宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及宮旁浸潤診斷研究進(jìn)展

譚娟娟 曾希

（1 南華大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理教研室 湖南衡陽 421000；2 株洲市婦幼保健院病理科 湖南株洲 412000）

宮頸癌（cervical cancer）是婦科常見惡性腫瘤，一般來說，原位癌多發(fā)生在30～35 歲年齡段，而浸潤癌高峰期在45～55 歲年齡段。研究證實，宮頸癌的發(fā)生與多方面因素有關(guān)，如病毒感染、性行為與分娩次數(shù)等。另外，吸煙、營養(yǎng)不良、衛(wèi)生條件差等也可能引起宮頸癌[1]。關(guān)于宮頸癌，現(xiàn)在一般通過手術(shù)、放療以及化療等方式進(jìn)行治療。其中，病理類型、臨床期別等是影響預(yù)后的因素，一般來說，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后欠佳。宮頸腺癌早期容易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，故而預(yù)后差。為了更好地診治宮頸癌，筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，采取綜述的形式，分析探究宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及宮旁浸潤的診斷。

1 臨床分析

研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)展中國家，宮頸癌的發(fā)病率、死亡率位居第二。過去，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009年臨床分期標(biāo)準(zhǔn)是宮頸癌治療的主要依據(jù)，臨床分期一旦確定，不可隨意更改。2018年，F(xiàn)IGO 分期有所更新。中華醫(yī)學(xué)會于2014年婦科惡性腫瘤診治指南中談及：對于早期病例，可實施根治性手術(shù)，配合或者不配合輔助療法；中晚期病例以及腫瘤直徑超過（等于）4cm 的患者，需要放療與同步化療，另外，也可考慮將新輔助化療作為初始治療方案，后續(xù)實施根治性手術(shù)、盆腔與腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。但是，這一結(jié)論還需要臨床的驗證。有研究稱，Ⅰb-Ⅱ期宮頸癌病人中，術(shù)前過高估計的約占23%，診斷過低的約占16%，F(xiàn)IGO 分期的準(zhǔn)確性約為60%。術(shù)前評估錯誤是影響整體療效的一大因素。對于那些希望保留生育功能的女性而言，準(zhǔn)確的臨床分期至關(guān)重要，嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)癥，防止錯誤治療帶來負(fù)面影響。術(shù)前評估時，難點主要在于宮旁浸潤、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與淋巴轉(zhuǎn)移等。其中，宮頸癌主要通過3 種形式實現(xiàn)轉(zhuǎn)移：（1）直接蔓延，最為常見，癌組織局部浸潤，向鄰近器官與組織擴散；（2）淋巴轉(zhuǎn)移，癌灶局部浸潤后，侵入淋巴管，形成瘤栓，隨著淋巴液引流進(jìn)入到局部淋巴結(jié)，在淋巴管內(nèi)擴散；（3）血行轉(zhuǎn)移，較少見，晚期，可轉(zhuǎn)移到肺、骨骼或者是肝等。

2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

宮頸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要包括2 種途徑：第一是階梯式轉(zhuǎn)移途徑，占大多數(shù)，主要位于宮旁、閉孔以及髂總區(qū)；第二是直接跳躍到腹主動脈旁區(qū)，占少部分，此種轉(zhuǎn)移途徑不會經(jīng)過盆腔淋巴系統(tǒng)，此種跳躍式轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為9%，一般發(fā)生在晚期浸潤性宮頸癌病患中。

2018年宮頸癌FIGO 分期在2009年分期標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上有所更改，其中，淋巴結(jié)不可作為臨床分期的一個依據(jù)，但是，淋巴結(jié)受累對宮頸癌預(yù)后的影響較大，屬于一個獨立性危險因素。有文獻(xiàn)報道，將62,212 例宮頸癌患者作為對象，根據(jù)FIGO 2018 標(biāo)準(zhǔn)，IB1 期患者 5年OS 為 91.6%（95%CI 90.4%～92.6%），IB2 期為 83.3%（95%CI 81.8%～84.8%），IB3 期為 76.1%（95% CI 74.3%～77.8%），III 期患者 5年生存率明顯下降，而 IIIA 期為 40.7%（95 %CI 37.1 %～ 44.3%)，IIIB期為 41.4%（95%CI 39.9%-42.9%)，IIIC1 期為 60.8% （95%CI 58.7%～62.8%），IIIC2 期為 37.5%(95%CI 33.3%-41.7%)[2]。盡管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對判斷宮頸癌預(yù)后有很高的預(yù)測價值，但是，腫瘤的擴散程度也會影響生存率。例如，盆腔淋巴結(jié)陽性者(IIIC1 期)的生存優(yōu)于IIIA期和IIIB 期，更接近II 期。

對于淋巴結(jié)呈陽性者，系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃術(shù)，可延長病人的生存期，治療價值較高。但是，有的學(xué)者卻認(rèn)為，Ⅰa 期發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率約為7.3%，Ⅰb 期發(fā)生率約為17%，Ⅱa 期約為19%，Ⅱb期約為39%。由此判斷，對于大部分的淋巴結(jié)陰性者，同樣實施了系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃術(shù)，其治療價值遠(yuǎn)低于其帶來的創(chuàng)傷。針對部分晚期病例，建議實施腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，依據(jù)淋巴受累的范圍，準(zhǔn)確定位術(shù)后的放療范圍?？梢?，術(shù)前準(zhǔn)確評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，是后期選擇術(shù)式與后續(xù)治療的關(guān)鍵所在，也是評價預(yù)后的一個因素。然而，淋巴結(jié)大多數(shù)位于盆、腹腔中，臨床檢查很難判斷。一般來說，需要采取不同的影像學(xué)手段，分析淋巴結(jié)受累的范圍以及大小和個數(shù)等，綜合各方面，制定最佳治療方案。

3 宮旁浸潤

關(guān)于宮旁浸潤，主要涉及有3 個方面：第一是宮旁軟組織受累；第二是宮旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；第三是宮旁脈管內(nèi)見癌栓。其中，宮旁浸潤是有無手術(shù)適應(yīng)癥的一個決定性因素，也是臨床分期的一個重難點。有報道稱，≤Ⅱa 期病例，F(xiàn)IGO 分期的準(zhǔn)確性達(dá)到54.7%；Ⅱb 期以上的準(zhǔn)確性僅僅約為21%。林少丹等學(xué)者報道，Ⅱb 期手術(shù)前后診斷的符合率約為59%，85%左右Ⅱb 期患者術(shù)前被高估計。針對臨床分期中的Ⅰa2 期，約1%可見宮旁浸潤；關(guān)于Ⅰb1 期，約8%可見宮旁浸潤。探究其原因，主要體現(xiàn)在2 個方面：第一方面，醫(yī)生的自身經(jīng)驗不足，對該病缺乏了解；第二方面，婦科檢查難以區(qū)分宮旁增厚是宮旁受累，或者是盆腔炎性改變，容易將炎癥判斷為腫瘤浸潤，也可能把腫瘤浸潤考慮為炎癥，影響臨床分期的準(zhǔn)確性，導(dǎo)致病人喪失最佳治療時機，或者是治療不足，影響最后整體療效。因此，宮頸癌在治療前，應(yīng)該進(jìn)行全面綜合的判斷分析，觀察了解有無發(fā)生宮旁浸潤現(xiàn)象，提高診斷的準(zhǔn)確性，為疾病治療提供可靠依據(jù)[3]。由于盆腔檢查在這一方面存在不足，限制了其應(yīng)用。同時，CT、MRI（磁共振）以及PET-CT（正電子發(fā)射計算機斷層顯像）等影像學(xué)技術(shù)不斷研發(fā)，在疾病診斷中得到廣泛應(yīng)用，成為評估宮旁浸潤的重要手段。

4 影像學(xué)手段診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與宮旁浸潤

4.1 彩色多普勒超聲 目前，用于診斷宮頸癌的方法較多，其中包括彩色多普勒超聲。彩色多普勒超聲，安全無創(chuàng)，可實現(xiàn)動態(tài)檢查，而且具有可重復(fù)性，價格低廉，深受青睞。超聲檢查時，借助陰道探頭，獲取豐富血流圖像，判斷局部病變，直觀得到病變部位的基本情況?，F(xiàn)如今，關(guān)于超聲診斷宮頸癌淋巴結(jié)受累的報道并不太多，由于早期病變組織的組織形態(tài)改變并不明顯，因此，超聲難以實現(xiàn)全面診斷。中晚期病變，血供明顯增加，根據(jù)淋巴結(jié)內(nèi)部的血流改變，可以間接顯示出淋巴結(jié)的受累情況，一般來說，圖像上面可以看到長寬比值降低、豐富且呈樹枝狀的血流改變。Alcazar 等[4]學(xué)者研究提出，超聲圖上，可以探及豐富的血流信號病人，盆腔陽性淋巴結(jié)的檢出率約為33%，圖像的陰性者約為5.7%，然而，超聲診斷惡性淋巴結(jié)的敏感度較低，約為23%，特異度達(dá)到98%，陽性預(yù)測值約為71%，而陰性預(yù)測值達(dá)到84%，另外，超聲下，組織對比度的分辨率較低，檢測結(jié)果對操作者的技術(shù)水平具有較高的要求，容易受到盆腔臟器的影響，在診斷淋巴結(jié)方面，可靠性并不高。Palsdottir 等[5]學(xué)者以104 例Ⅰa2-Ⅱb 期患者為對象，術(shù)前進(jìn)行二維與三維超聲進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示，在測量血管指數(shù)用于診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，三維超聲的優(yōu)勢比二維超聲更明顯，三維超聲的敏感度為60%，特異度為67%，二維超聲分別為54%、70%，由此分析，臨床實踐中，三維超聲的應(yīng)用前景廣闊。

針對宮旁浸潤方面，超聲根據(jù)宮頸管內(nèi)膜的連續(xù)性以及厚度和回聲等指標(biāo)，輔助判斷。同時，超聲探頭靈活性強，可以在相鄰組織間進(jìn)行滑動，明確腫瘤與盆壁之間的關(guān)系。既往有報道稱，宮旁轉(zhuǎn)移診斷中，直腸超聲診斷的敏感度約為78%，顯著高于臨床檢查的50%。但是，直腸超聲檢查的普及難度較大。Epstein 等[6]學(xué)者通過一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，對于直徑超過4cm 的包塊以及深肌層浸潤、宮旁侵犯的情況，超聲的診斷價值較高，特別是對于宮旁浸潤，敏感度約為77%，特異度約為98%，比MR 的69%、92%更高。得出這一結(jié)論的原因可能與國外超聲選用高頻可視化探頭有關(guān)，因此，還需進(jìn)一步對該結(jié)論進(jìn)行驗證。

4.2 CT CT 的優(yōu)勢主要在于通過高空間/密度分辨率，評價中晚期病變的大小、密度，并且分析有無存在宮旁侵犯與盆腔器官轉(zhuǎn)移。但是，CT 也存在不足，主要是輻射較大，而且不宜多次重復(fù)檢查。針對陽性淋巴結(jié)，CT 診斷時，主要根據(jù)淋巴結(jié)大小與內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化輔助分析，一般來說，圖像上以腫大淋巴結(jié)中心未見明顯強化為顯著表現(xiàn)，或者是輕度強化，邊緣呈現(xiàn)出明顯強化表現(xiàn)。針對低于10mm 的陽性淋巴結(jié)與≥10mm 的增生水腫性淋巴結(jié)，CT 診斷時存在盲區(qū)，微轉(zhuǎn)移情況難以發(fā)現(xiàn)。馬瑩等[7]學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，CT 在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的敏感度約為62.0%，而特異度約為93.5%，進(jìn)一步增強掃描檢查，敏感度有所提升。現(xiàn)如今，CT 技術(shù)不斷發(fā)展，多排螺旋CT（MDCT）既不會增加成本、檢查時間，而且可以加快CT 采集圖像的速度，在5-7mm 淋巴結(jié)診斷方面，優(yōu)勢明顯。Yamanoi 等[8]學(xué)者在MDCT 檢查中，首次將5mm 作為淋巴結(jié)的陽性截點，淋巴結(jié)診斷的敏感度約為70%，而特異度約為79%。如果醫(yī)院有條件進(jìn)行MDCT，建議診斷陽性淋巴結(jié)時以5mm 作為新標(biāo)準(zhǔn)，提高淋巴結(jié)受累診斷效率。

4.3 MRI MRI 診斷軟組織時，對比分辨率高，可準(zhǔn)確觀察分析腫瘤的體積，判斷宮旁侵潤與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，是診斷宮頸癌的重要手段。T2 加權(quán)成像，判斷宮旁浸潤與分期時，常常以低信號的宮頸間質(zhì)部分或者完全中斷為征象；T1 加權(quán)像，診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與鄰近氣管早期侵犯時，應(yīng)用價值較高。但是，MRI 的費用較高，國內(nèi)很多醫(yī)院尚未普及。

常規(guī)MRI 診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要根據(jù)淋巴結(jié)的大小，難以區(qū)分轉(zhuǎn)移性與炎性增生性淋巴結(jié)，對于微轉(zhuǎn)移，分辨率低。通過增強檢查結(jié)合圖像，顯示出淋巴結(jié)的形狀，呈不均勻信號，而且可見邊緣毛刺等，在惡性淋巴結(jié)診斷中，應(yīng)用價值高。Testa 等[9]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，MRI在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，敏感度約為40%～60%，特異度約為95%，對于閉孔與髂內(nèi)區(qū)淋巴結(jié)，檢出率較高。喬志偉等[10]學(xué)者報道，MRI 在早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的敏感度為65%，特異度為94%，陽性預(yù)測值為85%，陰性預(yù)測值為83%，準(zhǔn)確性約為83%。

5 腫瘤標(biāo)志物診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與宮旁浸潤

5.1 鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCCA）SCCA，經(jīng)由子宮頸鱗狀上皮細(xì)胞中分離所得，主要成分包括2 個相似的蛋白質(zhì)，約45ku，即SCCA-1 與SCCA-2，多位于鱗狀上皮細(xì)胞的胞漿中。宮頸鱗癌在新輔助化療療效與術(shù)后隨訪觀察中，血清SCCA 可作為一個指標(biāo)。盡管SCCA 操作簡單，方便，且可重復(fù)多次，但是，其診斷病變的準(zhǔn)確性與敏感度十分有限。Gadducci 等學(xué)者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，SCCA 界值定在 2ug/L、4ug/L 時，淋巴結(jié)受累預(yù)測的敏感度為58.2%與51.4%，陽性預(yù)測值為45.2%、70%。當(dāng)SCCA 大于4ug/L 時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險系數(shù)增加達(dá)到8.4 倍。

5.2 癌抗原125（CA125）CA125 是一種高分子質(zhì)量的糖蛋白，如果表現(xiàn)為盆腔惡性腫瘤以及某些良性婦科疾病，CA125 的水平會明顯升高。相比宮頸鱗癌，腺癌與腺鱗癌中，CA125 升高更加明顯，這對疾病診斷與預(yù)后評價有積極作用。有研究報道，以163 例Ⅰb-Ⅱa 宮頸腺癌患者作為對象，根據(jù)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為2 組，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的CA125 平均值34Ku/L，而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組CA125 僅僅為17.6Ku/L。國外也有研究表明，CA125 在受累淋巴結(jié)診斷中的最佳界限值應(yīng)該是30KU/L，敏感度約為67%，特異度約為84%，而陽性預(yù)測值為46%，陰性預(yù)測值為92%。可見，CA125 在評估宮頸腺癌中具有一定價值。當(dāng)然，CA125 與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤間的關(guān)系，還需臨床通過大量的樣本研究，加以證實。

6 小結(jié)

綜上所述，宮頸癌診斷中，影像學(xué)手段與腫瘤標(biāo)志物都有一定的價值，臨床上，我們可以充分掌握兩者的優(yōu)點與不足，根據(jù)實際情況選擇診斷方式，必要時，聯(lián)合兩者進(jìn)行綜合診斷，為制定治療方案提供可靠的依據(jù)，指導(dǎo)臨床個性化治療，確保臨床療效，改善預(yù)后。