中醫(yī)內(nèi)外合治法治療頑固性胸腔積液辨治體會

馬 謙 侯興華 胡 晶

山東省萊蕪市中醫(yī)醫(yī)院肺病科， 山東 萊蕪 271100

胸腔積液是一種常見的呼吸科疾病，由多種內(nèi)外科疾病引發(fā)，其中最為常見的為結(jié)核、惡性腫瘤、外傷、心功能不全[1]。 臨床研究表明，即使經(jīng)過各項臨床檢查，包括胸腔穿刺后，仍會有20%病人無法明確診斷[2]，即不明原因頑固性胸腔積液。患者經(jīng)過反復(fù)的胸膜活檢和胸腔穿刺，仍難以明確病因。病因不明的情況下，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療往往“無的放矢”，診斷不清，即無法予針對性治療，單純依靠間斷性抽水等措施緩解癥狀。而中醫(yī)從臨床四診出發(fā)，“司外揣內(nèi)”，以中醫(yī)認(rèn)識指導(dǎo)臨床用藥，同時結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識和檢查手段以治療病因，現(xiàn)將中醫(yī)內(nèi)外合治法治療不明原因頑固性胸腔積液辨治體會探討如下。

1 病因病機(jī)

胸腔積液患者的主要臨床癥狀為肋間飽滿、喘咳息促、其癥狀受體位及呼吸影響明顯。與張仲景《金匱要略》中“飲后水流脅下，咳唾引痛”描述相似，中醫(yī)將其歸入“懸飲”范疇。懸飲為飲停于兩脅之下，其病機(jī)為三焦氣化失宣，肺、脾、腎功能失調(diào)，病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實，以陽虛陰盛為本，氣滯血瘀水濕內(nèi)盛為標(biāo)，期間可伴有外邪與里水相搏，或飲邪久郁化熱，表現(xiàn)飲熱相雜之候。

2 內(nèi)外合治法治療頑固性胸腔積液治法方藥探討

懸飲病名首見于《金匱要略》，多以十棗湯主之，以十棗湯作為治療懸飲之基礎(chǔ)方，并以“溫藥和之”作治療總則?！吨嗅t(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中，將懸飲證候分類為：邪郁少陽、飲停胸脅、肺絡(luò)不暢3類[3]。臨床醫(yī)師多以以上兩者為基礎(chǔ)，根據(jù)患者實際情況，隨證處理。結(jié)合理論知識，根據(jù)臨床經(jīng)驗，筆者以為對于不明原因頑固性胸腔積液，可從中醫(yī)內(nèi)外合治療法入手治療。內(nèi)治法以瀉肺逐飲、溫陽化飲、和血利水為治則，外治法則采用中藥方劑穴位貼敷的方法，詳述如下。

2.1 瀉肺逐飲 《素問·標(biāo)本病傳論》中有“先病而后生中滿者治其標(biāo)，先中滿而后煩心者治其本”，此言中滿雖指胃脘部脹滿不適，亦可指飲停胸脅之兩脅脹滿不舒；又有“小大不利治其標(biāo)”之說。胸腔積液患者多因水液停聚于脅下，致咳唾隱痛、胸悶憋喘，同時多見小便量少或無尿癥狀，治療應(yīng)在其身體條件可耐受條件下，首先緩解其憋喘癥狀，予以瀉水逐飲方藥，如：十棗湯、椒目瓜蔞湯、葶藶大棗瀉肺湯等，清瀉肺中水飲，達(dá)到止咳喘的目的。研究表明[4]十棗湯可明顯減輕胸膜間質(zhì)水腫及胸膜組織炎性細(xì)胞浸潤，但是亦有學(xué)者提出長期服用十棗湯，可造成大鼠急性肝細(xì)胞損傷[5]。故筆者以為十棗湯更合適外治法。

椒目瓜蔞湯出自《醫(yī)醇剩義》，其方“醇正、和緩”，主治“懸飲，水流脅下，咳吐引痛”，由椒目、瓜蔞、桑白皮、葶藶子、橘紅、半夏、紫蘇子、蒺藜等組成，張立山等[6]采用椒目瓜蔞湯治療反復(fù)發(fā)作6年的頑固性胸腔積液患者，并取得較好療效。澤漆湯見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之；脈沉者，澤漆湯主之”，對比十棗湯，澤漆湯祛除水邪作用不如十棗湯，但兼具補益之效，更適用于飲邪內(nèi)停，正氣虧虛者，此方即可瀉肺行水，又能清熱解毒殺菌，治療結(jié)核性胸膜炎、細(xì)菌性胸膜炎效果更佳[7]。同時必要時配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胸腔穿刺抽取積液。

2.2 溫陽化飲 飲為陰邪，易損傷陽氣；脾為濕土，賴陽氣以健運，脾不健運，則肺氣壅滯不能化水，水濕停聚為患?！督饏T要略》將“溫藥和之”作為治療懸飲的基本法則。充分體現(xiàn)了溫補脾腎之陽對于治療懸飲的重要性，治療常以苓桂術(shù)甘湯、五苓散、真武湯等化裁。熊鳴峰等[8]主張可以磁附桂枝湯化裁，溫腎陽、益命火，從而達(dá)到溫陽化飲的作用。

水積為飲，飲凝為痰，頑固性胸腔積液患者，大多伴有咳嗽咳痰癥狀，此為飲郁化痰，影響氣機(jī)升降之故。故溫陽化飲之法，除“溫”外，尚需注意“化”字，化飲、化痰。臨證應(yīng)用多加用陳皮、半夏、蘇子等燥濕化痰之藥。

2.3 和血利水 “津血同源”皆為水谷精微化生，都依賴于氣的推動。氣虛無力推動，則津聚為飲，血凝為瘀，故亦可謂“飲瘀同源”。臨床所見，懸飲患者亦多伴有不同程度的瘀血癥狀。故治療當(dāng)飲瘀同治、和血利水，適當(dāng)加入活血化瘀藥，如丹參、川芎、赤芍等。足厥陰肝經(jīng)上貫膈，布胸脅，故亦有學(xué)者主張可從肝論治懸飲，王自立等[9]主張懸飲之疼痛感及部位，可類比肝經(jīng)血瘀癥狀表現(xiàn)，主張以復(fù)元活血湯化裁治療懸飲。

2.4 中醫(yī)外治法 “外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥”，其基本原理即“刺激感應(yīng)”，即從體表局部給藥，通過肌膚和經(jīng)絡(luò)傳感、吸收而達(dá)到治療目的[10]。十棗湯出自《傷寒論》，主治“太陽中風(fēng)，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之……汗出不惡寒者，此表解里未和也”，方中以大戟瀉臟腑之水飲；甘遂瀉經(jīng)隧之水；芫花瀉胸脅脘腹之水飲；但因其藥力峻猛，不宜久服。故筆者主張以十棗湯化裁制作貼膏、油膏，貼敷于背部肺俞穴、膏肓穴及胸腔積液病變部位，每日貼敷4小時左右，2～3次/周。根據(jù)患處皮膚耐受性，是否有紅疹、水皰等酌情調(diào)整。張柏盛等[11]以十棗湯外用貼敷治療胸腔積液取得較好療效。亦可根據(jù)患者病情，酌情加入桃仁、紅花、川芎、大黃、葶藶子等，增強(qiáng)活血利水作用。

3 驗案舉隅

患者，男，80歲，反復(fù)胸腔積液病史6年，曾先后于多家醫(yī)院行胸水穿刺化驗、胸膜活檢、胸部CT、心臟超聲、嘗試性抗結(jié)核治療等，均無陽性結(jié)果，各項體征亦無明顯異常。外院診斷“頑固性特發(fā)性胸腔積液”，囑其1～2月行一次胸腔穿刺抽取積液，緩解憋喘癥狀。2017年7月3日，于外院胸腔穿刺，抽取胸水980 mL，2017年8月10日，于我院門診就診,癥見：胸悶憋喘，活動后加重，偶見心悸，納眠可，大便正常，小便量少。聽診：雙側(cè)下肺呼吸音低。中醫(yī)四診：形體消瘦，面色晦暗，舌暗紅，伴舌下瘀斑，苔黃，脈弦滑。行B超：左側(cè)第7～9肋間可見液性暗區(qū)，最深處9.5 cm，距體表2.0 cm，右側(cè)第8～9肋間液性暗區(qū)，最深處6.3 cm，距體表2.0 cm。根據(jù)其臨床癥狀，診斷患者為懸飲-飲停胸脅，加之患者高齡，氣虛血瘀。予中藥7劑，瀉肺逐飲、化瘀利水、調(diào)理肺臟氣機(jī)，并囑患者家屬密切觀察情況，必要時行胸腔穿刺抽取胸水。組方如下：椒目9 g，瓜蔞皮9 g，桑白皮20 g，葶藶子20 g，陳皮9 g，半夏9 g，紫蘇子9 g，白蒺藜12 g，車前子12 g，黃芩15 g,柴胡9 g，丹參15 g,赤芍18 g，白芍18 g,生地15 g,炒麥芽15 g，炒谷芽15 g,大棗10枚。方中取椒目、瓜蔞瀉肺利水；配以車前子導(dǎo)水從小便出；柴胡、黃芩取其和解少陽樞機(jī)，患者苔黃，兼具熱象，取黃芩清肺熱；陳皮、半夏化痰理氣；患者舌質(zhì)暗紅，見血瘀之相，結(jié)合“飲瘀同治”理論，予丹參、赤芍等活血化瘀以利水行。佐以益氣生津、健脾護(hù)胃之品。同時予患者甘遂、大戟、芫花各5 g，研末，以白醋或凡士林調(diào)勻至膏狀，直接敷貼于患者背部肺俞穴、膏肓穴及腋中線左側(cè)第7肋間、右側(cè)第8肋間部位。囑患者每次貼敷4小時左右，并2～3天赴我院門診更換敷貼?；颊?月13日更換敷貼，發(fā)現(xiàn)背部見輕度發(fā)紅，考慮患者高齡體弱，于敷貼藥物中加入大棗10枚，搗碎混入藥末。因患者就診不便，囑患者每周一次就診時更換敷貼，每次貼敷8 h。

患者予8月17日復(fù)診，述胸悶憋喘癥狀較前減輕，大便正常，小便頻，無明顯不適，予上方7付續(xù)服。后患者每周復(fù)診一次，予上方適當(dāng)加入健脾利水、補腎益精之品，以上方為基礎(chǔ)稍變換藥物。連續(xù)就診5周，期間曾出現(xiàn)外感癥狀，予中藥對癥治療。2017年10月25日，再次行胸腔穿刺，引流淡黃色液體580 mL，各項檢查無異常。至此已距前次穿刺4月余。后患者每周前來就診一次，連續(xù)觀察隨訪1年余，胸水抽取時間間隔逐漸延長。現(xiàn)患者隔日口服中藥1劑，癥狀控制平穩(wěn)，每年行1次胸腔穿刺即可。

4 小結(jié)

頑固性胸腔積液是西醫(yī)治療多對癥處理，而用中醫(yī)內(nèi)外合治法，從懸飲角度論治，予患者中藥口服同時，配合中藥貼敷，兩者相輔相成，可明顯緩解患者癥狀。