脾多肽注射液聯(lián)合SOX方案新輔助化療對局部進展期AEG患者臨床療效和免疫功能的影響

楊文慧，楊牡丹，高峻，劉曉玲，徐舟，康毅

(1 山西省腫瘤醫(yī)院，太原030013；2 出生缺陷與細胞再生山西重點實驗室)

胃食管結(jié)合部腺癌(AEG)是一種惡性程度高、預(yù)后差的惡性腫瘤，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈快速增長趨勢，已逐漸受到關(guān)注[1～3]。超過80% AEG患者屬于局部進展期，治療手段仍以根治性手術(shù)切除為主，但單純根治性切除術(shù)后5年內(nèi)超過50%患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[4]。近年研究發(fā)現(xiàn)，局部進展期AEG患者給予SOX方案新輔助化療不僅能降低腫瘤分期、提高切除率，還能改善患者遠期預(yù)后[5～8]。但化療藥物可導(dǎo)致免疫抑制、胃腸道反應(yīng)及骨髓抑制等毒副反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，降低治療依從性。脾多肽注射液是一種新型免疫調(diào)節(jié)藥物，能夠通過促進T細胞成熟、激活未致敏淋巴細胞，發(fā)揮對機體的免疫調(diào)節(jié)作用。臨床研究證實，脾多肽注射液能夠通過改善機體免疫功能，減少化療毒副反應(yīng)，從而達到提高化療效果的目的[9,10]。但目前脾多肽注射液輔助治療局部進展期AEG的報道較少。本研究觀察了脾多肽注射液聯(lián)合SOX方案新輔助化療對局部進展期AEG患者臨床療效和免疫功能的影響?，F(xiàn)分析結(jié)果并報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2015年12月山西省腫瘤醫(yī)院收治的局部進展期AEG患者119例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)證實為腺癌，影像學(xué)檢查證實為局部進展期且無遠處轉(zhuǎn)移(cT2～4NxM0)；②均行近端胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)(D2切除術(shù))；③術(shù)前接受SOX方案新輔助化療2～4個周期；④入組前6個月內(nèi)及化療期間未接受可能影響免疫功能的其他藥物治療；⑤ECOG評分0～2分；⑥預(yù)計生存期>3個月；⑦臨床病理資料完整；⑧心、肝、肺、腎功能均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙或其他部位腫瘤者；②既往服用激素類藥物者；③未完成至少2個療程的SOX方案新輔助化療者；④臨床病理資料不完整者；⑤有遠處轉(zhuǎn)移者；⑥一般情況較差或嚴(yán)重營養(yǎng)不良者。根據(jù)術(shù)前新輔助化療期間是否應(yīng)用脾多肽注射液輔助治療分為單純化療組68例、輔助化療組51例。單純化療組男55例、女13例，年齡(66.2±10.9)歲；病理分級：G1級4例，G2級24例，G3級40例；臨床分期：T2期25例，T3、4期43例；Siewert分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型20例，Ⅲ型45例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移49例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例；吸煙43例，不吸煙25例。輔助化療組男40例、女11例，年齡(68.5±9.6)歲；病理分級：G1級5例，G2級16例，G3級30例；臨床分期：T2期22例，T3、4期29例；Siewert分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型20例，Ⅲ型27例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21例；吸煙36例，不吸煙15例。兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)山西省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意。

1.2 治療方法 單純化療組入院后接受SOX方案新輔助化療。SOX方案：替吉奧膠囊40 mg/m2，每天早晚各口服1次，第1～14天；奧沙利鉑130 mg/m2靜脈滴注2 h，第1天。輔助化療組入院后在單純化療組基礎(chǔ)上，給予脾多肽注射液10 mL/d靜脈滴注，每天1次，第1～5天。21天為1個化療周期。兩組按病情化療2～4個周期?；熃Y(jié)束1個月，復(fù)查CT，評估化療效果。根據(jù)化療效果，實施近端胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)(D2切除術(shù))。麻醉及手術(shù)操作均由同一經(jīng)驗豐富團隊完成。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察

1.3.1 近期療效 參照實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST1.1版)，于化療結(jié)束1個月，根據(jù)CT或MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果，評估化療效果。完全緩解(CR)：所有靶病灶消失，全部病理淋巴結(jié)(包括靶結(jié)節(jié)和非靶結(jié)節(jié))短直徑必須減少至<10 mm；部分緩解(PR)：靶病灶直徑之和比基線水平減少至少30%；疾病進展(PD)：靶病灶直徑之和相對增加至少20%，除此之外，必須滿足直徑之和的絕對值增加至少5 mm或出現(xiàn)1個或多個新病灶；疾病穩(wěn)定(SD)：靶病灶縮小程度未達到PR水平，增加程度亦未達到PD水平，介于兩者之間。以CR+PR計算客觀有效率(ORR)。

1.3.2 免疫功能 兩組分別于化療前1天(化療前)、化療結(jié)束1個月(化療后)采集清晨空腹肘靜脈血2 mL，分裝于100 μL上樣管，然后加入用不同熒光素標(biāo)記的單抗組合(間接免疫熒光法)，振蕩混勻，常溫孵育20 min，再加入紅細胞裂解液850 μL裂解10 min，1 500 r/min離心7 min，PBS沖洗，取PBS懸浮細胞200 μL，上機檢測。采用流式細胞技術(shù)檢測CD3+、CD4+、CD8+T細胞比例，計算CD4+/CD8+，并檢測CD4+CD3+CD8-中能夠分泌細胞因子的Th1 IFN-γ、Th1 IL-2、Th2 IL-6比例。采用FACSDiva軟件分析結(jié)果。

1.3.3 毒副反應(yīng) 化療結(jié)束1個月，參照WHO化療毒副反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)，評價化療期間毒副反應(yīng)，包括胃腸道、血液系統(tǒng)(白細胞減少、中性粒細胞減少)及肝臟毒性。

1.3.4 無進展生存期和總生存期 所有患者術(shù)后1個月開始定期隨訪，采用電話隨訪方式，隨訪截至2018年6月。統(tǒng)計兩組無進展生存期和總生存期。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較 單純化療組CR 2例，PR 24例，SD 23例，PD 19例，ORR為38.2%(26/68)；輔助化療組CR 4例，PR 25例，SD 17例，PD 5例，ORR為56.9%(29/51)。兩組ORR比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.068，P<0.05)。

2.2 兩組化療前后免疫功能相關(guān)指標(biāo)變化 見表1。

表1 兩組新輔助化療前后免疫功能相關(guān)指標(biāo)變化

注：與同組化療前比較，*P<0.05；與單純化療組化療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組毒副反應(yīng)情況 單純化療組化療期間胃腸道、血液系統(tǒng)、肝臟毒副反應(yīng)發(fā)生率分別為45.6%(31/68)、50.0%(34/68)、26.5%(18/68)，輔助化療組分別為25.5%(13/51)、29.4%(15/51)、15.7%(8/51)。兩組胃腸道、血液系統(tǒng)毒副反應(yīng)發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2分別為5.051、5.100，P均<0.05)，兩組肝臟毒副反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.985，P>0.05)。

2.4 兩組無進展生存期和總生存期比較 至隨訪結(jié)束，單純化療組與輔助化療組總生存期分別為(32.5±5.9)、(36.1±7.3)個月，無進展生存期分別為(20.3±3.8)、(29.9±5.5)個月。兩組總生存期和無進展生存期比較P均>0.05。

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過80%的初診AEG患者屬于局部進展期，5年生存率僅30%左右[11～13]。目前，根治性手術(shù)切除仍是AEG的首選治療方式，但80%的局部進展期AEG患者根治性手術(shù)切除后2年內(nèi)復(fù)發(fā)[14]。臨床研究證實，新輔助化療能夠使AEG患者獲益[15，16]。SOX方案由奧沙利鉑和替吉奧組成，2009年美國臨床腫瘤學(xué)會報道，SOX方案對復(fù)發(fā)或局部晚期胃癌的化療有效率為59%、疾病控制率為84%。李濤等[17]研究發(fā)現(xiàn)，SOX方案對進展期胃癌的化療有效率為68.8%、疾病控制率為93.8%，而且還能提高胃癌的根治性切除率。但化療藥物可導(dǎo)致免疫抑制、胃腸道反應(yīng)及骨髓抑制等毒副反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，繼而降低治療依從性。

脾多肽注射液是一種含多肽、游離氨基酸及核酸等天然生物活性的新型免疫調(diào)節(jié)劑，能夠促進T淋巴細胞成熟并可使未致敏淋巴細胞激活成為致敏淋巴細胞，從而提高淋巴細胞免疫功能，觸發(fā)和增強機體對感染的抵抗力；還可誘生干擾素，直接阻止病毒蛋白質(zhì)的合成與復(fù)制，并能增強細胞表面抗原表達，促進NK細胞的細胞毒活性，調(diào)節(jié)淋巴細胞和巨噬細胞功能，明顯改善機體細胞免疫功能。此外，脾多肽注射液還可抑制細胞糖酵解，使腫瘤細胞缺乏能量來源，導(dǎo)致腫瘤細胞代謝過程發(fā)生障礙，阻止G0、G1期腫瘤細胞不能向增殖期、分裂期發(fā)展，從而達到抗腫瘤效果。有研究證實，脾多肽注射液能夠提高進展期直腸癌患者術(shù)后免疫功能，下調(diào)外周血Treg細胞比例，從而建立有效的抗腫瘤免疫反應(yīng)[18]。腎癌患者給予脾多肽注射液聯(lián)合介入或射頻消融術(shù)治療，可明顯減少治療期間出現(xiàn)的消化道反應(yīng)、骨髓抑制等，有效提高患者6個月或1年生存率[19]。有研究還發(fā)現(xiàn)，脾多肽注射液能夠提高乳腺癌術(shù)后化療患者免疫力并降低術(shù)后感染的發(fā)生率[20]。脾多肽注射液能夠通過改善機體免疫功能，減少化療毒副反應(yīng)，提高化療效果。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輔助化療組ORR明顯高于單純化療組，說明脾多肽注射液輔助治療能夠提高SOX方案化療效果。單純化療組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、Th1 IL-2、Th1 IFN-γ、Th2 IL-6均明顯降低，CD8+變化不明顯；而輔助化療組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、Th1 IL-2、Th1 IFN-γ均明顯升高，CD8+、Th2 IL-6均明顯降低，說明脾多肽注射液輔助治療能夠明顯改善局部進展期AEG患者免疫功能。輔助化療組胃腸道、血液系統(tǒng)毒副反應(yīng)發(fā)生率明顯低于單純化療組，兩組肝臟毒副反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明脾多肽注射液輔助治療能夠減少化療所帶來的胃腸道毒副反應(yīng)和血液系統(tǒng)毒副反應(yīng)，尤其以血液系統(tǒng)毒副反應(yīng)改善顯著。但本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，脾多肽注射液輔助治療并不能改善局部進展期AEG患者無進展生存期和總生存期，說明脾多肽注射液輔助治療并不能使患者生存獲益。

綜上所述，脾多肽注射液聯(lián)合SOX方案新輔助化療能夠提高局部進展期AEG患者化療效果，改善機體免疫功能，減少毒副反應(yīng)，但并不能使患者生存獲益。