朱秉宜教授治療出口梗阻型便秘經(jīng)驗(yàn)

張夢(mèng)慈 劉 玥 文 妍 季 琛 陳紅錦

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

便秘迄今尚未統(tǒng)一定義，目前指排便次數(shù)每周不足3次，伴排便時(shí)駑掙不下、便后不爽、質(zhì)干等表現(xiàn)[1]?，F(xiàn)流行病學(xué)資料顯示，我國(guó)便秘的發(fā)病率在3%～17%，其中功能性便秘的發(fā)病率占6%[2]，依據(jù)結(jié)腸動(dòng)力學(xué)，功能性便秘分為出口梗阻型便秘、慢傳輸型便秘和混合型便秘[3]。出口梗阻型便秘(OOC)主要因肛門(mén)周?chē)M織、器官功能發(fā)生改變，導(dǎo)致糞便排出不暢、排便不盡感、里急后重、糞便燥結(jié)或不燥結(jié)亦羈留不下等癥狀[4]。病因主要分為兩類(lèi)：一是肛門(mén)直腸方面；二是盆腔及盆底形態(tài)的改變。西醫(yī)目前除了手術(shù)治療外，對(duì)其尚無(wú)有效的藥物治療，且手術(shù)適應(yīng)癥較為嚴(yán)格。

中醫(yī)學(xué)中對(duì)出口梗阻型便秘沒(méi)有具體記載，但對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)歷史悠久，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載，名為“后不利”、“大便難”，提出便秘與脾胃受寒，腸中有熱相關(guān)。而《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰:“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，更是指出便秘乃由大腸傳導(dǎo)功能失調(diào)所致排便周期的延長(zhǎng)或者周期正常，但便質(zhì)干結(jié)與否、排便均不暢。病位在大腸，與肺、脾、腎密切相關(guān)。朱秉宜教授采擷前人理論，根據(jù)出口梗阻型便秘的臨床表現(xiàn)，結(jié)合自己多年臨床就診經(jīng)驗(yàn)，從《小兒藥證直訣》中的“六味地黃丸”治療腎陰不足的思路和《溫病條辨》中“增液湯”提出的“津液不足，無(wú)水停舟”治療便秘的法則中，化裁出養(yǎng)陰開(kāi)結(jié)湯，治療上從宣肺、健脾、滋腎入手，治以“滋陰增液，潤(rùn)腸開(kāi)結(jié)”。

1 匯通古今，繼承創(chuàng)新

朱秉宜教授指出，中醫(yī)辨證必須明確病因病機(jī)，津不足或津不布導(dǎo)致津不潤(rùn)腸是便秘的一個(gè)主要病因，指出大腸乃“傳導(dǎo)之官”，若腸道干澀，津液不布，失于濡養(yǎng)，致糞便干結(jié)，或努掙不下，發(fā)為便秘。追根溯源，原因有二：一為津液匱乏；二乃津液不布。津液匱乏多與肺、腎兩臟相關(guān)，津液不布主要責(zé)之于脾。

1.1 宣肺 肺主宣發(fā)肅降，臟腑通降除依賴脾胃之轉(zhuǎn)輸，亦與肺氣肅降密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肺與大腸相表里”；《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》亦提出：“大腸之所以傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)故能傳導(dǎo)”。朱秉宜教授在多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中得出肺主肅降是大腸傳導(dǎo)的動(dòng)力。同時(shí)肺五行屬金，主燥，肺燥則宣發(fā)有余，肅降不足。陳士鐸謂“人以為大腸燥甚，誰(shuí)知是肺氣燥乎? 肺燥則清肅之氣不能下行于大腸，而腎經(jīng)之水，僅足自顧。又何能旁流以潤(rùn)溪澗?！弊糇C肺與大腸相表里，若肺氣不下，肺燥失潤(rùn)，則腸燥津枯，便干難解。朱秉宜教授自創(chuàng)養(yǎng)陰開(kāi)結(jié)湯，方中擬用玄參、地黃、麥冬等藥滋養(yǎng)肺陰，肺津充沛，肺氣下達(dá)，肅降得利，排便自暢。

1.2 健脾 脾乃后天之本，五臟氣血生化之源，主運(yùn)化，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也”。朱秉宜教授認(rèn)為脾胃升降是大腸動(dòng)力之源。脾氣得升，使得水谷精氣向上以潤(rùn)肺，協(xié)調(diào)五臟六腑功能；胃氣宜降，使水谷經(jīng)消化后分清泌濁下行大腸，排出糟粕，若脾虛臟氣壅滯，升降失調(diào)，腹脹不通，便秘結(jié)也。同時(shí)脾乃水之中州，脾胃失和，津液不得布散，盡入膀胱，小便頻數(shù)，而大便燥結(jié)。朱秉宜教授亦謂出口梗阻性便秘患者一般病程較長(zhǎng)，久病易耗傷氣血，脾虛則津液輸布失常，氣機(jī)升降失調(diào)，腸燥便難。故朱秉宜教授臨床大量應(yīng)用生白術(shù)來(lái)健脾運(yùn)氣，潤(rùn)腸生津通便，配伍山藥等健脾和胃，兼補(bǔ)肺、腎。

1.3 滋腎 早在《內(nèi)經(jīng)》中就認(rèn)為大小便病變與腎臟關(guān)系密切，腎中精氣的氣化功能，可調(diào)節(jié)體內(nèi)津液的輸布和排泄，維持體內(nèi)津液代謝的平衡。腎陰不足，陰液枯竭，不能濡潤(rùn)腸道，腸道干澀，無(wú)水行舟，糞便燥結(jié)，便干難下；而腎陽(yáng)虧虛，津液蒸化不充沛，大腸失去腎陽(yáng)之溫煦而傳導(dǎo)不利，陽(yáng)氣阻滯，陰津不輸，致腸道動(dòng)力不足，排便不暢。同時(shí)《諸病源候論》也指出：“腎受邪后，虛而不能制小便，則小便利，津液枯燥，腸胃干澀，故令大便難?！币虼?，朱秉宜教授在組方配伍時(shí)注重滋腎陰，壯腎水；補(bǔ)腎陽(yáng)，重溫煦，治病求本，水火既濟(jì)。且用藥不推崇使用峻利藥，因其雖暫時(shí)可通，但易傷津液、耗氣血，此舉乃破釜沉舟，不利于長(zhǎng)久之效。自擬養(yǎng)陰開(kāi)結(jié)湯中選用玄參，既可以潤(rùn)養(yǎng)肺陰，肅降通腸，又可以滋補(bǔ)腎陰，涵水潤(rùn)腸，配伍生熟地黃、麥冬、山茱萸，共奏增水行舟之功效。

2 辨證論治，擬方選藥

朱秉宜教授引據(jù)經(jīng)典《溫病條辨》中“水不足以行舟，而結(jié)糞不下者，當(dāng)增水行舟”理論。而養(yǎng)陰開(kāi)結(jié)方正是脫胎于“增液湯”和“六味地黃丸”中，治以潤(rùn)肺健脾益腎，補(bǔ)液養(yǎng)陰，潤(rùn)腸通便。擬方如下：熟地黃、生地黃、麥冬、瓜蔞仁、火麻仁各20 g，山萸肉、淮山藥、肉蓯蓉各15 g，玄參、當(dāng)歸、白術(shù)各30 g，升麻10 g。用法：煎水400 mL，日1劑，分早晚溫服。方解：生熟地黃為君藥，取其生者滋陰涼血，熟制益精養(yǎng)血，生熟合用，補(bǔ)而不膩，滋而不燥；臣以補(bǔ)肝腎之萸肉，健脾氣之山藥、白術(shù)，潤(rùn)肺津之玄參、麥冬，而當(dāng)歸取其養(yǎng)血、潤(rùn)腸之功；升麻配伍火麻仁、瓜蔞仁，取其升降得宜，胃與大腸的傳導(dǎo)功能得到恢復(fù)，津液充足則腸道濡潤(rùn)，大便自下。相伍得當(dāng)，使陰液得生，燥熱自去，燥腸得潤(rùn)，便結(jié)得開(kāi)。若服藥后便質(zhì)仍干，燥結(jié)不下，可增加生白術(shù)劑量，最高可達(dá)60 g。

朱秉宜教授在他臨床擬方用藥中，常運(yùn)用大劑量的生白術(shù)，主要是生白術(shù)一能生養(yǎng)津液，潤(rùn)腸去澀，大便自下；二乃白術(shù)健脾益氣的功效可促進(jìn)胃腸動(dòng)力?，F(xiàn)代藥理研究指出，白術(shù)對(duì)胃腸道平滑肌具有興奮和抑制的雙向調(diào)節(jié)作用，小劑量起興奮作用，大劑量起抑制作用[5]。而OOC患者經(jīng)常因腸道過(guò)度痙攣引起排便困難，通過(guò)大劑量白術(shù)可以緩解腸道痙攣。

3 典型醫(yī)案

董某，女，75歲。2017年09月23日初診?；颊叽蟊汶y解伴腹脹不適，平素大便5到8日1解，質(zhì)干伴有排便不盡感，腹脹不適時(shí)作，輕重不一，平素間斷服用蘆薈膠囊，效果不佳?；颊哂谥毂私淌谔幘驮\時(shí)訴排便為1～2日1行，糞便質(zhì)干，時(shí)解栗粒狀便，排出艱難，解后似便意未盡，時(shí)有腹脹，無(wú)出血、脫出，神疲口干，食寐尚安。舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦。指診：直腸下段所及部位可觸及糞便，質(zhì)偏干呈栗粒狀。中醫(yī)診斷：便秘病(腎虛津虧，津不潤(rùn)腸證)；西醫(yī)診斷：出口梗阻型便秘。予以“養(yǎng)陰開(kāi)結(jié)湯”加減運(yùn)用。擬方：玄參、生地黃、熟地黃、當(dāng)歸、麥冬各20 g，山萸肉、瓜蔞仁、淮山藥、肉蓯蓉各15 g，杏仁10 g，白術(shù)30 g，桔梗6 g。14劑煎服。

復(fù)診：服藥后大便1～2日1行，質(zhì)軟成形，無(wú)便血、粘液便，納食不佳，腹脹時(shí)作，矢氣少，舌苔薄膩，脈弦。原方加雞內(nèi)金15 g，炒枳殼15 g，陳皮5 g，砂仁2 g以助脾行氣導(dǎo)滯，消食和胃。14劑煎服?；颊邎?jiān)持服用3月后，排便困難癥狀明顯改善，大便日行1次，不定時(shí)，質(zhì)軟成形。

4 調(diào)節(jié)情緒，健康飲食

隨著快節(jié)奏、高壓力的工作生活方式，加之不健康的飲食習(xí)慣，便秘變得更加年輕化、普遍化、日?；Ｖ毂私淌诟鶕?jù)多年臨床就診經(jīng)驗(yàn)，為便秘患者提供如下指導(dǎo)：①戒煙，適量飲酒、少食辛辣刺激類(lèi)食物，多食蔬菜水果、富含膳食纖維的食物；②重視自我調(diào)節(jié)、避免緊張、焦慮等情緒，必要時(shí)可心理疏導(dǎo)，堅(jiān)持適度鍛煉；③補(bǔ)足人體每天的需水量，無(wú)禁忌癥患者可晨起空腹飲溫蜂蜜水或服用一勺麻油，余可改淡鹽水溫服；④養(yǎng)成良好排便習(xí)慣，每次3～5 min，忌久坐久站久蹲；⑤朱秉宜教授推薦自制通便飲[6]：蘋(píng)果1個(gè)(生，去皮、核)，土豆2個(gè)(約150 g，煮熟去皮)，胡蘿卜1個(gè)(煮熟，約100 g)，蜂蜜少許，鹽少許，涼白開(kāi)水1000 mL，置于榨汁機(jī)打成飲料，1天內(nèi)分次口服。

5 總結(jié)與展望

臨床上西醫(yī)針對(duì)OOC的醫(yī)治亦多有不足，如：局部注射肉毒素，需多次重復(fù)，受個(gè)體、劑量、注射手法等多個(gè)因素影響，不當(dāng)?shù)牟僮魃踔習(xí)鸲虝r(shí)間的失禁；生物反饋雖無(wú)創(chuàng)傷無(wú)痛，但需堅(jiān)持治療；而受我國(guó)傳統(tǒng)思想影響，多數(shù)患者對(duì)手術(shù)較為抵觸，且手術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)格。同時(shí)朱秉宜教授指出對(duì)于老年便秘患者，腸道蠕動(dòng)力弱，對(duì)臨床上常用的非比麩(一種容積性瀉劑)不敏感；潤(rùn)滑性瀉劑并發(fā)癥多，可能引起脂溶性維生素和一些必需脂肪酸的吸收減少；促動(dòng)力類(lèi)藥物副作用大，需謹(jǐn)慎運(yùn)用；朱秉宜教授拒用蒽醌類(lèi)等刺激性瀉藥，不僅易致結(jié)腸黑變病，還可能引起腸壁細(xì)胞功能和形態(tài)的改變，損傷大腸上皮或者產(chǎn)生成癮性[1]。因此，中藥湯劑因其服用便捷，經(jīng)濟(jì)效益比高，對(duì)身體損傷較小，且可兼治他病，是一個(gè)目前針對(duì)OOC治療較優(yōu)的選擇。

中醫(yī)藥在OOC治療中脫穎而出，在解決便秘的同時(shí)，還可兼顧其他臨床癥狀，降低經(jīng)濟(jì)壓力，提高患者的生活質(zhì)量。正如朱秉宜教授將中醫(yī)的理論和多年臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，分析OOC的病因病機(jī)，針對(duì)性的創(chuàng)立了養(yǎng)陰開(kāi)結(jié)湯這一經(jīng)驗(yàn)方，從宣肺、健脾、滋腎、潤(rùn)腸出發(fā)，治以滋陰增液，潤(rùn)腸開(kāi)結(jié)通便。