曲靖市中醫(yī)醫(yī)院制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)存在問題整理與分析

云南省曲靖市中醫(yī)醫(yī)院，云南 曲靖 655000

醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本單位臨床需要經(jīng)批準(zhǔn)而配制、自用的固定處方制劑[1]。隨著醫(yī)院制劑的發(fā)展，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊管理辦法存在的不足[2]、區(qū)域間經(jīng)濟(jì)和科技發(fā)展的不平衡等種種原因，不同省份、不同時(shí)期，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑申報(bào)人和審批機(jī)構(gòu)對制劑注冊、再注冊標(biāo)準(zhǔn)的理解逐漸產(chǎn)生差異，不但不同省份間存在差異，而且同一省份不同時(shí)期也出現(xiàn)差異，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，水平差參不齊。北京、天津等省市藥品監(jiān)管部門已先后著手開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑標(biāo)準(zhǔn)提高工作，以規(guī)范醫(yī)院制劑的管理[3]。

2017年5月云南省食品藥品監(jiān)督管理局對云南省內(nèi)注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑在再注冊工作基礎(chǔ)上開展制劑標(biāo)準(zhǔn)整頓工作[4]，申報(bào)資料涉及9個(gè)項(xiàng)目，并同時(shí)出臺《云南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)整頓技術(shù)要求》，對申報(bào)資料項(xiàng)目涉及制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和說明書的制劑名稱、處方等11項(xiàng)內(nèi)容的整頓技術(shù)做了具體要求。

1 我院制劑情況

1.1 歷年注冊的品種統(tǒng)計(jì) 見表1。

表1 歷年制劑注冊情況統(tǒng)計(jì)表

上表統(tǒng)計(jì)有原始檔案可追溯的制劑品種共計(jì)33個(gè)。2005年《辦法》實(shí)施后，云南省藥監(jiān)部門曾對2005年前注冊的品種參照《辦法》要求，對質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行過整頓規(guī)范。從上表可以看出，截止2015年底，我院注冊制劑品種共計(jì)33個(gè)，中藥制劑16個(gè)，占比48%；化藥制劑17個(gè)，占比52%。從注冊年份看，中藥制劑品種1994～2004年《辦法》實(shí)施前，注冊了11個(gè)，占中藥制劑品種數(shù)69%；2005～2015年，《辦法》實(shí)施后，注冊了5個(gè)，占中藥制劑品種數(shù)的31%。雖然從上表可以看到多年來不斷有制劑注冊成功，但截止2017年12月，實(shí)際持有有效再注冊批件的制劑品種共有26個(gè)，占總注冊數(shù)量的79%。其它品種隨時(shí)間流逝被逐漸淘汰，制劑批文也未再保留。《辦法》實(shí)施后有效地杜絕了低水平制劑的同時(shí)，也使云南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑近些年發(fā)展呈萎縮態(tài)勢[5]。

1.2 處方、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)來源情況 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑根據(jù)處方、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)來源的不同，可分為非自擬標(biāo)準(zhǔn)與自擬標(biāo)準(zhǔn)2類。以我省制劑品種為例，非自擬標(biāo)準(zhǔn)類制劑標(biāo)準(zhǔn)參照《中國醫(yī)院制劑規(guī)范》(西藥制劑 第二版)(中華人民共和國衛(wèi)生部藥政局編，1995年出版)、《醫(yī)院制劑檢驗(yàn)手冊》(云南省衛(wèi)生廳編，1986年出版)執(zhí)行。自擬標(biāo)準(zhǔn)制劑的處方、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)均由申報(bào)人自主研究制訂，且不得與市場已有品種雷同，我院共有17個(gè)自擬標(biāo)準(zhǔn)品種。

1.3 自擬標(biāo)準(zhǔn)制劑情況統(tǒng)計(jì)

1.3.1 制劑檔案情況 此次標(biāo)準(zhǔn)整頓，是在制劑品種的原始注冊文件和現(xiàn)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、說明書的基礎(chǔ)上進(jìn)行規(guī)范，但查此17個(gè)品種的檔案材料，有1個(gè)品種原始檔案遺失。經(jīng)藥監(jiān)部門核定的說明書樣稿的品種僅有2個(gè)在2015年注冊的品種可查，其余皆無；制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與批件內(nèi)容不符可提供補(bǔ)充變更證明資料的品種僅有1個(gè)。究其原因，一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對制劑檔案管理不夠規(guī)范；二是藥監(jiān)相關(guān)部門對制劑注冊、變更的流程不規(guī)范，醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請變更時(shí)未出具相關(guān)證明文件供醫(yī)院存檔。

1.3.2 處方來源統(tǒng)計(jì)按照《云南省食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療機(jī)構(gòu)制再注冊及標(biāo)準(zhǔn)整頓工作方案》要求，我院共17個(gè)自擬標(biāo)準(zhǔn)品種需進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)整頓。根據(jù)處方來源不同，源于經(jīng)典古方、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自擬的品種有3個(gè)，占比18%；處方來源于本院醫(yī)師、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自擬的品種有14個(gè)，占比82%。

1.3.3 對比技術(shù)要求情況統(tǒng)計(jì) 《云南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)整頓技術(shù)要求》對自擬標(biāo)準(zhǔn)制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和說明書中制劑名稱等共11項(xiàng)內(nèi)容作了具體技術(shù)要求。對比技術(shù)要求，對17個(gè)自擬標(biāo)準(zhǔn)品種不規(guī)范情況做了統(tǒng)計(jì)。詳見表2。

表2 制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)目情況統(tǒng)計(jì)

從上表可以看出，自擬標(biāo)準(zhǔn)的制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)從技術(shù)角度而言情況不容樂觀。從單一品種情況來看，17個(gè)品種沒有一個(gè)品種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)完全符合此次整頓的技術(shù)要求。

2 不規(guī)范情況總結(jié)

2.1 制劑名稱 整頓要求：制劑名稱凡不符合《中國藥品通用名稱命名原則》、國家最新頒布的管理辦法或與已上市藥品重名的，其制劑名稱應(yīng)予以修訂；原有劑型與現(xiàn)行版《中國藥典》不符的，根據(jù)制劑品種的制法(工藝)、用法等內(nèi)容，參照《中國藥典》附錄中的制劑通則進(jìn)行修訂；其他品種名稱原則不得修訂。

《辦法》規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的名稱，應(yīng)當(dāng)按照國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的藥品命名原則命名，不得使用商品名稱?！吨袊幤吠ㄓ妹Q命名原則》由國家衛(wèi)生部2006年發(fā)布并施行?！吨谐伤幫ㄓ妹Q命名技術(shù)指導(dǎo)原則》由國家食品藥品監(jiān)督管理總局2017年11月發(fā)布。綜上所述，化學(xué)制劑參照《中國藥品通用名稱命名原則》、中藥制劑參照《中成藥通用名稱命名技術(shù)指導(dǎo)原則》。如劑型表述不規(guī)范的，如“××霜”應(yīng)規(guī)范“××乳膏”；名稱中有病理學(xué)字樣的，如“××感冒膠囊”。

2.2 處方 整頓要求：處方應(yīng)為真實(shí)全方，方中所用原料、輔料、藥味、制藥用水等均應(yīng)按現(xiàn)行版《中國藥典》規(guī)范名稱書寫；如無特殊說明，中藥制劑配制中應(yīng)用飲片投料。

中藥原料未按《中國藥典》飲片規(guī)范名稱書寫問題突出，如橘核誤寫成桔核；牡丹皮寫成丹皮；浙貝母寫成浙貝；地方習(xí)用品滇柴胡寫成柴胡；蜈蚣以藥材條計(jì)數(shù)，而不是以飲片重量計(jì)數(shù)；炒白術(shù)未明確是麩炒還是土炒等。處方投料量描述不規(guī)范，應(yīng)以實(shí)際投料量折算為制成1000個(gè)制劑單位(片、粒、g、ml等)，如“××散”以成品1000袋來描述投料量，應(yīng)以成品1000 g來描述投料量。處方各藥味順序排列未按君、臣、佐、使順序排列。處方中使用的中藥飲片無國家標(biāo)準(zhǔn)，僅有地方標(biāo)準(zhǔn)的，未按要求制定內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)，如“××片”中使用的絞股藍(lán)飲片。

2.3 制法 整頓要求：中藥制劑制法格式參照現(xiàn)行版《中國藥典》中相應(yīng)劑型的制法項(xiàng)書寫；化學(xué)制劑參照《中國醫(yī)院制劑規(guī)范》和《云南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑檢驗(yàn)手冊》中相應(yīng)劑型的制法項(xiàng)書寫；制法原則上與批準(zhǔn)時(shí)保持一致，但要求有與制法相對應(yīng)的配制工藝規(guī)程，并在配制工藝中明確關(guān)鍵工藝參數(shù)。

17個(gè)品種中除2015年注冊的2個(gè)中藥制劑品種制法中工藝關(guān)鍵工藝參數(shù)明確外，其余均存在不同程度的參數(shù)不明確。如干燥未注明溫度、時(shí)間參數(shù)；粉碎、混合無篩網(wǎng)孔徑參數(shù)；煮提只有次數(shù)、時(shí)間，無加水量等；顆粒劑未注明所用輔料品種及數(shù)量、添加工藝點(diǎn)等；煎膏劑中所用煉糖工藝不明確等。

2.4 性狀 整頓要求：根據(jù)制劑的實(shí)際情況描述其性狀。

多存在描述不規(guī)范情況。如某乳膏劑原質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中表述為“本品應(yīng)為乳劑型白色軟膏”應(yīng)規(guī)范為“本品應(yīng)為白色乳膏”。部分制劑性狀有顏色描述，缺少氣、味等描述。

2.5 鑒別 整頓要求：以原料藥粉末入藥的藥味一般應(yīng)研究建立顯微牲鑒別，君、臣藥及貴重藥一般應(yīng)建立薄層色譜鑒別；化學(xué)制劑未設(shè)置含量測定方法的，應(yīng)根據(jù)原料藥藥品標(biāo)準(zhǔn)建立鑒別方法。

綜合此17個(gè)制劑品種情況，均建有薄層鑒別，但有描述與現(xiàn)行《中國藥典》不符的地方，如三氯甲烷描述為氯仿、乙酸乙酯描述為醋酸乙酯等；部分品種有粉末入藥的未建立粉末顯微鑒別；部分薄層鑒別使用的試劑毒性較大，如苯可用甲苯替代等。

2.6 檢查 整頓要求：各品種應(yīng)根據(jù)劑型，按《中國藥典》附錄制劑通則規(guī)定的項(xiàng)目進(jìn)行檢查。此次整頓還要求對中藥制劑中含有的重金屬、砷鹽狀況進(jìn)行考察。

所有品種均未對中藥制劑中含有的重金屬、砷鹽狀況進(jìn)行考察。對照不同劑型項(xiàng)下檢查要求，所有制劑品種均存在不同程度的檢查缺項(xiàng)。如含毒性藥材的制劑品種未設(shè)置限量檢查；有以單一成分投料的制劑品種無法測定含量時(shí)未添加浸出物測定項(xiàng)；有一酊劑品種未檢查甲醇量的；有外用軟膏劑內(nèi)含中藥原料藥粉未檢查粒度的。

2.7 含量測定 整頓要求：建議中藥制劑制定含量測定方法；化學(xué)制劑建立含量測定方法，制定合理的含量限度。

除2個(gè)品種有含量測定外，其余15個(gè)品種均無。且此2個(gè)品種的測定方法為2005年制定，方法煩瑣、操作環(huán)節(jié)多，檢驗(yàn)結(jié)果易出現(xiàn)偏差，方法有改進(jìn)余地。

2.8 功能主治或適應(yīng)癥 整頓要求：中藥制劑的功能主治按功能、主治加西診斷順序書寫?；瘜W(xué)制劑的適應(yīng)癥先寫臨床作用，后寫具體用途。此項(xiàng)內(nèi)容僅限于對原標(biāo)準(zhǔn)欠規(guī)范的內(nèi)容進(jìn)行修訂，不得新增加適應(yīng)癥。

如“××通淋顆粒”功能中有“消炎”等西醫(yī)術(shù)語的描述；如一用于消渴病的制劑主治中有“主治糖尿病”等不規(guī)范描述；如“××××膏”主治中描述了中醫(yī)癥狀卻未描述證侯。

2.9 用法用量 整頓要求：用法用量的書寫要求先寫用法，后寫用量。對于患者調(diào)整用量的，可在用量后加“或遵醫(yī)囑”表示。此項(xiàng)修訂僅限對原批準(zhǔn)欠規(guī)范內(nèi)容進(jìn)行修訂，不得變更人群、用法、用量。不適宜或不建議老年人、孕婦、哺乳期婦女及兒童及其它特殊人群使用的制劑應(yīng)在制劑說明書中明確標(biāo)注。

我院有15個(gè)制劑品種注冊時(shí)藥監(jiān)部門未核定說明書樣稿，僅有2個(gè)2015年注冊品種有核定說明書樣稿，故17個(gè)品種的說明書存在不同程度的不規(guī)范之處。如有含有毒性藥味或其他特殊成分的未標(biāo)識警示語。有的外用藥未明確用量或用法描述含糊，如描述為“外涂患處”或“外用”等，未明確使用量。用法用量書寫時(shí)要求先寫用法，后寫用量，但有的口服制劑描述用量時(shí)描述順序錯誤，如應(yīng)描述為“一日×次，一次×g”，錯誤描述為“每次×袋，每天×次”等。

2.10 規(guī)格 整頓要求：規(guī)格修訂僅限于對文字表述的修改，并對修訂原則做了說明。

《中國藥典》2015版四部凡例指出“制劑的規(guī)格，系指每一支、片或其他每一個(gè)單位制劑中含有主藥的重量(或效價(jià))或含量(%)或裝量?！?查17個(gè)品種原有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)上均用包裝規(guī)格描述，均不符合此次整頓要求。如“×××片”規(guī)格描述為“×g/片”，要求規(guī)范描述為“每片相當(dāng)于飲片×g”；如“××通淋顆粒”規(guī)格描述為“10 g/袋”，應(yīng)規(guī)范描述為“每1 g相當(dāng)于飲片×g”。

2.11 貯藏 整頓要求：現(xiàn)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)沒有此項(xiàng)的應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)充完善?，F(xiàn)貯藏項(xiàng)的修訂僅可參照現(xiàn)行版《中國藥典》對貯藏條件的文字表述進(jìn)行修訂。

17個(gè)制劑品種可查見均有貯藏項(xiàng)描述，但部分制劑描述與現(xiàn)行版《中國藥典》相同劑型通則項(xiàng)下要求有不一致地方。如“××膠囊”貯藏項(xiàng)下描述為“密閉，置陰涼干燥處”，現(xiàn)行藥典膠囊劑項(xiàng)下要求“除另有規(guī)定外，膠囊劑應(yīng)密封貯存，其存放環(huán)境溫度不高于30 ℃，濕度應(yīng)適宜，防止受潮、發(fā)霉、變質(zhì)”，因此應(yīng)修訂為“密封，置陰涼干燥處”。

3 小結(jié)

通過以上資料可以看出，雖然在2005年云南省藥監(jiān)部門和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑生產(chǎn)單位曾對醫(yī)院制劑的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行過規(guī)范，使制劑的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)從技術(shù)方面有了較大提升，但隨著時(shí)間的推移，新的生產(chǎn)方法、生產(chǎn)設(shè)備和檢測手段不斷出現(xiàn)，原有的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)從技術(shù)層面上已經(jīng)滯后于科技的發(fā)展，原來未發(fā)現(xiàn)或未凸顯的問題逐漸顯現(xiàn)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和說明書與現(xiàn)行藥典或相關(guān)法規(guī)相比不規(guī)范的地方，也給臨床使用帶來一定安全隱患。規(guī)范質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與說明書對醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑生產(chǎn)單位而言勢在必行，是對患者用藥安全的負(fù)責(zé)，對自己生產(chǎn)行為的負(fù)責(zé)。以發(fā)展的眼光對醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的注冊、生產(chǎn)、使用、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范、提高，才能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。