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    對(duì)干姜附子湯作用的認(rèn)識(shí)

    2019-01-10 09:01:13
    關(guān)鍵詞:溫補(bǔ)前人少陰

    劉 賓

    (河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,鄭州 450046)

    張仲景經(jīng)方的特點(diǎn)是藥味簡(jiǎn)、用藥精、直達(dá)病所,治療范圍廣泛,對(duì)應(yīng)條文描述精煉,而歷代醫(yī)家對(duì)經(jīng)方的認(rèn)識(shí)往往仁者見(jiàn)仁、智者見(jiàn)智,因此使現(xiàn)代中醫(yī)臨床工作者對(duì)這些經(jīng)方的配伍理解和運(yùn)用較為困難?;谶@些特點(diǎn),我們?cè)谘芯拷?jīng)方的運(yùn)用時(shí),更多地應(yīng)該從對(duì)方中藥物的認(rèn)識(shí)入手,將方中每味藥物加以深入理解,進(jìn)而結(jié)合條文內(nèi)容探索藥物之間的配伍關(guān)系,從而可以深化對(duì)經(jīng)方以及對(duì)應(yīng)條文的認(rèn)識(shí)與理解,幫助指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

    1 前人對(duì)干姜附子湯證病機(jī)及配伍作用認(rèn)識(shí)

    干姜附子湯出自《傷寒論》第61條:“下之后,復(fù)發(fā)汗,晝?nèi)諢┰瓴坏妹?,夜而安靜,不嘔,不渴,無(wú)表證,脈沉微,身無(wú)大熱者,干姜附子湯主之?!北痉接筛山?、生附子組成,主治陽(yáng)氣虛浮導(dǎo)致的煩躁、脈沉微等證。

    1.1 對(duì)于“下之后,復(fù)發(fā)汗”

    前人多認(rèn)為可導(dǎo)致陽(yáng)氣虧虛。如錢(qián)潢《傷寒溯源集》認(rèn)為:“下而復(fù)汗,陽(yáng)氣大虛,陽(yáng)虛則陰盛?!?/p>

    1.2 對(duì)于“晝?nèi)諢┰?,不得眠,夜而安靜”

    前人多認(rèn)為是陽(yáng)虛陰盛所致。如尤在涇《傷寒貫珠集》認(rèn)為:“邪未盡而陽(yáng)已虛,晝?nèi)贞?yáng)虛欲復(fù),而與邪爭(zhēng),則煩躁不得眠;夜而陰旺陽(yáng)虛,不能與邪爭(zhēng),則反安靜也”。

    1.3 對(duì)于“不嘔不渴,無(wú)表證”

    前人多認(rèn)為是指沒(méi)有熱邪傳里也沒(méi)有表證。如陳修園《傷寒論淺注》認(rèn)為:“其于不嘔,不渴,知其非傳里之熱邪;其于無(wú)表證,知非表不解之煩躁也”。

    1.4 對(duì)于“脈沉微,身無(wú)大熱者”

    前人多認(rèn)為是指表里陽(yáng)氣均不足。如徐大桂《傷寒論類(lèi)要注疏》認(rèn)為:“脈沉微,陽(yáng)氣衰餒于內(nèi),而外舉無(wú)力也。身無(wú)大熱者,煩躁之時(shí),未嘗不發(fā)見(jiàn)浮熱,而元陽(yáng)虛怯,身必?zé)o大熱也”。

    1.5 對(duì)于本方作用

    前人多認(rèn)為是以溫補(bǔ)表里之陽(yáng)氣為主。如張志聰《傷寒論集注》認(rèn)為:“生附啟下焦之生陽(yáng),干姜溫外微之陽(yáng)熱”;尤在涇《傷寒貫珠集》認(rèn)為:“助陽(yáng)虛而逐殘陰也”。

    綜上,對(duì)本證病機(jī)的認(rèn)識(shí),醫(yī)家基本趨同于“下之后,復(fù)發(fā)汗”,使陽(yáng)氣虧虛,陽(yáng)氣虛浮則“晝?nèi)諢┰辏坏妹?,夜而安靜”“脈沉微,身無(wú)大熱者”,無(wú)三陽(yáng)證所以“不嘔不渴,無(wú)表證”,認(rèn)為本方的作用為溫補(bǔ)陽(yáng)氣。但對(duì)于本證的陽(yáng)氣虧虛,到底是指哪個(gè)臟腑,前人未指明。而只有明確具體陽(yáng)虛的臟腑,才能更為深入地理解本證病機(jī)及干姜附子湯的配伍意義,筆者認(rèn)為此問(wèn)題應(yīng)從本方配伍進(jìn)行探討。

    2 對(duì)本證病機(jī)及方劑配伍的思考

    2.1 附子作用臟腑為少陰心腎,其作用特點(diǎn)與生用或制用相關(guān)

    《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為附子“治風(fēng)寒咳逆,邪氣,溫中,金瘡,破癥堅(jiān)積聚,血瘕,寒濕踒躄,拘攣,膝痛不能行步”?!睹t(yī)別錄》認(rèn)為附子“主治腳疼冷弱,腰脊風(fēng)寒心腹冷痛,霍亂轉(zhuǎn)筋,下痢赤白,堅(jiān)肌骨,強(qiáng)陰,又墮胎。”

    對(duì)于“主風(fēng)寒咳逆邪氣”,張志聰《本草崇原》認(rèn)為:“太陽(yáng)陽(yáng)熱之氣,不循行于通體之皮毛,則有風(fēng)寒咳逆之邪氣。附子益太陽(yáng)之標(biāo)陽(yáng),故能治也?!碧?yáng)與少陰相為表里,溫少陰亦可益太陽(yáng)。

    對(duì)于“溫中、金瘡”,張志聰《本草崇原》認(rèn)為:“金瘡乃刀斧傷而潰爛。附子具溫?zé)嶂畾?,以散陰寒,稟陽(yáng)火之氣,以長(zhǎng)肌肉,故皆治之?!蹦I陽(yáng)為元陽(yáng),溫腎即可溫中補(bǔ)虛、充養(yǎng)肌肉。

    對(duì)于“破癥堅(jiān)、積聚血瘕”,陳修園《傷寒論淺注》認(rèn)為:“癥堅(jiān)積聚,血瘕,是寒氣凝結(jié),血滯于中也。”附子溫陽(yáng)散寒以解凝滯,故可治之。

    對(duì)于“寒濕踒躄,拘攣膝痛不能行步”,陳修園《傷寒論淺注》認(rèn)為:“是寒邪著于下焦筋骨也”,附子溫補(bǔ)下焦,故可治之。

    另外張璐認(rèn)為,附子“為陰證要藥,凡傷寒陰證厥逆直中三陰,及中寒夾陰,雖身熱而脈沉細(xì)或浮虛無(wú)力者,非此不治?;蜇世涓雇矗}沉細(xì),甚則唇青囊縮者,急須生附以峻溫散之。”

    綜上可見(jiàn),附子的作用關(guān)鍵在于溫補(bǔ)少陰心腎。如周巖《本草思辨錄》認(rèn)為:“附子為溫少陰專(zhuān)藥,凡少陰病之宜溫者,固取效甚捷。”結(jié)合《神農(nóng)本草經(jīng)》條文,附子溫補(bǔ)少陰,而少陰于太陽(yáng)相為表里,“主風(fēng)寒咳逆邪氣”;溫補(bǔ)少陰心腎,則后天脾胃得充(火生土)則起到“溫中,金瘡”的作用,溫陽(yáng)散寒則“破癥堅(jiān)積聚,血瘕,寒濕踒躄”;溫補(bǔ)少陰心腎,則風(fēng)氣被抑(木生火),所以可治“拘攣膝痛不能行步”。黃元御《傷寒懸解》總結(jié)為:“附子沉重下行,走太陰而暖脾土,入少陰而溫腎水,腎水溫則君火歸根,上熱自清,補(bǔ)益陽(yáng)根之藥,無(wú)以易此?!?/p>

    對(duì)于附子生用與制用的區(qū)別,張璐《本經(jīng)逢原》認(rèn)為,附子“除心腹腰膝冷痛,開(kāi)肢體痹濕痿弱,救寒疝引痛欲死,斂癰疽久潰不收”等,“并須制熟用之”,而對(duì)于“厥冷腹痛,脈沉細(xì),甚則唇青囊縮者”“急須生附以峻溫散之”。

    2.2 本方附子干姜配伍,培土治水以溫補(bǔ)心腎

    干姜以溫補(bǔ)足太陰中焦[1]為主,如張志聰《本草崇原》明確指出,干姜“乃手足太陰之溫品也”;而附子偏于溫補(bǔ)少陰心腎,對(duì)于兩藥配伍的意義在于附子可起到直接溫補(bǔ)心腎的作用,而干姜溫補(bǔ)中焦,通過(guò)補(bǔ)土以制寒水,從而間接促使少陰君火的恢復(fù),二者作用臟腑不同,而共同起到溫補(bǔ)少陰的效果,這也體現(xiàn)了先后天之間的相互聯(lián)系。如《絳雪園古方選注》論述認(rèn)為,本方“救太陽(yáng)壞病轉(zhuǎn)屬少陰者”“當(dāng)急用生干姜以助生附子,純用辛熱走竄,透入陰經(jīng)”“干姜守中,治少陰里虛,病雖在太陽(yáng)而見(jiàn)少陰里虛證,當(dāng)溫中土,制水寒以復(fù)其陽(yáng)”。

    2.3 本證病機(jī)為少陰陽(yáng)虛有虛浮之勢(shì),治當(dāng)先機(jī)進(jìn)行溫補(bǔ)

    本證病機(jī)為汗下亡陽(yáng),導(dǎo)致少陰陽(yáng)虛陰盛,陽(yáng)氣不得下秘則有虛浮之勢(shì)。白天得自然界陽(yáng)氣的幫助,與陰爭(zhēng)則“晝?nèi)諢┰?,不得眠”,夜間陽(yáng)氣尚能“歸根”,所以“夜而安靜”“身無(wú)大熱”且“脈沉微”,并未出現(xiàn)“浮取數(shù)、沉取弱”的陽(yáng)氣虛浮的明顯脈象。針對(duì)這種尚可在一定情況下自行“歸根”的虛陽(yáng)病機(jī),說(shuō)明陰陽(yáng)格拒情況較輕。如徐大桂《傷寒論類(lèi)要注疏》認(rèn)為:“其煩躁是心陽(yáng)虛越而煩,腎氣虛越而躁,亦亡陽(yáng)證也”,治療還不需要選用直接斂降虛陽(yáng)的藥物,而是要先機(jī)對(duì)下焦進(jìn)行直接的溫補(bǔ),下焦陽(yáng)氣得充則自不浮越。如果錯(cuò)過(guò)了這個(gè)時(shí)機(jī)而陽(yáng)氣已經(jīng)虛浮上越,不能自行歸根,則應(yīng)改用四逆湯并配伍甘草清降虛陽(yáng)。

    3 結(jié)語(yǔ)

    綜上所述,干姜附子湯證病機(jī)為少陰心腎陽(yáng)虛、陽(yáng)氣有虛浮之勢(shì)。本方的作用特點(diǎn)是先機(jī)溫補(bǔ)而解除虛陽(yáng)上越之勢(shì),而溫補(bǔ)的方法在于一方面直接溫補(bǔ)少陰,另一方面通過(guò)溫補(bǔ)中焦,起到培土治水、間接促使少陰君火恢復(fù)的效果。

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