五苓散加味治療鹽敏感性高血壓28例※

陳珊珊

(河南省安陽(yáng)市中醫(yī)院，河南 安陽(yáng)455000)

高血壓病是目前最常見(jiàn)的慢性疾病之一，具有較高的發(fā)病率，危害重，給社會(huì)、家庭和個(gè)人造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)高血壓患病率呈逐年上升趨勢(shì)，2012年全國(guó)年齡≥18歲成人高血壓患病率已升至25.2%[2]。其中鹽敏感性高血壓是原發(fā)性高血壓的一種重要類(lèi)型，鹽負(fù)荷后血壓升高明顯者稱(chēng)為鹽敏感者，與鹽敏感相關(guān)聯(lián)的高血壓稱(chēng)為鹽敏感性高血壓[3-4]。多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)一般人群中鹽敏感者占15%～42%，在高血壓患者中鹽敏感者占28%～74%[5]。因此，治療鹽敏感性高血壓對(duì)提高中國(guó)高血壓控制率具有重要意義。鹽敏感性高血壓的形成涉及內(nèi)分泌、代謝、免疫、遺傳等多方面的因素，目前的治療主要包括利尿劑、鈣離子拮抗劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑，但各方案均不能全面顧及，而中醫(yī)具有整體觀念的優(yōu)勢(shì)。筆者臨證運(yùn)用五苓散加味治療鹽敏感性高血壓取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017年9月至2018年2月就診于安陽(yáng)市中醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合高血壓診療中心的患者28例。其中男17例，女11例；年齡25～56歲，平均(38±4.61)歲；病程最短2個(gè)月，最長(zhǎng)16年。28例患者均診斷為原發(fā)性高血壓1級(jí)或2級(jí)，同時(shí)應(yīng)用急性鹽水負(fù)荷試驗(yàn)診斷為鹽敏感性高血壓。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)高血壓防治指南2010版》高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)。其中1級(jí)高血壓收縮壓≥140～159 mm Hg和/或舒張壓≥90～99 mm Hg，2級(jí)高血壓收縮壓≥160～179和/或舒張壓≥100～109 mm Hg。參照《鹽敏感性高血壓的診斷和機(jī)制》[7]，行急性鹽水負(fù)荷試驗(yàn)：第1日隨意飲食，晨起8∶00測(cè)血壓3次，隨即開(kāi)始靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液2 000 m L(滴速500 m L/h)，午間12∶00氯化鈉注射液滴注完畢時(shí)，再測(cè)量3次血壓；第2日全天低鈉飲食(含鈉量10 mmol)，于10∶00、14∶00、18∶00分別口服呋塞米40 mg，測(cè)量10∶00及18∶00血壓各3次。鹽負(fù)荷末平均動(dòng)脈壓較試驗(yàn)前升高≥5 mm Hg，或鈉消減期末平均動(dòng)脈壓下降≥10 mm Hg為鹽敏感。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)符合原發(fā)性高血壓1級(jí)或2級(jí)及鹽敏感的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～80歲；未服用降壓藥物者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 藥物過(guò)敏者；哺乳期或妊娠期女性；嚴(yán)重肝腎功能損害者；心腦血管疾病急性期者；有嚴(yán)重心腦血管疾病并發(fā)癥者。

2 治療方法

28例患者均隨證施治給予五苓散加減。五苓散基礎(chǔ)組成：豬苓9～12 g，白術(shù)9～12 g，茯苓9～12 g，澤瀉15～18 g，桂枝6～9 g。若頭痛頭暈甚者，加天麻、蔓荊子以息風(fēng)止痛；若目昏眼花甚者，加枸杞子、菊花以養(yǎng)肝明目；若身重困乏甚者，加木通、茵陳以清熱利濕；若腰酸腿軟甚者，加牛膝、熟地黃以滋腎強(qiáng)筋；若肢體浮腫甚者，加冬瓜皮，玉米須以利水消腫。水煎服，每日1劑，水煎400 m L，早晚分2次溫服。治療觀察期為1個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]評(píng)定治療效果。顯效：舒張壓下降≥10 mm Hg并降至正常或下降20 mm Hg及以上；有效：舒張壓下降雖未達(dá)10 mm Hg但降至正常，或下降10～19 mm Hg；無(wú)效：未達(dá)到上述水平者?？傆行?顯效+有效。

3.2 結(jié)果 28例患者，顯效3例，有效17例，無(wú)效8例；總有效率為71.4%。治療觀察期間，患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

4 討論

鹽敏感性高血壓的發(fā)生機(jī)制主要包括以下4個(gè)方面[9]。①腎臟機(jī)制：腎臟的鈉鉀代謝障礙使腎臟對(duì)Na+處理能力失調(diào)；腎臟濾過(guò)系數(shù)下降和腎小球Na+重吸收率增加水鈉潴留。②血管機(jī)制：鹽敏感者存在血管內(nèi)皮功能失調(diào)，鹽負(fù)荷后內(nèi)源性一氧化氮(NO)代謝障礙，進(jìn)而參與高血壓形成。③中樞機(jī)制：阻斷中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)可以防止或逆轉(zhuǎn)Dahl大鼠高鹽負(fù)荷后的血壓升高，說(shuō)明中樞機(jī)制可能參與了鹽敏感高血壓的形成。④第三組織間隙機(jī)制：在皮膚間質(zhì)中存在一個(gè)新的鹽存儲(chǔ)區(qū)域，其中含有的大量蛋白聚糖中的糖胺聚糖可結(jié)合Na+，從而不再對(duì)滲透壓起作用，構(gòu)成第三間隙的緩沖作用，這可能是鹽敏感性形成的一種腎外機(jī)制?？傊?，Na+代謝異常，機(jī)體鈉水潴留是鹽敏感性高血壓的主要病理機(jī)制。

五苓散為《傷寒雜病論》之經(jīng)典方，是太陽(yáng)病表里雙解法代表方之一，功效為健脾利水，溫陽(yáng)化氣[10]?！秱s病論》第71條載：“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之?！狈街袧蔀a為君，直達(dá)腎與膀胱，利水滲濕；臣以茯苓、豬苓增強(qiáng)利水滲濕之力；佐以白術(shù)、茯苓健脾以運(yùn)化水濕?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》謂：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！卑螂椎臍饣匈囉陉?yáng)氣的蒸騰，故方中又佐以桂枝溫陽(yáng)化氣以助利水。諸藥相伍，甘淡滲利為主，佐以溫陽(yáng)化氣，使水濕從小便去[11]。《古今名醫(yī)方論》中曾述：“五苓散一方，為行膀胱之水而設(shè)，亦為逐內(nèi)外之水飲之首劑也?！币虼穗m然本方所治之證不一，但其基本病機(jī)為氣化不利，水濕內(nèi)盛。

筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，五苓散加味治療鹽敏感性高血壓有良好效果。多項(xiàng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，五苓散可將身體組織及組織間隙內(nèi)多余水分從腎臟排泄，促進(jìn)以Na+為主的電解質(zhì)的排出，達(dá)到利尿效果，但并不產(chǎn)生電解質(zhì)紊亂[12-14]。結(jié)果與上述理論相契合。因此，運(yùn)用中醫(yī)中藥治療鹽敏感性高血壓值得進(jìn)一步觀察研究。