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    《金匱要略》“氣分病”芻議

    2019-01-10 03:56:39趙志偉田永衍
    關(guān)鍵詞:氣分水飲方證

    趙志偉,田永衍

    (1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院, 蘭州 730000; 2. 河西學(xué)院絲綢之路中醫(yī)藥研究中心,甘肅 張掖 734000)

    “氣分”病名出自《金匱要略·水氣病脈證并治》:“師曰:寸口脈遲而澀,遲則為寒,澀為血不足。趺陽脈微而遲,微則為氣,遲則為寒。寒氣不足,則手足逆冷;手足逆冷,則榮衛(wèi)不利;榮衛(wèi)不利,則腹?jié)M腸鳴相逐;氣轉(zhuǎn)膀胱,榮衛(wèi)俱勞;陽氣不通,即身冷,陰氣不通,即骨疼;陽前通,則惡寒;陰前通,則痹不仁;陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散;實則失氣,虛則遺尿,名曰氣分(以下簡稱第30條)。”本條文歷來令人費解,費解之處在于各家對氣分病本質(zhì)的認(rèn)識各異,以及此條文下(第31、32條)兩段條文的理解,諸家莫衷一是。何為氣分?氣分的本質(zhì)究竟是什么?筆者認(rèn)為欲明確氣分病實質(zhì)內(nèi)涵,除了參考已知的后世醫(yī)家關(guān)于氣分病的觀點外,還必須參考漢唐醫(yī)學(xué)時期的重要醫(yī)籍,并將其置于整個漢唐醫(yī)學(xué)常用醫(yī)學(xué)術(shù)語的大背景之下來理解。

    1 關(guān)于氣分病的病名病機(jī)與病位

    1.1 關(guān)于氣分病病名病機(jī)

    《金匱要略·水氣病脈證并治》第30條所言之“氣分”病,由于后世醫(yī)家對本條條文中“陽前通”“陰前通”“大氣”“實則失氣、虛則遺尿”等術(shù)語的不同看法而導(dǎo)致對“氣分病”的認(rèn)識也各執(zhí)一見、眾說紛紜。歷數(shù)歷代醫(yī)家關(guān)于“氣分病”的認(rèn)識大致有以《醫(yī)宗金鑒》[1]為代表的“氣血俱虛”說,有以尤怡《金匱要略心典》[2]為代表的“寒結(jié)陽虛”說,有以徐斌[3]為代表的“大氣不轉(zhuǎn)”說以及黃樹曾[4]為代表的“氣不及血”說。學(xué)者陶漢華、胡劍春[5]認(rèn)為:“由各種因素導(dǎo)致的人體氣機(jī)受損、營衛(wèi)不利,陰陽失調(diào)即為氣分”;而馬曉峰[6]認(rèn)為:“氣分”為一病證名,乃由胸中之大氣(宗氣)不能正常運轉(zhuǎn),陽虛而寒氣或水飲結(jié)聚不散所致,其病位在氣。

    筆者認(rèn)為,《金匱要略·水氣病脈證并治》曰:“血不利則為水,名曰血分?!鄙w水氣因血不利而生者曰血分。同理,氣分病當(dāng)是水氣因氣不利而生者,本條亦反復(fù)講“榮衛(wèi)不利”“陽氣不通”“陰氣不通”。《諸病源候論·氣病諸候》[7]言:“夫氣分者,由水飲搏于氣,結(jié)聚所成。氣之流行,常無壅滯,若有停積水飲搏于氣,則氣分結(jié)而住,故云氣分。”亦認(rèn)為氣分是因氣滯而“水飲結(jié)住?!泵鞔t(yī)家樓英《醫(yī)學(xué)綱目·小腹脹》[8]亦言:“氣分,謂氣不通利而脹;血分,謂血不通利而脹?!?/p>

    就張仲景原文而言:“寸口脈遲而澀,遲則為寒,澀為血不足”一句,寸口候上焦,脈遲而澀。張仲景明確講,此屬上焦有寒且血不足;“趺陽脈微而遲,微則為氣,遲則為寒”一句,趺陽候中焦,脈微而遲,張仲景亦明確講,此屬中焦氣虛有寒。上中二焦皆寒,一方面會導(dǎo)致榮衛(wèi)不通利(榮衛(wèi)之氣出于上中二焦),另一方面會出現(xiàn)手足逆冷,腹?jié)M。若在前證基礎(chǔ)上出現(xiàn)腸鳴不絕,則提示胃腸水氣內(nèi)生,此因膀胱氣化不利、榮衛(wèi)俱虛所致。《靈樞·五癃津液別》[9]曰:“氣濕不行,水下留于膀胱”。故張仲景曰:“氣轉(zhuǎn)膀胱”。衛(wèi)氣虛而不通,內(nèi)外失卻溫煦則身冷;榮氣虛而不通,內(nèi)外失卻滋養(yǎng)則骨疼(前言血不足,此血不足非真正血虛,而是榮氣不通所致)。衛(wèi)氣先通則內(nèi)得溫煦而僅表惡寒,榮氣先通而骨得滋養(yǎng)而僅肉痹不仁。榮衛(wèi)通利則水氣得行。榮衛(wèi)通利而上中二焦氣化如常,則水氣消于無形。素體氣實者,水濕之氣由魄門而出發(fā)為失氣;素體氣虛者,水濕之氣由前陰而出發(fā)為遺尿。

    1.2 關(guān)于氣分病病位

    張仲景并未在氣分病病位方面指出具體臟腑,但筆者認(rèn)為可通過對其他古醫(yī)籍文獻(xiàn)的梳理以及張仲景給出的氣分病下兩方證的分析看出一些端倪?!峨y經(jīng)·五十六難》[10]云:“脾之積,名曰痞氣,在胃脘,覆大如盤。”積者,許慎《說文解字》[11]言:“聚也。從禾責(zé)聲。則歷切?!逼⒎e,亦言痞氣,即邪氣結(jié)聚中焦胃脘不散使得正氣不運導(dǎo)致,結(jié)聚之形“覆大如盤”。這與本篇第31條桂枝去芍藥加麻辛附子湯方證“心下堅大如盤,邊如旋杯”及第32條枳術(shù)湯方證“心下堅大如盤,邊如旋盤”的描述并無二致。據(jù)此可知,氣分病病位在胃脘。

    2 關(guān)于氣分病的證治

    2.1 桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯解

    《金匱要略·水氣病脈證并治》31條:“氣分,心下堅大如盤,邊如旋杯,水飲所作。桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯方:桂枝三兩, 生姜三兩, 甘草二兩, 大棗十二枚, 麻黃細(xì)辛各二兩, 附子一枚(炮),上七味,以水七升,煮麻黃,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取二升,分溫三服,當(dāng)汗出,如蟲行皮中,即愈?!薄夺t(yī)宗金鑒》[12]認(rèn)為:“氣分以下十六字,當(dāng)是衍文……必是錯簡在此?!惫P者以為不然,此未識張仲景意也?!靶南聢?,大如盤,邊如旋杯”,此為正虛邪實、陰寒凝結(jié)、水飲停聚所致?!斑吶缧睘樗嫿Y(jié)聚之意,非麻黃、細(xì)辛、附子、桂枝類辛甘溫藥以行陽化氣不可,只有中焦陰寒水飲得去、氣機(jī)得轉(zhuǎn),才可出現(xiàn)“當(dāng)汗出,如蟲行皮中”這一榮衛(wèi)通利的“得愈”現(xiàn)象。

    就該方用藥要點而言,方中桂枝通經(jīng)行氣化飲?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》[13]言其:“味辛,溫。主治……結(jié)氣……補(bǔ)中益氣”;生姜溫胃祛飲,陶弘景《本草經(jīng)集注》[14]言其可療“痰飲”;麻黃,宣化水飲,《神農(nóng)本草經(jīng)》[13]言其:“味苦,溫。主治……除寒熱,破癥堅積聚。”細(xì)辛,溫中逐飲,《名醫(yī)別錄》[15]言其:“無毒。主溫中……破痰,利水道,開胸中”;附子溫陽逐寒消積,《神農(nóng)本草經(jīng)》[13]言其:“味辛,溫。主治……邪氣,溫中……破癥堅積聚”;大棗益氣,甘草益氣和中。就該方配伍特點而言,方中桂、姜相伍,溫胃行氣之功益增,中焦寒飲邪氣可除;麻、細(xì)相配,可進(jìn)一步加強(qiáng)溫陽逐飲消結(jié)之效;棗、草相伍,既可益氣調(diào)中又可進(jìn)一步制約麻、細(xì)之燥烈,且使棗、草之和緩補(bǔ)益得以行散??梢?,該方主要為桂枝去芍藥湯之辛散合麻黃細(xì)辛附子湯之溫化以溫通內(nèi)外、行一身水氣之滯,共奏溫陽化飲、祛水通津之效。故清代醫(yī)家朱光被《金匱要略正義》[16]亦言:“邊如旋杯,是中間邪結(jié),而四旁尚有正氣得以流行,治法正可藉此一線以為轉(zhuǎn)機(jī)。桂甘姜棗以運動榮衛(wèi)之正氣,麻辛附子以宣道少陰之真氣,所謂大氣一轉(zhuǎn),而心下堅大之邪自散也。”

    張仲景此法貴在指出中焦之氣滯、寒飲邪氣停聚之證在治療上應(yīng)重視聯(lián)合運用辛甘溫陽、化氣去飲與和中補(bǔ)益之品,注重通過運用辛散甘溫之品以行陽化氣、溫煦氣血、發(fā)散寒邪而使病愈,而不可視其中焦有飲邪停聚便運用辛香導(dǎo)滯燥烈之品攻伐胃氣、戕害人體正氣。正如清代傷寒大家尤怡于該方證條文下之注解:“心下堅,大如盤,邊如旋杯。其勢亦已甚矣,然不直攻其氣,而以辛甘溫藥,行陽以化氣。視后人之襲用枳、樸、香、砂者,工拙懸殊矣”[2],此一大法尤為值得注意。

    2.2 枳術(shù)湯解

    第32條云:“心下堅大如盤,邊如旋盤,水飲所作,枳術(shù)湯主之。枳術(shù)湯方:枳實七枚,白術(shù)二兩, 上二味,以水五升,煮取三升,分溫三服,腹中軟,即當(dāng)散也?!北緱l條文看似與上條一致,實則有異。“邊如旋盤”乃水飲彌漫開散之意,此水飲彌漫因氣機(jī)阻滯所致。只有氣機(jī)得調(diào)、水飲得散才可以使“旋盤”消解,從而出現(xiàn)“腹中軟,即當(dāng)散也”的轉(zhuǎn)愈現(xiàn)象。

    就該方用藥要點而言,方中枳實行氣散結(jié)導(dǎo)滯。《名醫(yī)別錄》[15]言其:“除胸脅痰癖,逐停水,破結(jié)實,消脹滿、心下急、痞痛、逆氣脅風(fēng)痛,安胃氣”;白術(shù)健脾益氣,燥濕化飲,《名醫(yī)別錄》[15]言其:“……消痰水……除心下急滿……益津液?!本驮摲椒剿幣湮樘攸c而言,枳術(shù)相反相使為伍,消中寓補(bǔ),補(bǔ)中寓消;且方中枳實用量達(dá)到7枚,據(jù)今人暢達(dá)、郭廣義等[17]考證,枳實1枚約14.4 g,7枚合約100 g左右;而白術(shù)二兩合約30 g左右??梢姳痉街赜描讓?枚行氣化飲為主,兼以白術(shù)健脾化飲。故清代

    醫(yī)家陳修園在《金匱方歌括》[18]曰:“言水飲,所以別于氣分也。氣無形,以辛甘散之;水有形,以苦泄之。方中取白術(shù)之溫以健運,枳實之寒以消導(dǎo),意深哉。此方與上方互服,亦是巧法?!?/p>

    此方證中,張仲景對于氣機(jī)阻滯導(dǎo)致的水飲彌漫胃脘的治療大法,深刻影響著后世關(guān)于胃脘病的治療思路。正如清·張志聰《侶山堂類辯》[19]所言:“《金匱要略》用枳術(shù)湯治水飲所作,心下堅大如盤……后人不知胃強(qiáng)脾弱用分理之法。咸謂一補(bǔ)一消之方。再按《局方》之四物湯、二陳湯、四君子湯,易老之枳術(shù)丸,皆從《金匱》方套出,能明乎先圣立方大義,后人之方,不足法矣?!痹诤笫泪t(yī)家關(guān)于治療胃腸疾病的立論和治則中,也處處可見到張仲景關(guān)于“痰飲”證治的影子。

    綜上,通過對兩方證的分析,提示氣分病有偏于陰寒凝結(jié)、水飲結(jié)聚者與偏于氣機(jī)阻滯、水飲彌散者兩種情況,治療應(yīng)注意加以區(qū)分。吾輩在學(xué)習(xí)和研究張仲景《傷寒》、《金匱》過程中,經(jīng)方方證學(xué)習(xí)之貴自不待言,但是更重要的乃是張仲景于諸疾施治之法。

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