CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

于曼麗 徐茂錦 趙仙先

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433；2.上海市心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，上海 200433）

參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師大多掌握一定理論知識(shí)，但往往不能把理論知識(shí)應(yīng)用于臨床，缺乏臨床思維，不能區(qū)分癥狀或體征的細(xì)微差別，容易造成誤診；不能根據(jù)病人具體情況采取個(gè)體化治療。PBL教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方法，把住院醫(yī)師置于真實(shí)的臨床情景，讓其獲取分析、解決該問題所需的知識(shí)，教師采用提問方式，引導(dǎo)住院醫(yī)師思考、探索，最終解決問題[1]。CBL教學(xué)法是以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，其核心是住院醫(yī)師在教師指導(dǎo)下，對(duì)臨床典型案例深入思考、分析和討論，教師結(jié)合案例點(diǎn)評(píng)，介紹相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)及新進(jìn)展[2]。本課題基于心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)特點(diǎn)，采用CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法，以期使兩種教學(xué)方式相互補(bǔ)充，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，提升教學(xué)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

將2016年7月至2018年6月在第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科接受規(guī)范化培訓(xùn)的126名住院醫(yī)師隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。兩組在年齡、入院考核成績(jī)等方面比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用CBL+PBL教學(xué)法，具體操作步驟：（1）帶教教師了解住院醫(yī)師在臨床工作中遇到的困難，選擇其中典型和常見的問題作為教學(xué)重點(diǎn)。（2）帶教教師圍繞教學(xué)重點(diǎn)，根據(jù)心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求選擇臨床典型案例（CBL教學(xué)），提出討論主題（PBL教學(xué)），如冠心病的診斷思路。（3）住院醫(yī)師詢問病史，進(jìn)行體格檢查，查閱相關(guān)資料，結(jié)合帶教教師提供的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像資料等討論、分析。（4）組內(nèi)成員綜合本組討論結(jié)果，提出診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查或治療建議，回答其他組員提問。帶教教師引導(dǎo)討論方向，不參加討論，也不對(duì)討論過程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤進(jìn)行糾正。（5）帶教教師分析臨床診療思路、診斷和鑒別診斷以及治療中存在的問題，對(duì)正確、合理的部分進(jìn)行表揚(yáng)和鼓勵(lì)，糾正錯(cuò)誤、補(bǔ)充不足。

1.2.2 對(duì)照組 采用LBL教學(xué)法，教學(xué)步驟為：按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法》要求對(duì)心內(nèi)科住院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，理論培訓(xùn)內(nèi)容全部由教師講授完成，操作部分由住院醫(yī)師根據(jù)帶教教師的講解自行練習(xí)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估

培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)兩組進(jìn)行基礎(chǔ)理論考試和技能操作考核，各50分，總分100分。對(duì)兩組進(jìn)行教學(xué)滿意度調(diào)查，采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，從激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力培養(yǎng)、提高語言表達(dá)能力和溝通能力、對(duì)該課程學(xué)習(xí)幫助很大、加深了對(duì)知識(shí)的理解、提高臨床操作技能、認(rèn)同這種教學(xué)模式、有利于將來臨床工作8個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查。每項(xiàng)分為優(yōu)（4分）、良（3分）、中（2分）、差（1分）4個(gè)等級(jí)，滿分32分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組出科考核成績(jī)比較（見表1）

表1 兩組出科考核成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組出科考核成績(jī)比較（±s，分）

組別 基礎(chǔ)理論考試4 1.5±1.2 4 5.3±1.6 n對(duì)照組觀察組6 3 6 3技能操作考核4 2.1±1.1 4 6.7±1.3

結(jié)果顯示，觀察組基礎(chǔ)理論考試和技能操作考核成績(jī)均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 觀察組對(duì)CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法的評(píng)價(jià)（見表2）

共發(fā)放調(diào)查問卷126份，收回有效問卷126份。調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組各項(xiàng)得分均高于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05），見表2。

表2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較（±s，分）

表2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較（±s，分）

項(xiàng)目 對(duì)照組2.8±0.9 2.7±0.6 2.4±0.9 2.6±0.8 2.7±0.7 2.8±0.6 3.1±0.3 3.2±0.4激發(fā)學(xué)習(xí)興趣促進(jìn)創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力培養(yǎng)提高語言表達(dá)能力和溝通能力對(duì)該課程學(xué)習(xí)幫助很大加深了對(duì)知識(shí)的理解提高臨床操作技能認(rèn)同這種教學(xué)模式有利于將來臨床工作觀察組3.5±0.6 3.6±0.4 3.7±0.3 3.5±0.7 3.6±0.6 3.8±0.4 3.6±0.5 3.8±0.4

3 討論

3.1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀和面臨的挑戰(zhàn)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)院培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的重要手段。我國(guó)從2015年起全面實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，目前已形成較為完善的培訓(xùn)模式。提高受訓(xùn)年輕醫(yī)師的臨床綜合能力，尤其是臨床實(shí)踐能力（包括疾病診療思維和實(shí)踐操作能力），是目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的當(dāng)務(wù)之急[3]。心血管疾病發(fā)病率逐年增高，已成為現(xiàn)代生命科學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問題。心內(nèi)科是內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)學(xué)科，心血管疾病是臨床教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。如何在現(xiàn)行體制下高效培養(yǎng)優(yōu)秀住院醫(yī)師，保證醫(yī)療工作質(zhì)量和安全，是亟待解決的問題。

3.2 CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法提高了住院醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性和評(píng)判性思維能力

傳統(tǒng)教學(xué)以教師填鴨式灌輸為主，住院醫(yī)師處于被動(dòng)狀態(tài)，教學(xué)內(nèi)容相對(duì)枯燥，難以激發(fā)住院醫(yī)師求知欲和學(xué)習(xí)熱情。PBL教學(xué)法的特點(diǎn)是以疾病為基礎(chǔ)，緊密結(jié)合臨床實(shí)踐，倡導(dǎo)以學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)、小組討論為主[1]。CBL教學(xué)法的特點(diǎn)是以臨床典型病例為先導(dǎo)，教師引導(dǎo)學(xué)生探索、發(fā)現(xiàn)和解決問題[2]。雖然兩者的教學(xué)目的和方法有所不同，CBL教學(xué)法更偏向于培養(yǎng)學(xué)生自主分析和判斷能力，PBL教學(xué)法則側(cè)重培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和分析問題能力；CBL教學(xué)法需要教師對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)講解，而PBL教學(xué)法則需要學(xué)生自己收集疾病相關(guān)資料；CBL教學(xué)法不受條件限制，可以在課堂上完成，PBL教學(xué)法則需要學(xué)生課外收集資料。但是，這兩種教學(xué)方法都強(qiáng)調(diào)發(fā)揮學(xué)生主動(dòng)性，要求將所學(xué)知識(shí)與臨床病例結(jié)合起來，基于問題尋找答案，做到理論與實(shí)踐相結(jié)合，自主分析問題并找到解決問題的方法，有利于培養(yǎng)住院醫(yī)師獨(dú)立學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)合作及批判性思維能力[4-5]。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，有機(jī)結(jié)合PBL和CBL兩種教學(xué)方法，則可以發(fā)揮兩者優(yōu)勢(shì)。我們以PBL教學(xué)為主線，將CBL教學(xué)貫穿其中，取得了良好教學(xué)效果。

3.3 CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法提高了住院醫(yī)師考試成績(jī)，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力培養(yǎng)

研究結(jié)果顯示，觀察組基礎(chǔ)理論考試及技能操作考核成績(jī)均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），教學(xué)滿意度也高于對(duì)照組（P＜0.05），說明此種教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中行之有效。但是，CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法對(duì)教師也提出了更高要求，教師需要花費(fèi)更多時(shí)間和精力備課，收集整理各種臨床病例；在教學(xué)過程中，既要讓住院醫(yī)師成為教學(xué)主體，又要把控全局，掌握節(jié)奏，適時(shí)引導(dǎo)、鼓勵(lì)他們提出自己的見解，及時(shí)糾正錯(cuò)誤；教學(xué)結(jié)束后進(jìn)行總結(jié)，提高住院醫(yī)師臨床能力，增加團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)會(huì)。在此過程中，教師的專業(yè)水平和教學(xué)能力也得到明顯提高，從而達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的。

3.4 CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法有助于提高帶教教師綜合素質(zhì)

與傳統(tǒng)講授式教學(xué)法相比，CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中有一定優(yōu)勢(shì)，提供了一個(gè)師生交流的平臺(tái)，模擬臨床診療過程，使住院醫(yī)師將從書本上學(xué)來的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合。帶教教師不再是知識(shí)的灌輸者，而是作為引路人引導(dǎo)住院醫(yī)師，逐步提高其評(píng)判性思維能力、自主學(xué)習(xí)能力、理論聯(lián)系實(shí)際和分析解決問題能力。與此同時(shí)，帶教教師綜合素質(zhì)也得以提高。因此，該教學(xué)法值得在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中推廣應(yīng)用。值得注意的是，帶教教師綜合素質(zhì)對(duì)教學(xué)質(zhì)量影響較大，教學(xué)設(shè)備與教學(xué)資源的可獲取性也影響著教學(xué)質(zhì)量，尚需進(jìn)一步研究探討。