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    納米碳負(fù)顯影在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)作用

    2019-01-10 11:23:44肖雄升張遠(yuǎn)起張智李建文
    山東醫(yī)藥 2018年44期
    關(guān)鍵詞:過性永久性乳頭狀

    肖雄升,張遠(yuǎn)起,張智,李建文

    (廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,廣東湛江524001)

    甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤,其首選治療方式是手術(shù)切除[1]。甲狀旁腺緊附于甲狀腺兩葉背面內(nèi)側(cè),呈黃褐色或紅褐色,如豌豆瓣或扁豆瓣形狀,與周圍淋巴組織和脂肪組織難以區(qū)分,且解剖位置變異較大[2,3]。因此,在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)過程中易造成甲狀旁腺誤切,繼而引起術(shù)后甲狀旁腺功能低下[4]。有研究報(bào)道,在甲狀腺全切術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率為6.9%~46%,而永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率為1.8%~35.3%[5]。納米碳作為一種淋巴結(jié)示蹤劑,可指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢等,早已在胃癌、乳腺癌等手術(shù)中廣泛應(yīng)用。近年研究發(fā)現(xiàn),納米碳負(fù)顯影在甲狀腺手術(shù)中能使甲狀旁腺清晰顯影,從而有可能避免手術(shù)過程中損傷甲狀旁腺[6]。但該技術(shù)臨床尚未普及,其在甲狀腺手術(shù)中對(duì)甲狀旁腺保護(hù)作用的研究相對(duì)較少。本研究觀察了納米碳負(fù)顯影在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)作用?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選擇2015年6月~2016年6月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的甲狀腺乳頭狀癌患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前影像學(xué)檢查高度懷疑甲狀腺乳頭狀癌,并經(jīng)術(shù)中冰凍病理檢查確診;②術(shù)式為患側(cè)甲狀腺全切除術(shù)+峽部切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù);③術(shù)前血清Ca2+、甲狀旁腺素(PTH)水平正常;④術(shù)前未行甲狀腺部位有創(chuàng)性檢查;⑤術(shù)前未行任何抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合甲狀腺癌根治術(shù)手術(shù)指征者;②雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌者;③合并其他部位惡性腫瘤者;④術(shù)前血清Ca2+水平異常者。隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組,每組32例。其中,對(duì)照組男9例、女23例,年齡(41.9±9.7)歲;觀察組男10例、女22例,年齡(42.8±10.6)歲。兩組性別、年齡具有可比性。本研究經(jīng)廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均知情同意。

    1.2 手術(shù)方法 兩組均由同一團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)。所有患者入院后,常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,入手術(shù)室后予氣管插管全身麻醉。對(duì)照組麻醉完全,取后仰頸伸位,常規(guī)實(shí)施患側(cè)甲狀腺全切除術(shù)+峽部切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。觀察組麻醉完全,取后仰頸伸位,從頸白線切開皮膚,分離頸前肌群,稍微顯露甲狀腺,不將側(cè)方及后側(cè)間隙打開,用1 mL注射器抽取納米碳混懸注射液約0.1 mL,于甲狀腺中上1/3交界、中下1/3交界處斜向潛行刺入甲狀腺腺體后緩慢注射,注射前回抽以防注入血管,注射完畢后用紗布按壓針孔,防止染劑外溢影響視野。注射完畢5 min,根據(jù)甲狀腺染黑情況按精細(xì)被膜解剖法實(shí)施患側(cè)甲狀腺全切除術(shù)+峽部切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。兩組術(shù)后均不進(jìn)行補(bǔ)鈣治療[7]。

    1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察

    1.3.1 手術(shù)前后血清Ca2+、PTH水平 兩組分別于術(shù)前、術(shù)后24 h采集肘正中靜脈血3 mL,分離血清,采用比色法檢測(cè)血清Ca2+、電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)血清PTH。血清Ca2+水平低于2.2 mmol/L判定為低鈣血癥,血清PTH水平低于1.48 pmol/L判定為低甲狀旁腺素血癥。

    1.3.2 術(shù)后一過性或永久性低鈣血癥和低甲狀旁腺素血癥 術(shù)后24 h血清Ca2+水平低于2.2 mmol/L或血清PTH水平低于1.48 pmol/L,數(shù)周恢復(fù)正常,一般不超過6個(gè)月,即為一過性低鈣血癥或低甲狀旁腺素血癥。如術(shù)后6個(gè)月血清Ca2+或PTH水平仍未恢復(fù)正常,則視為永久性低鈣血癥或低甲狀旁腺素血癥[8]。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后一過性或永久性低鈣血癥和低甲狀旁腺素血癥情況。

    1.3.3 甲狀旁腺誤切情況 取術(shù)中切除腫瘤組織,常規(guī)制作石蠟切片,HE染色,顯微鏡下觀察切片中是否有甲狀旁腺組織[9]。統(tǒng)計(jì)兩組甲狀旁腺誤切率。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組手術(shù)前后血清Ca2+、PTH水平比較 見表1。

    表1 兩組手術(shù)前后血清Ca2+、PTH水平比較

    注:與同組術(shù)前比較,*P<0.05;與對(duì)照組術(shù)后比較,#P<0.05。

    2.2 兩組術(shù)后出現(xiàn)一過性或永久性低鈣血癥、低甲狀旁腺素血癥情況 對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)一過性低鈣血癥、低甲狀旁腺素血癥分別為11、10例,觀察組分別為4、3例。兩組術(shù)后一過性低鈣血癥、低甲狀旁腺素血癥發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為4.27、4.73,P均<0.05)。對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)永久性低鈣血癥、低甲狀旁腺素血癥分別為2、1例,觀察組術(shù)后6個(gè)月均未出現(xiàn)永久性低鈣血癥、低甲狀旁腺素血癥。兩組術(shù)后永久性低鈣血癥、低甲狀旁腺素血癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為2.065、1.016,P均﹥0.05)。

    2.3 兩組甲狀旁腺誤切率比較 術(shù)后對(duì)切除腫瘤組織病理檢查發(fā)現(xiàn),對(duì)照組有6例出現(xiàn)甲狀旁腺誤切,誤切率為18.75%;觀察組有1例出現(xiàn)甲狀旁腺誤切,誤切率為3.13%。兩組甲狀旁腺誤切率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.01,P<0.05)。

    3 討論

    據(jù)報(bào)道,我國甲狀腺癌的年發(fā)病率為5/10萬~7/10萬,且有不斷增高趨勢(shì)[10]。乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見的病理類型,占甲狀腺癌的80%~85%[11]。目前,手術(shù)切除是甲狀腺乳頭狀癌的首選治療方法[12]。甲狀旁腺是人體內(nèi)重要的內(nèi)分泌器官之一,主要功能為分泌PTH,調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)鈣和磷的代謝。由于甲狀旁腺的解剖結(jié)構(gòu)與甲狀腺相鄰,甲狀腺癌手術(shù)切除過程中易造成甲狀旁腺誤切,繼而引起術(shù)后甲狀旁腺功能低下,臨床表現(xiàn)為面部、手足麻木及肌肉低鈣性抽搐[13],需要長期補(bǔ)充鈣劑,嚴(yán)重影響手術(shù)效果和患者生存質(zhì)量[14]。

    納米碳是一種納米級(jí)碳顆粒制成的混懸液,顆粒直徑為150 nm,作為一種新興的淋巴示蹤劑,具有示蹤速度快、淋巴趨向性強(qiáng)、黑染率高、與周圍組織色彩對(duì)比度高及消退緩慢等特點(diǎn),已廣泛用于胃腸道等腫瘤手術(shù)的淋巴結(jié)示蹤[15]。臨床研究發(fā)現(xiàn),甲狀腺與甲狀旁腺的淋巴循環(huán)相互獨(dú)立,甲狀旁腺并不接納甲狀腺的淋巴回流[16]。納米碳經(jīng)淋巴組織引流,甲狀腺、頸部淋巴管及淋巴結(jié)均會(huì)被黑染,但甲狀旁腺不會(huì)被黑染,這樣就能區(qū)分甲狀腺組織和甲狀旁腺組織,既可精確切除甲狀腺癌組織,還能防止因手術(shù)范圍過大而誤切甲狀旁腺組織,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

    本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后血清Ca2+、PTH水平均較術(shù)前明顯降低,說明甲狀腺癌手術(shù)會(huì)影響患者甲狀旁腺功能,其原因考慮為甲狀腺與甲狀旁腺的解剖位置毗鄰,手術(shù)牽拉導(dǎo)致甲狀旁腺損傷所致;觀察組術(shù)后血清Ca2+、PTH水平明顯高于對(duì)照組術(shù)后,說明采用納米碳負(fù)顯影可精確切除甲狀腺癌組織,避免甲狀旁腺損傷。本研究觀察組術(shù)后一過性低鈣血癥、低甲狀旁腺素血癥發(fā)生率均低于對(duì)照組,說明納米碳負(fù)顯影在甲狀腺癌手術(shù)中可避免甲狀旁腺損傷;兩組術(shù)后6個(gè)月永久性低鈣血癥、低甲狀旁腺素血癥發(fā)生率比較雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但觀察組有降低趨勢(shì),這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),對(duì)照組甲狀旁腺誤切率明顯高于觀察組,進(jìn)一步證實(shí)納米碳負(fù)顯影可避免甲狀旁腺誤切,降低甲狀旁腺并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),與董文剛等[17]等報(bào)道一致。

    綜上所述,納米碳負(fù)顯影在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)過程中可區(qū)分甲狀旁腺組織,避免甲狀旁腺誤切,降低術(shù)后低鈣血癥、低甲狀旁腺素血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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