冠心病合并高血壓的治療進(jìn)展

徐歐繁

（揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院 心內(nèi)科 225003）

現(xiàn)階段，我國冠心病合并高血壓的患病率逐漸增加，這與人們的不良生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)有著十分密切的關(guān)系。冠心病合并高血壓是十分嚴(yán)重的心血管疾病之一，它會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，危及患者的生命安全。目前制定一套合理的治療方案，提供患者的生活品質(zhì)是急需解決的問題。

1 冠心病與高血壓的流行病學(xué)

目前我國冠心病的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢，資料表明城市的冠心病增加率高于農(nóng)村，男性冠心病增加率高于女性[1]。冠心病的發(fā)病影響因素較多，其中包括飲酒、肥胖、糖尿病、吸煙、高血壓、性別、年齡、種族等等，這些危險因素中高血壓是獨(dú)立的、主要危險因素之一。

我國成年人高血壓的患病率較高，并且患病數(shù)在不斷增加，高血壓的血壓水平與患者的年齡有著十分密切的聯(lián)系。對于年齡小于50歲的人，血壓隨著年齡的增長變化不大，而大于50 歲的人血壓隨著年齡的增長變化十分明顯，但是其舒張壓有著明顯的降低趨勢。除此之外，心血管事件的主要危險因素之一是脈壓增加，對于年齡小于50 歲的人來說舒張壓水平是缺血性心臟并發(fā)生的重要危險因素之一，而對于年齡大于60 歲的人，收縮壓作用十分明顯。無論是哪個年齡段人群的舒張壓或者收縮壓都與缺血性心臟病有著十分明顯的相關(guān)性。相關(guān)的研究表明血壓在一定范圍內(nèi)與缺血性心臟病有著十分密切的關(guān)系，如果收壓縮增加，那么冠狀動脈事件的發(fā)生概率也會明顯增加。

2 控制血壓對治療冠心病和預(yù)防冠心病的積極影響

抗高壓藥物的使用大大降低了高血壓患者心血管事件的發(fā)生的概率。實(shí)踐證明，收縮壓降低或者舒張壓降低，中年人腦卒中死亡率也會隨之降低，心血管疾病或者冠心病死亡率也會降低[2]。同時，年齡高于85 歲的老年人，其病死率與高血壓的相關(guān)性較弱，對于年齡高于80 歲的老年人對患者進(jìn)行降壓治療可以減少腦卒中引發(fā)的死亡率，但是對非腦卒中死亡影響較小。目前對高血壓前期患者進(jìn)行降壓治療是否有益于降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率研究較少。

3 冠心病合并高血壓的治療進(jìn)展

3.1 冠心病合并高血壓患者的降壓目標(biāo) 抗高血壓治療的最終目標(biāo)是降低心血管死亡和發(fā)病的幾率。一般情況下，對于普通高壓患者，應(yīng)該將其血壓控制在140/90mm Hg 之內(nèi)，腎病患者和糖尿病患者要將血壓控制在130/80mm Hg 之內(nèi)，目前對于冠心病合并高血壓的患者的降壓目標(biāo)還存在著較多爭議，實(shí)踐證明舒張壓和降低收縮壓有利于大幅度降低心血管疾病的發(fā)生概率，通過改善心肌氧供平衡和減輕心臟負(fù)荷來進(jìn)一步改善心功能，將少不良事件發(fā)生的次數(shù)[3]。從病理生理學(xué)的角度看，當(dāng)收縮壓達(dá)到一定的范圍時，有利于降低心肌的工作量。如果舒張壓較低將會阻止冠狀動脈血管灌注，目前降低舒張壓是否會增加心血管事件發(fā)生概率并沒有一致的研究結(jié)果。在HOT 研究中，血壓水平較低對心血管事件的發(fā)生率沒有明顯的影響，只有舒張壓在70mmHg 的患者死亡率會有所增加。目前只有很少的臨床試驗(yàn)在專門研究和探討冠心病患者的血壓應(yīng)該控制在什么范圍內(nèi)比較合適，因此，在判斷和制定冠心病患者目標(biāo)時，要以大量的流行病學(xué)分析和研究為依據(jù)，大部分學(xué)者推薦冠心病患者的血壓控制在130/80mm Hg 之內(nèi)。由于冠心病風(fēng)險和舒張壓過低之間的相關(guān)性不確定，在60 歲以上的冠心病合并高血壓患者要慢慢的降血壓，當(dāng)舒張壓小于60mmHg，臨床醫(yī)師要給予高度重視。

3.2 冠心病合并高血壓的藥物治療 目前，降壓藥物與其它藥物相比，降壓藥物具有獨(dú)立于降壓效應(yīng)以外的抗動脈粥樣硬化作用，這個觀點(diǎn)還沒有得到證實(shí)[4]。相關(guān)分析表明，在預(yù)防高血壓并發(fā)癥過程中，血壓降低的程度比選擇藥物的種類更加重要，在腦卒中、腎臟疾病和去缺血性心臟病的二級預(yù)防中，不同的降壓藥最終的治療效果具有一定的差異性。血管緊張素轉(zhuǎn)換成酶抑制劑，可以有效降低缺血性心臟病的發(fā)病率。對于心力衰竭和腎臟衰竭的治療，ACEI 具有十分明顯的治療效果，將其與利尿劑合用可以降低腦卒中發(fā)生的概率。目前，ACEI 類藥物已經(jīng)被推薦為冠心病合并糖尿病的長期藥物，在治療冠心病合并高血壓患者時這種藥物具有十分積極的效果。HOPE 研究和EUROPA 研究證明，ACEI 類藥物可以降低冠心病高危人群的終點(diǎn)事件。其中包括腦卒中、心肌梗死、心血管死亡[5]。PEACE 研究中研究對象為穩(wěn)定性冠心病和心功能正常的患者，結(jié)果證明群多普利并沒有較大的積極影響，因此ACEI 類藥物不必作為低危心功能冠心病患者的常規(guī)治療藥物。ARB 有利于降低冠心病合并高血壓患者心血管事件發(fā)生的概率，且對于不能夠接受ACEI 類藥物治療的患者，可以選擇使用ARB 作為長期用藥。研究表明螺內(nèi)酯對心肌梗死后合并左心室收縮功能不全的患者而言，不僅可以降低血壓，而且有利于降低心腦血管事件發(fā)生的概率，不過該藥物對非心力衰竭患者的作用仍需要進(jìn)一步證實(shí)。

結(jié)語：根據(jù)統(tǒng)計我國冠心病合并高血壓的患者數(shù)量較高，心肌梗系發(fā)病率和死亡率在逐漸上升。這警惕人們要嚴(yán)格控制血壓，盡可能將其控制在合理的范圍內(nèi)，同時要重視冠心病的治療。在治療冠心病合并高血壓時要使用適當(dāng)?shù)乃幬?，保證使用藥物的科學(xué)性與合理性，有效的控制患者的血壓、血脂，從而改善患者的健康情況和生活水平，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。