梗阻性無精子癥及非梗阻性無精子癥患者抗苗勒管激素及性激素水平的研究

白雙勇 王莉 章曉梅 孫云 黃琴莉 曹良杰 彭小薇 李麗娟

全世界范圍內(nèi)大約有10%～15%的夫婦患有不育癥[1]，其中主要或部分由男性原因所致不育者占20%～70%[2]，無精子癥在成年男性的發(fā)生率約為1% ，而在男性不育患者中發(fā)生率為10%。無精子癥可分為梗阻性無精子癥(obstructiveazoospermia，OA) 和非梗阻性無精子癥 ( non-obstructive azoospermia，NOA)，其中 NOA 約占 60%[3]。隨著輔助生育技術(shù)的發(fā)展，特別是卵泡漿內(nèi)單精子注射技術(shù)的出現(xiàn)，NOA患者以及少數(shù)OA患者在獲取少量精子后可以生育自己的子代。本文研究的目的是在進(jìn)行探查附睪及睪丸內(nèi)有無精子之前，通過評估患者抗苗勒管激素(Anti Miillerian Hormone,AMH)及性激素的水平，初步判定患者獲取精子的可能性，從而為患者選擇適宜的治療方案提供理論參考。

對象與方法

1.對象：2015年12月—2017年8月在昆明市第一人民醫(yī)院生殖中心因不育癥就診，經(jīng)過3次精液檢查，離心后未見精子的男性患者。排除隱睪、睪丸腫瘤、嚴(yán)重精索靜脈曲張、生殖系統(tǒng)感染等疾病，共有136例無精子癥患者。所有無精子癥患者經(jīng)染色體、Y染色體AZF檢查后發(fā)現(xiàn)染色體核型為47，XXY 2例；AZFa+b+c缺失1例；低促性激素減退癥2例，排除上述5例染色體異常者，最終131例患者納入研究。經(jīng)皮附睪穿刺(percutaneous epididymal sperm aspiration，PESA)檢查發(fā)現(xiàn)精子者42例，為OA患者。89例患者未見精子，改為經(jīng)皮睪丸穿刺術(shù)(testicular sperm extraction，TESE)，發(fā)現(xiàn)少量精子或者未見精子者則為NOA患者。

2.方法：

(1)精液分析：所有參與課題男性不育癥患者禁欲2～7 d后，通過手淫辦法獲取精液，嚴(yán)格按照世界衛(wèi)生組織2010年第五版人類精液檢驗(yàn)與處理實(shí)驗(yàn)室手冊要求，由昆明市第一醫(yī)院生殖遺傳中心男科實(shí)驗(yàn)室工作人員按操作規(guī)程進(jìn)行精液常規(guī)分析。每一份精液由兩個(gè)實(shí)驗(yàn)人員獨(dú)立完成檢測。每一位患者均經(jīng)3次精液檢查，嚴(yán)格測量精液量，采用PH試紙檢測精液PH值，常規(guī)涂片后未見精子，離心后未見精子者，可以確診為無精子患者。

(2)睪丸體積測量及前列腺檢查：常溫下，患者取直立位，通過采用偉力睪丸體積測量器比對患者睪丸大小。通過體檢觀察并記錄其大小、形狀，質(zhì)地，是否對稱；雙側(cè)附睪是否飽滿，觸診檢查患者有無輸精管，有無附睪尾部結(jié)節(jié)、增粗、變硬；注意前列腺大小、硬度，有無壓痛，結(jié)節(jié)或腫物，中央溝是否存在，活動(dòng)度如何，有無固定感；精囊是否觸及。

(3)促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、睪酮(testosterone，T)、 雌二醇(estrogen，E2)、催乳素(prolactin，PRL)以及AMH的檢測：患者于上午9～11時(shí)抽取外周靜脈血，采用電化學(xué)發(fā)光法，按試劑說明書操作進(jìn)行檢測。設(shè)備和試劑均購自Roche Diagnostics GmbH公司(德國)，其中FSH參考值為(1.5～12.4)uints/L；LH參考值為(1.7～8.6)uints/L；E2參考值為(7.63～42.64)pg/ml; T參考值為(2.49～8.36)ng/ml；T參考值為(4.04～15.2)ng/ml；AMH參考值范圍為(1.43～11.6)ng/ml。本研究根據(jù)AMH值不同將NOA患者分為3組：AMH低于正常組(<1.43 ng/ml)，AMH正常及偏高組(1.43～23.9 ng/ml)，AMH高于正常2倍組(>24.0 ng/ml)。

(4)B超檢查：睪丸檢查應(yīng)注意其大小、形狀，回聲是否均勻，是否對稱。雙側(cè)附睪有無附睪淤積癥征象，注意前列腺大小、回聲。射精管有無囊腫，精囊發(fā)育是否正常。

(5)精漿果糖定性檢查：果糖與間苯二酚、強(qiáng)酸一起加溫，會(huì)產(chǎn)生紅色反應(yīng)。取果糖試劑1ml于試管內(nèi)，然后加入精液0.2ml(約2滴)，煮沸后1min內(nèi)觀察結(jié)果。無色為陰性，表示不含果糖；紅色為陽性，表示含果糖，淡紅色為弱陽性。臨床意義為在先天性精囊腺缺如，果糖為陰性。精囊腺炎時(shí)，果糖含量減低。在無精癥和射精量少于1ml者，若精漿中無果糖為精囊阻塞；有果糖，則為射精管阻塞。

結(jié)果

1.研究對象一般資料：OA及NOA無精子癥患者131例，患者年齡21 ～52歲，平均(33.7±6.4)歲。OA患者42例，占32.1%(42/131)，NOA患者89例，占67.9%(89/131)。

2.各項(xiàng)檢查結(jié)果：42例OA患者中精漿果糖定性檢查中陰性者34例，弱陽性8例，弱陽性率為19.0%。體檢時(shí)雙側(cè)睪丸大小正常均>12 ml，雙側(cè)附睪飽滿，未觸及輸精管者30例，輸精管纖細(xì)者6例，雙側(cè)附睪尾部呈結(jié)節(jié)樣增生硬化者3例，輸精管呈串珠樣增粗者3例。B超結(jié)果顯示雙側(cè)附睪淤積者40例，2例未見異常。

89例NOA患者精漿果糖定性檢查均為陽性，體檢時(shí)睪丸體積<8ml者11例，8～12ml者13例，>12ml者65例。行PESA后未見精子，進(jìn)而改為行TESE，病檢后報(bào)告：15例生精功能輕微改變，后期精子細(xì)胞較多，曲細(xì)精管內(nèi)可見較多精子；46例曲細(xì)精管中見少量精子；14例曲細(xì)精管中未見精子，精母細(xì)胞較多；8例曲細(xì)精管中未見精子，精母細(xì)胞較少；2例僅見精原細(xì)胞。其余4例患者病檢結(jié)果為唯支持細(xì)胞綜合征，其AMH值>24 ng/ml。

表1中，NOA患者睪丸體積小于OA患者，血清中FSH、LH水平高于OA患者，精液PH及精液量高于OA患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 OA與NOA的精液指標(biāo)、性激素、AMH比較

注：與OA組比較，*P<0.05

表2中，AMH低于正常組的睪丸體積小于AMH正常及偏高組，F(xiàn)SH、LH高于AMH正常及偏高組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。AMH低于正常組的睪丸體積亦小于AMH高于正常2倍組，F(xiàn)SH、LH高于AMH高于正常2倍組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。AMH正常及偏高組與AMH高于正常2倍組比較，AMH正常及偏高組的睪丸體積小于AMH高于正常2倍組，F(xiàn)SH、LH高于AMH高于正常2倍組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3中，NOA組中睪丸體積與FSH、LH均呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)；與AMH、T均呈正相關(guān)(P<0.05)。

表2 NOA患者不同AMH水平分組之間比較

注：AMH正常及偏高組與AMH低于正常組比較，aP<0.05；AMH高于正常2倍組與AMH低于正常組比較，bP<0.05；AMH高于正常2倍組與AMH正常及偏高組比較，cP<0.05

表3 NOA患者中精液量、睪丸體積與性激素相關(guān)性分析

注：*P<0.05；**P<0.01

討論

無精子癥主要分為兩類，一類是OA：由于精子的輸送管道梗阻，而導(dǎo)致射出的精液中無精子存在，另一類是NOA：睪丸中生精能力低下，而致精液中未見精子。兩者的發(fā)生率目前報(bào)道也各不相同，有報(bào)道NOA：OA的發(fā)生率為60%：40%[4]，有的報(bào)道與之相反[5]，本次研究結(jié)果與前者相似為67.9%：32.1%。OA患者無精子癥的常見原因主要是先天性輸精管缺如、輸精管狹窄，后天性常見原因?yàn)樵?jīng)行輸精管絕育術(shù)、附睪炎癥、結(jié)核、前列腺炎或精囊炎癥導(dǎo)致射精管梗阻所致。睪丸生成的精子貯存于附睪內(nèi)，射出的精液中未見精子。

精子發(fā)生受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，睪丸內(nèi)支持細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞與生精細(xì)胞之間的相互作用對于精子的發(fā)生也具有局部調(diào)節(jié)作用。下丘腦合成和分泌的促性腺激素釋放激素作用于垂體前葉的靶細(xì)胞促使其合成FSH、LH。LH與Leydig細(xì)胞上LH受體結(jié)合，促使其合成睪酮。睪酮與曲細(xì)精管中支持細(xì)胞內(nèi)的雄激素結(jié)合蛋白結(jié)合，促使精子發(fā)生。FSH誘導(dǎo)人類精子發(fā)生的初始啟動(dòng)，并與睪酮一起維持男性精子的發(fā)生，F(xiàn)SH對于維持精子發(fā)生在質(zhì)量和數(shù)量上是必需的[6]。Amr[7]研究認(rèn)為先天遺傳因素和后天獲得性睪丸疾病可使精曲小管上皮受損，支持細(xì)胞上的FSH、LH、PRL受體被破壞，進(jìn)而造成血漿中 FSH、LH、PRL 不能與相應(yīng)受體結(jié)合而游離于血漿中，致使激素水平升高，本研究結(jié)果與之相符。

精子發(fā)生的過程是在支持細(xì)胞的微環(huán)境中進(jìn)行的，發(fā)生中的各級生精細(xì)胞嵌入在支持細(xì)胞的深處并與支持細(xì)胞形成獨(dú)特的半連接接觸。在其生精細(xì)胞已經(jīng)進(jìn)入減數(shù)分裂階段時(shí)刺激位于生精小管中的支持細(xì)胞合成AMH，而未成熟生精細(xì)胞則不會(huì)激發(fā)支持細(xì)胞生成AMH。AMH由支持細(xì)胞分泌：進(jìn)入生精小管以及間質(zhì)、循環(huán)系統(tǒng)。AMH促進(jìn)精子早期成熟。在本次研究中發(fā)現(xiàn)在NOA患者中AMH低于正常組與AMH正常及偏高組比較中，睪丸體積小于后者，F(xiàn)SH、LH高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。睪丸大小主要由不同發(fā)育階段的生精細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞及支持細(xì)胞構(gòu)成，其中支持細(xì)胞體積明顯大于各級生精細(xì)胞，并且為不同發(fā)育階段的生精細(xì)胞提供營養(yǎng)支持，當(dāng)支持細(xì)胞及生精細(xì)胞數(shù)目減少則睪丸體積小于正常大小，同時(shí)AMH合成數(shù)量也低于正常。而當(dāng)睪丸中生精細(xì)胞缺乏、間質(zhì)細(xì)胞減少時(shí)，由于FSH、LH持續(xù)增加，促進(jìn)支持細(xì)胞代償性數(shù)目增加，則睪丸體積可以保持正常大小。另外4例無精子癥患者病檢報(bào)告為唯支持細(xì)胞綜合征，其睪丸大小均>15 ml?；颊哐逯蠥MH明顯高于參考范圍高限的2～3倍，也提示在睪丸穿刺活檢術(shù)前，當(dāng)AMH升高明顯，患者為唯支持細(xì)胞綜合征的可能性較大。另外，在AMH明顯低于正常者中，睪丸內(nèi)發(fā)現(xiàn)精子的機(jī)會(huì)也較低。

唐文豪等[8]報(bào)道，NOA患者睪丸活檢獲得精子的可能性與睪丸體積呈正相關(guān)，與FSH呈負(fù)相關(guān)。Madani等[9]認(rèn)為 FSH 和睪丸大小聯(lián)合檢測能代替睪丸活檢預(yù)測無精癥患者有無精子生成。劉永杰等[10]選擇了睪丸體積正常的無精子癥患者，分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)SH與外周血E2呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，與外周血T/E2、睪丸組織T和E2呈正相關(guān)關(guān)系；LH與外周血T和T/E2、睪丸組織T和E2呈正相關(guān)關(guān)系。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，NOA患者組中睪丸體積與FSH、LH呈明顯負(fù)相關(guān)；與AMH、T呈明顯正相關(guān)。OA患者體檢時(shí)，睪丸大小在正常范圍內(nèi)，雙側(cè)附睪明顯飽滿者，B超檢查則多數(shù)為雙側(cè)附睪淤積癥?；颊咝蠵ESA常?？烧业交顒?dòng)精子，且數(shù)量尚可，可以行精子凍存。

綜合本次研究，患者就診時(shí)，經(jīng)3次精液檢查未見精子時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注詢問患者病史，細(xì)致認(rèn)真的體格檢查，尤其關(guān)注附睪是否飽滿，相應(yīng)的B超檢查有無附睪淤積征象。在性激素及AMH等檢查中，如果發(fā)現(xiàn)患者精液量明顯少，精漿果糖定性試驗(yàn)陰性，PH低于7.0，睪丸體積大小正常，質(zhì)地正常，附睪飽滿，F(xiàn)SH及T、AMH均在正常范圍內(nèi)，可以考慮行PESA。若穿刺液中有較多精子，患者可診斷為OA。反之患者睪丸體積偏小，多數(shù)<8 ml，或者質(zhì)地偏軟。FSH、LH升高，AMH均低于正常，則患者需行TESE，其睪丸發(fā)現(xiàn)精子機(jī)會(huì)較低。其中需要強(qiáng)調(diào)的是當(dāng)患者睪丸大小正常，F(xiàn)SH正常，而AMH異常增高的患者，為唯支持細(xì)胞綜合征的可能性較大?？傊ㄟ^對患者體檢及性激素、AMH檢查可以初步判定患者獲取精子的可能性。本次研究數(shù)量較少，還需要更多的樣本和更深入的研究探討其中機(jī)制。