積聚成塊，發(fā)為癌瘤。又如《醫(yī)宗必讀》中記載：“積聚之成也，正氣不足而后邪氣踞之?！狈伟┚S持期患者行手術(shù)治療，使元?dú)獯髠?，真氣外散，加之放化療、靶向藥物、免疫抑制劑等治療方法的介入，進(jìn)一步破壞機(jī)體的免疫防御系統(tǒng)，加劇機(jī)體正氣耗傷?？梢姟罢摗笔欠伟┑陌l(fā)病基礎(chǔ)，在肺癌維持治療的各個(gè)階段均會(huì)伴隨不同程度的“正氣虧虛”。此階段機(jī)體余邪尚未盡除，若正氣不得復(fù)，則至余邪復(fù)燃，因此，治療時(shí)扶正不忘祛邪，應(yīng)根據(jù)病情分期以及正氣強(qiáng)弱和邪氣盛衰的程度調(diào)整攻補(bǔ)法度，以黜濁培本。

賈英杰教授認(rèn)為，治療時(shí)應(yīng)堅(jiān)持“始終扶正，時(shí)時(shí)攻邪，以益氣為第一要?jiǎng)?wù)”，重在“補(bǔ)益脾胃之氣”。脾為后天之本，氣血生化之源，如《活法機(jī)要》中記載：“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積?！鄙浦翁撜?，著眼于調(diào)理中焦，中焦失其運(yùn)化，真補(bǔ)亦難取其成效，中焦運(yùn)化如常，不補(bǔ)之中亦有真補(bǔ)存焉[10]。因此，扶正培本關(guān)鍵在于補(bǔ)氣健脾。正氣虧虛者，臨床癥見：咳聲低微，少氣懶言，神疲乏力，汗出畏風(fēng)，食欲不振，食后腹脹，面浮肢腫，大便稀溏等。治當(dāng)扶正培本，顧護(hù)正氣，方選黃芪生脈散、圣愈湯加減。用藥為：生黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓、雞內(nèi)金、生薏苡仁、山藥、炒神曲等。若氣虛日久，耗氣傷陰，而致氣陰兩虛者，酌加太子參、北沙參、五味子等；正氣不足，氣血虧虛者，酌加當(dāng)歸、生地、白芍等；正氣虧虛，肝腎陰虛者，酌加熟地黃、山茱萸、桑寄生、牛膝、杜仲、女貞子、旱蓮草等[11]。

總之，扶正培本法，以“補(bǔ)氣健脾”為主，注意臨證加減，攻補(bǔ)適度，不宜一味使用大補(bǔ)之品，或養(yǎng)血斂邪之品，以免滋膩之品膩膈礙胃，影響氣機(jī)運(yùn)化。3.2 黜濁謫邪，以利邪去正安 毒瘀互結(jié)是肺癌發(fā)生發(fā)展的病機(jī)關(guān)鍵?！岸尽薄梆觥奔仁欠伟┌l(fā)生發(fā)展的致病因素，亦是病理產(chǎn)物?！吨胁亟?jīng)·論癰疽瘡腫第四十一》有云：“夫癰瘍瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒之不流則生矣，非獨(dú)營衛(wèi)壅塞而發(fā)者也?！敝赋瞿[瘤的發(fā)生與毒邪蓄積日久相關(guān)。所謂“毒”可為存在于體內(nèi)的有毒之邪，或是化療藥物等產(chǎn)生的“藥毒”之邪。肺癌維持期治療的患者經(jīng)放化療等治療后，癌毒雖日漸衰退，但余邪未盡，毒根深藏，正如宋代《仁齋直指附遺方論》云：“癌者，上高下深，巖穴之狀……毒根深藏?！薄督饏T要略心典》有云：“毒者，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！彪m經(jīng)西醫(yī)一線治療，病情得到緩解或趨于穩(wěn)定，但因癌毒仍未消散，毒邪伏于體內(nèi)，耗傷人體之正氣，則致氣虛毒聚。此外癌毒壅滯不散，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，瘀血、痰濁內(nèi)生，氣滯、瘀血、痰濁相互膠著，化生毒邪蓄積于臟腑，留滯不去，日久發(fā)為癌瘤。若使正氣得復(fù)，癌瘤得消，必將黜濁謫邪，給邪以出路，濁毒、瘀血得以消散，則邪去正安。故在非小細(xì)胞肺癌的維持治療中，扶正不忘祛邪，將腫瘤細(xì)胞控制在G0期，以最大程度地減緩腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的時(shí)間[12]。

在臨證治療中，賈英杰教授認(rèn)為，放射線多屬火熱毒邪，最易耗氣傷陰；臨床癥見：咳嗽咯痰，咽喉腫痛，胸悶喘憋，咯血，胸痛，舌紅少苔、少津；治以清熱解毒，益氣養(yǎng)陰；方選千金葦莖湯合沙參麥冬湯；藥選：瓜蔞、冬瓜子、桔梗、射干、錦燈籠、浙貝母、沙參、麥門冬、天花粉、石斛等。化療藥物屬“藥毒”，可直中脾胃，致脾胃運(yùn)化功能失調(diào)；臨床癥見：咳嗽痰多，胸痞滿悶，惡心嘔吐，納呆；治以燥濕化痰、理氣和中；方選二陳湯加減。此外，藥毒之邪可從寒化，表現(xiàn)為大便溏薄不爽，屬太陰傷土，可用生姜、附子回陽救逆；藥毒之邪亦可從熱化，表現(xiàn)為大便干結(jié)伴發(fā)熱，屬陽明腑實(shí)，可用大黃、厚樸攻下泄熱[13]。靶向藥物治療常可出現(xiàn)手足綜合征、腹瀉等不良反應(yīng)，與氣血瘀滯、脾胃運(yùn)化失調(diào)有關(guān)；臨床癥見：手足麻木、疼痛，甚至破潰、瘙癢，大便溏薄，1日數(shù)次；治以益氣活血，解毒化瘀；藥用：生黃芪、黨參、赤芍、當(dāng)歸、川芎、雞血藤、郁金、姜黃等。

3.3 疏利三焦，以暢達(dá)氣血經(jīng)絡(luò) 賈英杰教授認(rèn)為[13]，非小細(xì)胞肺癌維持治療期的患者除常見咳嗽、喘憋等局部癥狀外，也常因化療、靶向治療而伴有痞滿納呆、手足麻木、大便溏薄等全身癥狀。病變雖在上焦，但與全身氣機(jī)的乘逆、邪氣壅塞、三焦氣機(jī)升降出入不利相關(guān)。化療藥物可直中脾胃，影響中焦脾胃運(yùn)化，氣機(jī)升降功能失調(diào)，有害物質(zhì)不能排出體外，日久釀生癌毒，“上焦病不治傳中焦，中焦病不治傳下焦”。故治以疏利三焦法，以暢達(dá)周身氣血經(jīng)絡(luò)。

賈英杰教授提出三焦逐邪法，以暢達(dá)氣機(jī)，給邪以出路，開宣上焦、分消中焦、攻逐下焦，使氣機(jī)歸于正常，邪去正自安，氣血得以復(fù)常。治療上始終立足中焦，中焦脾胃既是氣機(jī)升降之樞，亦為水谷精微運(yùn)化之樞，正如《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)篇》記載：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此?！盵14]在治療上，善于配合理氣之品調(diào)暢三焦，使氣血流通，表里交通，上下通達(dá)。上焦階段，常以苦杏仁、桔梗、紫蘇子、桑白皮輕宣上焦，并佐以理氣健脾、和胃消導(dǎo)之品，意在先安未受邪之地；中焦階段，常以萊菔子、厚樸、檀香、北柴胡、枳殼斡旋中焦，并重用健脾和胃之品，以培土生金；下焦階段，常以沉香、檳榔、烏藥調(diào)暢下焦，并重視脾腎，以培土生金、金水相生[15]。

可見，肺癌維持期證候復(fù)雜多變，不同西醫(yī)治療方法相互交織，因此，在治療中應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，治以解毒祛瘀，方可彰顯療效。

3.4 四診合參，以動(dòng)態(tài)辨治 賈英杰教授臨證中，察舌診脈，四診合參，辨證施治，其中尤為重視舌診，舌為心之苗，又為脾之外候，臟腑之精氣上榮于舌，通過觀察舌質(zhì)、舌苔、脈象的變化了解疾病變化。舌質(zhì)可以反映人體氣血陰陽的盛衰，可辨癌毒由氣入血、由淺入深的變化過程，觀舌質(zhì)可察機(jī)體氣血瘀滯情況；舌苔由脾胃之氣蒸化胃中食濁而生，苔之有無，常反映胃氣之強(qiáng)弱，舌苔的變化可反映病邪的進(jìn)退。如《辨舌指南》言：“苔垢薄者，形氣不足，苔垢厚者，病氣有余?！鄙嘞蟮淖兓Ｄ苤庇^反映證素的變化，反饋治療之效果，舌質(zhì)舌苔互參，動(dòng)態(tài)分析其中變化，當(dāng)可揣測是否已到轉(zhuǎn)方調(diào)藥之時(shí)機(jī)。在肺癌維持治療期，若患者舌質(zhì)為淡紅色，舌苔以薄白苔或薄黃苔為主，脈象弦實(shí)有力或滑數(shù)，病屬早期，多以邪實(shí)為主，此時(shí)虛并不是矛盾的主要方面，當(dāng)以解毒祛瘀為主兼以扶正；若患者舌質(zhì)紅或絳紅色，舌苔或黃或白，苔厚膩，脈象沉弦，病屬中期，多為正氣虧虛、虛實(shí)夾雜之候，需權(quán)衡正邪輕重變化，靈活調(diào)整扶正、祛邪用藥比例；若患者舌質(zhì)絳紫色，或紫暗有瘀斑，舌苔光剝，或霉腐濁膩，脈象多沉細(xì)無力，此時(shí)病情嚴(yán)重，多屬晚期，多為正虛邪實(shí)，當(dāng)以扶正為主，兼以解毒祛瘀[16-17]。

肺癌維持期的治療以“正氣虧虛，毒瘀互結(jié)”為病機(jī)根本，“虛”“毒”“瘀”貫穿疾病始末[18]。在臨床辨證過程中，要緊密結(jié)合患者的臨床癥狀和體征，查舌診脈，四診合參，辨病與辨證相結(jié)合，根據(jù)西醫(yī)治療方式的不同抓住關(guān)鍵辨治節(jié)點(diǎn)，掌握好“扶正”“解毒”“祛瘀”的關(guān)系，有是證用是藥，辨證施治。

賈英杰教授研習(xí)古代醫(yī)籍文獻(xiàn)，結(jié)合多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了“扶正解毒祛瘀法”為肺癌維持期的治療大法。治療時(shí)祛邪不忘扶正，掌握攻補(bǔ)尺度，維持機(jī)體陰陽平衡，治取中焦，暢達(dá)氣機(jī)，每于臨證而獲良效。