左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)-曼月樂臨床應(yīng)用進展

陶桂春 天津市北辰醫(yī)院 婦產(chǎn)科 （天津 300400）

內(nèi)容提要： 左炔諾孕酮宮腔內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS），商品名為曼月樂。2000年進入我國大陸，上市后得到臨床一致好評，曼月樂適用于避孕及非器質(zhì)性月經(jīng)過多的一款器械，其T型支架縱臂管內(nèi)含有52mg左炔諾孕酮。但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其治療婦科疾患具有良好療效，現(xiàn)將曼月樂在治療臨床疾病方面研究進展進行綜述。以期為臨床應(yīng)用提供一定的參考。

曼月樂為左炔諾孕酮宮腔內(nèi)緩釋系統(tǒng)，2000年進入我國大陸，上市后得到臨床一致好評[1]。其T型支架縱臂管內(nèi)含有52mg左炔諾孕酮，每24h持續(xù)釋放20μg，屬于T型帶尾絲的宮腔內(nèi)節(jié)育器，曼月樂無論是避孕還是治療月經(jīng)過多，其原理均是緩慢宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮，將增殖期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期改變，副作用減少，避免了口服用藥的漏服及不能堅持治療的弊端[2]。曼月樂避孕一年的失敗率約為0.2%，5年的累計失敗率約為0.7%，其避孕效果與女性絕育效果類似。現(xiàn)將近年曼月樂對于疾病研究進展綜述如下，以期更好的應(yīng)用于臨床。

1.月經(jīng)過多及貧血

女性正常月經(jīng)量20～60mL，超過80mL屬于月經(jīng)過多，會造成貧血，嚴重者需要輸血治療甚至危及生命，常見的造成月經(jīng)量增多的疾病有子宮內(nèi)膜息肉，子宮內(nèi)膜增生，子宮內(nèi)膜非典型增生及子宮內(nèi)膜癌，肌腺癥，子宮肌瘤，凝血功能障礙等，為了治療貧血有時候不得不采用手術(shù)治療，像宮腔鏡手術(shù)切除局部病損（粘膜下肌瘤、粘膜下息肉等）、宮腔鏡子宮內(nèi)膜剝除術(shù)，諾舒子宮內(nèi)膜剝除術(shù)[3,4]，子宮切除等，曼月樂的使用，不僅能夠有效地抑制子宮出血，而且是無創(chuàng)的、可逆的、不影響生育能力的治療，曼月樂在治療上述疾病都取得了較好的臨床效果，現(xiàn)分述如下：（1）子宮內(nèi)膜息肉：子宮內(nèi)膜息肉臨床表現(xiàn)為子宮異常出血，經(jīng)量增多及不孕等，宮腔鏡下切除子宮內(nèi)膜息肉具有良好的安全性及有效性，但是有一定的復(fù)發(fā)率，宮腔鏡下切除內(nèi)膜息肉后放置曼月樂對于防止復(fù)發(fā)具有良好療效[5,6]。（2）子宮內(nèi)膜增生：曼月樂能夠逆轉(zhuǎn)內(nèi)膜不典型增生，嚴密隨訪下適用于想保留生育能力的內(nèi)膜不典型增生的患者，是一種有效、安全的治療方式[7,8]。（3）子宮肌腺癥：子宮肌腺癥患者的臨床表現(xiàn)為逐漸加重的痛經(jīng)、月經(jīng)量過多造成嚴重貧血、不孕等，曼月樂為臨床治療子宮肌腺癥提供一種新的治療理念，曼月樂的治療可以明顯地減輕痛經(jīng)，減少月經(jīng)量，治療貧血[9,10]。（4）凝血功能障礙造成的月經(jīng)過多：曼月樂在治療月經(jīng)過多方面具有高效、可逆、不影響生育能力、副反應(yīng)小等特點，故也能夠應(yīng)用于凝血功能異常造成的月經(jīng)過多。

2.圍絕經(jīng)期激素替代治療

圍絕經(jīng)期激素補充治療中，對于未行子宮切除的女性，激素補充需要雌、孕激素續(xù)貫給藥或者是連續(xù)周期性給藥，而主要起到抑制更年期癥狀、骨質(zhì)疏松及保護心腦方面作用的為雌激素，孕激素的口服只起到拮抗雌激素保護內(nèi)膜的作用，有報道指出[11]孕激素的使用可增加低體質(zhì)指數(shù)（≤24.4kg/m2）婦女乳腺癌的風險，而曼月樂局部作用，全身血藥濃度低，可消除這一顧慮，故曼月樂也適用于圍絕經(jīng)期激素替代治療。但對于圍絕經(jīng)期激素替代的女性單純使用曼月樂代替全身孕激素的應(yīng)用還缺乏大樣本的研究。

3.子宮內(nèi)膜的保護

曼月樂可在宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮，使內(nèi)膜萎縮、變薄，抑制其增生，故對于乳腺癌術(shù)后他莫西芬口服的患者能夠起到保護內(nèi)膜的作用。Gardner[12]等的研究也證實這一觀點，將122位乳腺癌術(shù)后使用他莫西芬患者隨機分為曼月樂治療組及觀察組，隨訪時間2+年，曼月樂組均未見子宮內(nèi)膜息肉，而觀察組8例出現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉，未見子宮內(nèi)膜增生及惡性變。

4.副反應(yīng)及對策

曼月樂最常見的不良反應(yīng)為點滴出血、月經(jīng)過少、閉經(jīng)及卵巢良性囊腫，而這些不良反應(yīng)較輕，無需過多干預(yù)，只需在放置術(shù)前向患者解釋清楚，消除顧慮，點滴出血的情況會隨著使用時間的延長而逐漸好轉(zhuǎn)，但是閉經(jīng)的出現(xiàn)及月經(jīng)量的顯著減少會隨著使用時間的延長而加重，但是這一點往往也是治療作用的體現(xiàn)，特別是月經(jīng)過多的患者，從這一點看并不屬于嚴重的副反應(yīng)[13]。對于曼月樂下移的問題除了對于患者的選擇及預(yù)處理，望新型避孕器的出現(xiàn)能夠更適用于肌腺癥及肌瘤患者，減少脫落的幾率[14,15]。

綜上所述，曼月樂的適應(yīng)癥包括避孕、子宮內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜增生、肌腺癥、子宮肌瘤或凝血功能障礙造成的貧血、絕經(jīng)期女性激素替代治療等，臨床上都取得較好的療效。對于曼月樂的副反應(yīng)，應(yīng)在使用前向患者充分告知，知情選擇，望新型避孕器誕生更加適用于臨床應(yīng)用。