基于“肝藏血主疏泄”理論探討絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)?

李建國(guó)，謝興文，李 寧，徐世紅，李鼎鵬

(1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730000； 2. 甘肅省中醫(yī)院，蘭州 730050； 3. 甘肅省中醫(yī)藥研究院，蘭州 730050)

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)為絕經(jīng)后女性常見(jiàn)病，主要發(fā)病原因?yàn)槁殉补δ芩ネ?，雌激素分泌缺乏，?dǎo)致骨吸收大于骨形成的高轉(zhuǎn)化型骨代謝病，其臨床主要表現(xiàn)為全身性的骨痛及易于發(fā)生骨折[1]。文獻(xiàn)指出[2]，我國(guó)50歲以上的骨質(zhì)疏松(OP)總體患病率為13.2%，女性患病率卻高達(dá)14.2%。文獻(xiàn)報(bào)道[3]，預(yù)計(jì)2050年我國(guó)中老年女性O(shè)P患病率將高達(dá)50%～70%。文獻(xiàn)報(bào)道[4]，美國(guó)每年大概發(fā)生OP性骨折超過(guò)200萬(wàn)例，其中女性高達(dá)70%。此外有專家預(yù)測(cè)[5]，2035年我國(guó)將用于治療OP性骨折約600萬(wàn)美元，至2050年這一費(fèi)用將高達(dá)245.3億美元。較高的患病率及經(jīng)濟(jì)社會(huì)負(fù)擔(dān)使得本病成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。中醫(yī)對(duì)本病的研究取得了一定的進(jìn)展，對(duì)于其病因病機(jī)及治療研究日漸增多。中醫(yī)學(xué)根據(jù)PMOP的臨床癥狀，將其屬于“骨痿”“骨枯”等范疇。本文以中醫(yī)典籍及近現(xiàn)代文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，分析整理“肝藏血主疏泄”的生理病理與PMOP的發(fā)病的關(guān)系，望為今后中醫(yī)對(duì)PMOP的病機(jī)分析及臨床辨證治療提供一定的借鑒參考。

1 中醫(yī)對(duì)肝臟生理功能與PMOP的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)認(rèn)為肝主藏血、調(diào)節(jié)血量，主疏泄暢達(dá)氣機(jī)，主筋司運(yùn)動(dòng)等均與肢體筋骨的強(qiáng)健有密切關(guān)系?！鹅`樞·天年》曰：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明”，說(shuō)明人體臟腑功能衰減多由肝臟功能減退開始[6]，也表明肝臟功能在PMOP發(fā)病中的重要作用。中醫(yī)對(duì)PMOP病名無(wú)明確記載，屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范疇。如《素問(wèn)·痹論篇》：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸。”肝主筋司運(yùn)動(dòng)，骨痹的發(fā)病與肝臟關(guān)系密切。《景岳全書·非風(fēng)》:“筋有緩急之病，骨有痿弱之病，總由精血敗傷而然。[7]”《素問(wèn)·五臟生成論篇》曰:“肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝”。肝藏血，腎藏精，“肝腎同源、精血同源”，中醫(yī)五行認(rèn)為肝腎母子相生，精血互化，共同促進(jìn)骨骼的生長(zhǎng)?！澳灸苁柰疗孕小保沃魇栊?，為剛臟，喜條達(dá)惡抑郁，脾主運(yùn)化，屬陰土，易凝滯，腎藏精主骨的生理功能，有賴于脾胃化生后天水谷精微的充養(yǎng)，肝助脾運(yùn)化后天水谷之精以養(yǎng)筋健骨；同時(shí)肝主疏泄，促進(jìn)氣血的運(yùn)行使血不得瘀，氣血運(yùn)行通暢，筋骨得以濡養(yǎng)而強(qiáng)健，有效地預(yù)防了PMOP的發(fā)生。

2 中醫(yī)對(duì)肝臟病理變化與PMOP發(fā)病的認(rèn)識(shí)

2.1 肝腎相生， 肝血充養(yǎng)腎精

中醫(yī)理論認(rèn)為，“肝腎同源，精血同源”，兩臟關(guān)系密切。肝藏血，腎藏精，肝腎經(jīng)絡(luò)相通?！鹅`樞·脈經(jīng)》云：“腎足少陰之脈……其直者，從腎，上貫肝膈?！惫试唬骸案文I同源”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“腎生骨髓，髓生肝”，指出肝腎母子相生的緊密關(guān)系?，F(xiàn)代“肝腎同源”主要認(rèn)為[8]，肝血不斷濡養(yǎng)腎精使腎精化生有源，腎精使肝血充沛，即兩者之間精血互化的關(guān)系。葉天士認(rèn)為“女子以肝為先天”，說(shuō)明肝臟在女性衰老過(guò)程中的重要性?！端貑?wèn)·痿論篇》云：“肝主身之筋膜?！薄端貑?wèn)·上古天真論篇》云：“肝氣衰則筋不能動(dòng)”，說(shuō)明肝與肢體活動(dòng)的緊密關(guān)系，肝臟虧虛則肢體活動(dòng)不利而易病發(fā)骨痿?！杜R證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》曰：“肝為風(fēng)木之臟,因有相火內(nèi)寄,體陰用陽(yáng),其性剛,主動(dòng)主升”[9]，故女性易出現(xiàn)肝陰血虧；此外女性經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳數(shù)次傷血，易于肝血虧虛[10]。肝血不足，一方面使得腎精虧虛，則髓枯骨空；同時(shí)血虛肢體筋骨失養(yǎng)，肢體活動(dòng)不利等因肝血虛所引起的骨痿[11-12]。如《內(nèi)經(jīng)》記載“女子…七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，說(shuō)明肝腎精血虧虛、骨枯髓空易發(fā)生骨痿[13]?，F(xiàn)代研究表明，神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)及下丘腦-垂體-肝軸理論為肝腎同源理論的基礎(chǔ)[14-15]。臨床研究顯示[14-17]，左歸丸通過(guò)“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”“下丘腦-垂體-肝軸”來(lái)調(diào)節(jié)肝的再生，進(jìn)而推斷對(duì)于PMOP的治療可能與此有關(guān)。陳順賢[18]在臨床上運(yùn)用滋補(bǔ)肝腎壯骨方，對(duì)肝腎陰虛型PMOP患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)患者的臨床癥狀得到顯著改善，同時(shí)患者的BMD也顯著增加，由此推斷滋補(bǔ)肝腎壯骨方治療PMOP效果明顯。

2.2 肝脾相克， 肝助脾胃布散水谷精微

《素問(wèn)·五臟生成篇》曰：“木得土而達(dá)之?！备纹膳K木土相克，肝為剛臟，主疏泄與脾屬濕土，主運(yùn)化，肝的疏泄之功需要脾的濡潤(rùn)，脾胃精微的輸布有賴于肝的疏泄，兩臟協(xié)調(diào)輸布水谷精微以養(yǎng)四肢百骸。《血證論》：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”[19]，表明肝能夠促進(jìn)脾胃化生水谷精微。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》云: “食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，表明脾胃水谷精微有賴于肝臟疏泄，發(fā)揮濡養(yǎng)筋骨的功用[20]?！鹅`樞·本神》云:“脾氣虛則四肢不用?！彪S著女性年齡的增大，脾胃化生水谷精微的功能減弱，肝臟失養(yǎng)或肝臟本身衰竭，使得肝疏泄失職，水谷精微既不能充養(yǎng)腎精，又不能濡養(yǎng)四肢筋骨，則骨枯髓空，肢體失于濡養(yǎng)而發(fā)為骨痿[21]。絕經(jīng)后女性多由情志抑郁或機(jī)體功能的減退，導(dǎo)致肝疏泄失職，影響肝脾的生理平衡，常表現(xiàn)為肝郁脾虛、肝脾不和等。研究發(fā)現(xiàn)[22]，中醫(yī)的脾除了包括消化系統(tǒng)外，還與造血、免疫、體液調(diào)節(jié)及物質(zhì)代謝等系統(tǒng)功能相關(guān)。肝功能衰退，肝脾相克功能失衡，影響人體骨代謝，易于病發(fā)PMOP?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“蓋人身之筋，以宗筋為主……以榮養(yǎng)宗筋”，由此創(chuàng)制振頹湯以治療骨痿[23]。潘云菲等[24]表明，歸脾顆粒能夠有效的改善患者的BMD，維持血清中鈣磷平衡，顯著改善患者的臨床癥狀。

2.3 肝為剛臟主疏泄， 暢達(dá)氣血養(yǎng)筋骨

肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，且肝主筋，司運(yùn)動(dòng)，人體氣機(jī)舒暢、筋骨健康與肝有著密切關(guān)系。肝臟舒暢情志疏通氣血的功用，首載于《素問(wèn)·五常政大論篇》：“發(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達(dá)。”《素問(wèn)·五常政大論篇》：“木曰敷和……敷和之紀(jì)，木德周行，陽(yáng)舒陰布”，說(shuō)明肝升發(fā)疏泄之功調(diào)節(jié)全身臟腑氣機(jī)的升降出入活動(dòng)，促進(jìn)氣血的運(yùn)行，氣為血之帥，氣行則血旺，故肝疏泄功能正常則人體血行通暢，筋脈骨絡(luò)得養(yǎng)而骨強(qiáng)筋旺，肝氣衰退則氣血瘀滯，筋骨失養(yǎng)而病發(fā)骨痿[25]。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生。”《血證論》曰：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則周身作痛……所謂痛則不通也”[19]，說(shuō)明瘀血導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，阻塞骨絡(luò)，使骨髓枯竭而病發(fā)骨痿[26]。何升華等[27]研究發(fā)現(xiàn)，血瘀是PMOP發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)，發(fā)病機(jī)制可能是瘀血導(dǎo)致骨內(nèi)微循環(huán)障礙，進(jìn)而影響骨細(xì)胞代謝功能，使新骨形成及舊骨的吸收減少。若肝失疏泄，易致血瘀，臨床表現(xiàn)為全身酸痛等PMOP癥狀，因此肝郁在PMOP的發(fā)病過(guò)程中非常關(guān)鍵[28]。有報(bào)道稱，女性病發(fā)抑郁情志是男性的2.7倍[29]。研究表明，女性易于在生活、工作及環(huán)境的影響下出現(xiàn)情志的抑郁，導(dǎo)致肝失疏泄，擾亂丘腦-垂體-卵巢軸的正常功能，進(jìn)而導(dǎo)致卵巢早衰，病發(fā)PMOP[25]。滕秀香[30]在臨床觀察卵巢早衰患者的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期的肝氣郁結(jié)能夠?qū)е侣殉驳脑缢?。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，OP的發(fā)病與情志密切相關(guān)[31]。Stetler等[32]認(rèn)為，其機(jī)制可通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)的調(diào)控，從而增加OP發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。蔣沈君等[33]臨床發(fā)現(xiàn)，疏肝補(bǔ)腎治法能夠明顯改善患者的臨床癥狀。肝疏泄功能正常，氣血得以滋養(yǎng)骨絡(luò)而筋強(qiáng)骨旺，有效地預(yù)防了PMOP的發(fā)病。

3 當(dāng)代醫(yī)學(xué)對(duì)肝與PMOP的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，肝臟與骨代謝紊亂及OP的發(fā)病有著密切關(guān)系，慢性肝病引起OP的病理過(guò)程復(fù)雜，但主要考慮慢性肝病通過(guò)作用于受鈣- Vitamin D3-甲狀旁腺激素軸調(diào)控骨的破壞增加，骨的形成減少，同時(shí)還與引起激素、內(nèi)環(huán)境、炎癥因子等紊亂有關(guān)[34]。Gua abens等[35]報(bào)道，OP為慢性肝病常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，主要病因?yàn)槟懠t素或酒精等與肝有關(guān)的有害物質(zhì)。方煒等[36]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，慢性肝病患者的BMD及血清鈣、25(H) D3、BGP等相較于正常同齡人均顯著降低。文獻(xiàn)報(bào)道[37-38]，病毒性肝炎患者的OP患病率明顯升高，肝功能損害嚴(yán)重者OP的患病率越高，因此推斷與肝功能的損害程度成正比，其發(fā)病機(jī)理有可能與體內(nèi)甲狀旁腺素的升高及血鈣降低，維生素、鈣等代謝紊亂有密切關(guān)系。

4 結(jié)語(yǔ)

PMOP主要為女性絕經(jīng)后雌激素分泌水平不足引起的骨病，制定合理的管理模式延緩其發(fā)病是關(guān)鍵。近年來(lái)，中醫(yī)對(duì)其發(fā)病機(jī)制大多從肝、腎、脾及瘀血方面進(jìn)行分析研究，目前腎與PMOP的發(fā)病機(jī)理研究較為廣泛，但就“肝藏血主疏泄”功能與PMOP的發(fā)病機(jī)理研究相對(duì)較少。中醫(yī)認(rèn)為“女子以肝為先天”，女性特殊的生理病理與肝關(guān)系緊密，女性絕經(jīng)、情志抑郁及女性生理特點(diǎn)等均易引起肝陰血虧虛，導(dǎo)致肝藏血及疏泄功能失職，血虛不能濡養(yǎng)骨絡(luò)；肝郁則氣血不暢，均易導(dǎo)致PMOP的發(fā)生。本文從“肝藏血主疏泄”生理功能出發(fā)，探討肝與PMOP的發(fā)病，為臨床辨證治療及PMOP病機(jī)研究提供參考。中醫(yī)治療法則以辯證論治為主，明確其病機(jī)，臨床才能更好地辨證施治，取得良好的效果，發(fā)揮中醫(yī)辨證施治的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。