張雄治療耳鼻喉疾病之藥對探討?

高 莉，張 雄△，鄧可斌

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)； 2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000； 3. 湖北省中醫(yī)院,武漢 630000)

藥對是臨床處方中相對固定的兩味中藥配伍形式，是辨證論治針對性與治療性的客觀表現(xiàn)形式，古今醫(yī)家精于方藥者必精于藥之配伍?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)開藥對應(yīng)用之先河，《神農(nóng)本草經(jīng)》的“七情和合”[1]說為藥對理論之雛形。近現(xiàn)代醫(yī)家繼承發(fā)展藥對的研究，胥慶華[2]系統(tǒng)總結(jié)了藥對的組成方式，蘇慶英[3]挖掘了藥對的配伍應(yīng)用，唐于平[4]從藥理分子水平研究藥對。張雄教授從事中醫(yī)耳鼻喉科疾病的治療與研究30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，熟讀《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》受到啟發(fā)，治療耳鼻喉科疾病用藥有自己的獨(dú)特見解，療效顯著。現(xiàn)將其運(yùn)用藥對治療耳、鼻、咽喉病的理法方探討如下。

1 鼻病常用藥對

1.1 細(xì)辛-辛夷

張雄認(rèn)為，細(xì)辛辛溫而通達(dá)全身陽氣，清而不濁，宣泄郁滯而通諸竅；辛夷辛溫升散，輕清走氣而入肺，散肺中風(fēng)邪而升清陽以通鼻竅，二藥皆味辛性溫歸肺經(jīng)，同走于體表內(nèi)外，屬于溫?zé)?、宣散配對協(xié)同增效。故常用于治療肺腎氣虛型鼻-鼻竇炎、過敏性肺鼻疾及風(fēng)寒外襲型感冒等疾病，突出細(xì)辛-辛夷的地位，認(rèn)為其主證、兼證鼻塞、鼻涕恰應(yīng)二藥合而散寒通竅力強(qiáng)之性。強(qiáng)調(diào)“同氣相求”，氣血虧虛、元陽虛衰之人更易遭受風(fēng)寒之邪侵襲，易出現(xiàn)鼻涕連連、噴嚏頻頻、鼻腔黏膜蒼白甚灰白等病證，而其治則當(dāng)溫陽氣、通竅道。王琦[5]1782的體質(zhì)學(xué)說認(rèn)為，過敏性疾病如鼻炎-哮喘綜合征(CARAS)的重要觸發(fā)因素為內(nèi)外太陽寒水之氣，強(qiáng)調(diào)治以溫督腦、祛表寒、辛溫通竅。田永萍[6]在燒山火的基礎(chǔ)上創(chuàng)新溫通針法治療鼻鼽，從而達(dá)到提升機(jī)體陽氣、增強(qiáng)免疫力的目的，取效顯著?！安C(jī)十九條”言：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”。鼻為肺竅，易受風(fēng)寒邪氣侵襲，而腎陽又為一身陽氣之根本，故治療鼻科陰寒性疾病散外寒、溫里寒一脈相承皆為大法。劉建秋[7]亦認(rèn)為，CARAS以肺脾腎虛為本，遣方用藥中細(xì)辛-辛夷散寒通竅，不可或缺。

1.2 黃芩-桑白皮

張雄認(rèn)為黃芩氣薄，其治在肺，偏于清上中焦火熱，瀉肺中伏火；桑白皮專入肺經(jīng)氣分，降肺之氣逆，瀉肺中實(shí)火，二藥皆性寒歸肺經(jīng)入氣分，屬于寒涼、清散配對，相輔助效。故常用辛夷清肺飲加減治療肺系火熱毒甚、煎灼津液之鼻疳、鼻槁等病癥，取藥對黃芩-桑白皮合而清泄肺熱力專之意，亦可將之酌加于治療鼻癤、鼻衄、酒查皮鼻之熱證的主方中。鼻為肺竅，肺熱則鼻部紅腫熱痛，肺熱清則鼻部癥狀能明顯改善。張雄強(qiáng)調(diào)，經(jīng)言“諸逆沖上，皆屬于火”，火性炎上，頭面部諸竅易為火熱毒邪直接侵襲。又李中梓言：“陽邪急速，其至必暴，每成于數(shù)日之間。[8]335”火熱陽邪發(fā)病急速，極易發(fā)生走黃重癥或陽亢化風(fēng)，故當(dāng)速予苦寒重藥，將火邪截斷于氣分，即“急則治其標(biāo)”的體現(xiàn)，且黃芩治苦寒得桑白皮之甘寒，亦無苦燥傷陰之弊?？紫橛9]亦強(qiáng)調(diào)火熱亢盛至極則傷陰，然當(dāng)務(wù)之急仍非復(fù)陰，而是苦寒直折猖獗之邪熱，要求臨床醫(yī)生務(wù)必注意區(qū)分“堅(jiān)陰”與“滋陰”的內(nèi)涵及其適應(yīng)癥。唐英[10]采用黃芩沖劑治療肺經(jīng)風(fēng)熱型鼻疳總有效率高，其中藥對酒黃芩-桑白皮合而降泄同施，專清氣分之熱，泄肺之伏火，與焦山梔同為君藥，對全方功效起統(tǒng)領(lǐng)作用。

1.3 黃芪-防風(fēng)

張雄認(rèn)為黃芪甘溫固表，為元府御風(fēng)之關(guān)鍵，功主扶正；防風(fēng)辛甘祛風(fēng)于腠理之間，“風(fēng)藥之潤劑”功主祛邪。二藥氣味俱升性溫潤歸肺脾經(jīng)，屬于辛甘、收散配對協(xié)同增效。張雄常將此藥對作為主方治療鼻鼽之肺衛(wèi)不固證，或酌加于鼻肺系疾病之肺脾氣虛證，臨床上多見汗出惡風(fēng)或自汗、鼻清、噴嚏連連及咽癢。張雄強(qiáng)調(diào)“邪之所湊，其氣必虛”，先天稟賦不足、肺衛(wèi)不固多易遭受外邪侵襲，邪正交爭則致表里不和，氣血陰陽失調(diào)，其癥狀表現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的過敏現(xiàn)象，即過敏性鼻炎、過敏性哮喘、蕁麻疹等疾病。王琦[5]1782認(rèn)為，“虛”的病機(jī)直接導(dǎo)致過敏癥狀的一派亢害拂亂之象，從奇經(jīng)論治CARAS的過程中，強(qiáng)調(diào)“扶正”的思想，即扶正祛邪、祛邪可安正，調(diào)理體內(nèi)外的氣血陰陽達(dá)到平和狀態(tài)。中醫(yī)認(rèn)為一般風(fēng)邪多數(shù)人可耐受而無隕于機(jī)體，對于部分正氣虛弱、衛(wèi)表不固的易感人群，治療上唯有扶正才可祛邪。仝小林[11]亦認(rèn)為，“諸疹癢喘，噴嚏竅澀皆屬于敏”，過敏性疾病當(dāng)用和解法，包括調(diào)和氣血、營衛(wèi)、臟腑、寒熱及和解表里等，將機(jī)體調(diào)整到正常狀態(tài)才能免受外邪侵襲，豐富“扶正祛邪”的概念。

2 耳病常用藥對

2.1 石菖蒲-遠(yuǎn)志

張雄認(rèn)為石菖蒲醒神益智，長于辛散以宣其痰濕、痰濁消而清竅醒；遠(yuǎn)志交通心腎，長于苦降以泄上逆之痰濁，氣自順而壅自開。二藥皆味辛苦性溫，同氣相求，屬辛苦、宣散配對相輔助效。張雄常用含此藥對的自擬耳聾通氣散治療耳脹、耳聾等病癥，臨床上常見頭面部悶澀感、耳鳴耳聾及伴睡眠欠佳等癥狀，亦酌加于耳眩暈等痰濁上擾證的主方中。張雄強(qiáng)調(diào)耳悶堵、耳鳴耳聾等癥狀多為痰濕火熱等邪毒阻塞腦竅，致耳竅神機(jī)失養(yǎng)而失用。心為君主之官，主神志，這些癥狀反過來作為病理因素又?jǐn)_亂心神，故當(dāng)調(diào)氣化濁、通竅開閉為主，配合安神益智，即祛除閉耳竅、擾心竅之因素的同時，安心神方顯意義。任紅艷[12]探討《內(nèi)經(jīng)》心之開竅亦指出，心火亢盛上擾耳竅，可見耳腫痛流膿，膿血痰濁又作為病理產(chǎn)物導(dǎo)致耳鳴。石菖蒲開腦竅而耳竅通，合遠(yuǎn)志益心竅、交通心腎，即通阻塞之竅與安邪擾之竅全面兼顧，方為取效之道。王光鼎[13]運(yùn)用針灸結(jié)合小柴胡湯加減治療暴聾，酌加石菖蒲-炙遠(yuǎn)志，與方中柴胡-黃芩分別清痰濁與火熱，祛除閉耳竅、擾心竅之因素的基礎(chǔ)上，交通心腎則心神安，諸癥緩解。

2.2 白術(shù)-茯苓

張雄認(rèn)為白術(shù)善補(bǔ)氣健脾燥濕，茯苓善利水滲濕和中，二藥皆味甘入脾經(jīng)，屬于甘淡、補(bǔ)泄配對，相須為用，運(yùn)利結(jié)合，為治療脾虛濕滯證的最佳配伍。故常將茯苓-白術(shù)在膿耳、眩暈、咳嗽之痰濕證上酌加用量，皆取意健脾燥濕則痰濁無以生，使臨床癥狀改善明顯。并強(qiáng)調(diào)“百病皆由痰作祟” “脾為生痰之源，肺為儲痰之氣，臟氣恒相通也”[8]82。脾虛則全身機(jī)體抵抗力下降，使痰濕化生儲于肺。謝強(qiáng)[14]善于針?biāo)幉⒂茫瑥?qiáng)調(diào)“脾為后天之本”，病久則扶正健脾為關(guān)鍵，常針刺足三里、脾俞、扶兔等穴位，用補(bǔ)法或加灸，為治療不同脾虛濕困證之大法。經(jīng)曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。濕、腫、滿的表現(xiàn)具有多樣性，形式具有易變性，但皆因脾的運(yùn)化失常，故對癥治療要求綜合、全面考慮，而從根本上消除病因則健脾運(yùn)脾為關(guān)鍵，使氣血生化有源，藥對白術(shù)-茯苓恰適其病性。李澤庚[15]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，新安醫(yī)家治療咳嗽藥物二項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析，茯苓-白術(shù)的置信度位居首位為76.27%，二藥合而健脾運(yùn)胃、培土生金，則脾不生痰、肺不蓄痰。

2.3 天麻-僵蠶

張雄認(rèn)為天麻甘平柔潤，并走于上，養(yǎng)液平肝息風(fēng)、止痙力強(qiáng),素稱“定風(fēng)草”；僵蠶辛咸味薄，祛外風(fēng)、息內(nèi)風(fēng)又通絡(luò)化痰，二藥皆輕盈上浮，平肝息風(fēng)，通絡(luò)止痙，屬于引經(jīng)配對相輔助效。張雄常用天麻鉤藤飲治療肝陽上亢型耳眩暈類疾病，臨床最多見的是良性陣發(fā)性位置性眩暈，或耳鳴耳聾之肝火上炎動風(fēng)證，酌加僵蠶取天麻-僵蠶合而平肝息風(fēng)。張雄經(jīng)言：“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝?！备螌倌緸閯偱K，體陰而用陽，肝氣升發(fā)于上則肝陽上亢易化風(fēng)，又“以巔頂之上，唯風(fēng)可到也”[16]。五官諸竅處上部，其疾多可從風(fēng)立論，而治療則當(dāng)從清熱祛外風(fēng)、平肝息內(nèi)風(fēng)下手。張?jiān)蕩X[17]亦強(qiáng)調(diào)“風(fēng)為百病之長”“無風(fēng)不作?！?，且內(nèi)外風(fēng)證之眩暈的治療皆喜用質(zhì)輕上行、通絡(luò)之藥，恰如天麻-僵蠶之性直達(dá)頭面，直中要害。僵蠶通絡(luò)化痰助天麻祛風(fēng)、通絡(luò)止痙，性甘涼質(zhì)潤，則平肝息風(fēng)之力倍增又無耗散、傷陰之弊。劉尚義[18]將風(fēng)藥按內(nèi)外風(fēng)分類，天麻、僵蠶分屬息風(fēng)、搜風(fēng)類，天麻入肝透里，僵蠶善引祛風(fēng)之藥至于病所，合而內(nèi)外風(fēng)兼除無復(fù)留，適用于各科諸風(fēng)證。

3 咽喉病常用藥對

3.1 蟬蛻-胖大海

張雄認(rèn)為蟬蛻氣清質(zhì)輕，長于涼散風(fēng)熱，疏利咽喉；胖大海開肺氣、清痰熱、利肺治喑，二藥皆味甘性寒入肺經(jīng)，屬于消散、引經(jīng)配對協(xié)同增效。張雄常用此藥對酌加于治療慢喉痹、喉喑等疾病主方中，臨床常見咽喉腫痛不利、咽癢、咳嗽和聲音嘶啞、喉肌膜增厚等癥狀。劉松林[19]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，蟬蛻、胖大海分別主升主降，其性味與功效與《金匱要略》治肺八法之“清肺法”“潤肺法”相關(guān)。強(qiáng)調(diào)門診患者聲嘶或咽痛、咽癢、咳嗽多見實(shí)證，屬“金實(shí)不鳴”，而外感六淫邪氣、內(nèi)生火毒及氣滯、血瘀、痰凝等皆為導(dǎo)致與誘發(fā)該癥狀的因素，故治療當(dāng)首祛病因。耳、鼻、咽喉皆為頭面上部清竅，其治療當(dāng)遵循“治上焦如羽，非清不舉”[20]，蟬蛻-胖大海質(zhì)輕清、性升浮，藥力直達(dá)咽喉清竅，合而開肺氣、清痰熱之力益甚，又甘寒不傷肺津，恰適咽喉需為肺津滋養(yǎng)之性。蔡炳勤[21]認(rèn)為蟬蛻-胖大海為咽喉科開音要藥，升散開音與收斂開音之烏梅合而一散一收，有利于喉門開合功能的恢復(fù)。

3.2 浙貝母-夏枯草

張雄認(rèn)為浙貝母歸肺經(jīng)，善于化痰熱之結(jié)聚；夏枯草歸肝膽經(jīng)，善于暢利氣機(jī)之運(yùn)行，二藥皆苦寒降泄，辛能散結(jié)，合而屬于寒涼、消散配對，協(xié)同增效。常用此藥對為主治療慢喉痹、喉瘤等疾病，主要癥狀為咽部異物感、腫痛及黏膜增厚、聲帶增生等并影響發(fā)音。陳小寧[22]治療慢喉喑強(qiáng)調(diào)化痰散結(jié)、活血化瘀，藥對浙貝母-夏枯草行滯化痰散結(jié)，恰適痰瘀作為有形實(shí)邪阻礙發(fā)聲的病理。張雄強(qiáng)調(diào)咽喉黏膜、聲帶小結(jié)之炎性腫痛、發(fā)音不利皆為氣滯痰凝，日久甚至化火灼傷咽喉。朱丹溪言 ：“喉痹，大概多是痰熱……纏喉風(fēng)，屬痰熱”[23]，故對其治療為疏利氣機(jī)、化痰散結(jié)、瀉火利咽。肺為嬌臟易為燥熱所傷，肝為陽臟易化火，其病為肺之痰熱與肝之痛瘡，其經(jīng)絡(luò)皆循行咽喉，火熱循經(jīng)上炎。咽喉為眾矢之的，發(fā)為咽干、咽痛及聲嘶等癥狀。浙貝母-夏枯草合而消散頑痰之力強(qiáng)，直中要害，藥簡力專又全面兼顧，且無大苦大寒而滯礙脾胃運(yùn)化之弊。陳小寧[24]治療聲帶息肉與恢復(fù)發(fā)音，方中浙貝母-夏枯草消腫散結(jié)，其現(xiàn)代藥理機(jī)理為松弛支氣管平滑肌，加速傷口愈合，其理與中醫(yī)功效相通。

3.3 沙參-玄參

張雄認(rèn)為沙參質(zhì)輕上浮，多入上焦而清肺中之火，養(yǎng)肺中陰液；玄參質(zhì)潤入血分、味咸軟堅(jiān)，壯腎水以制浮游之火，清上徹下，降火滋陰生津，二藥皆性寒入肺腎經(jīng)，屬于補(bǔ)益、陰陽配對協(xié)同增效。常用沙參麥冬湯合玄麥甘桔湯加減治療慢喉痹、慢喉喑之肺腎陰虛證，主要臨床表現(xiàn)為咽喉干燥、腫痛有痰又咯吐不利及長期聲嘶等主癥，并伴大便干燥、口渴舌燥等兼癥。強(qiáng)調(diào)“火為痰之本，痰為火之標(biāo)，而其陰虛，則又為致痰致火之本矣”[25]。咽喉部以上諸癥以陰虛證候?yàn)楸憩F(xiàn)，而痰濕則為直接病理因素。唐宗海[26]亦言：“夫痰，為津液所凝，而津液之原于腎，下焦血虛氣熱，津液不生，火沸為痰”，腎陰虧之根因與肺氣熱之直接病因相互為患，故其治療首當(dāng)滋養(yǎng)陰津、輕祛痰熱。肺津燥熱，腎水虧虛，咽喉失養(yǎng)，藥對沙參-玄參合而蘊(yùn)含清金益水之意，津液化生充足，咽喉得養(yǎng)，諸癥則可改善。張學(xué)文[27]妙用玄麥甘桔湯治療慢性咽炎，取玄參-麥冬為君藥，合而養(yǎng)陰利咽、清熱祛痰，恰針對《醫(yī)碥》之病因病機(jī)：“咽喉之病皆屬火，有上焦火盛者，有下焦火沖者。[28]”

4 結(jié)語

最后張雄強(qiáng)調(diào)，方劑的組方與成效體現(xiàn)于其組成藥對的協(xié)同增效、相輔助效，藥對體現(xiàn)了理、法與方的特點(diǎn)，表明中醫(yī)的整體性與系統(tǒng)性。藥對在方劑配伍中無論為君藥、臣藥抑或是佐使藥都發(fā)揮了關(guān)鍵作用，體現(xiàn)了中醫(yī)方劑配伍的嚴(yán)謹(jǐn)性表現(xiàn)于任何一種精準(zhǔn)的藥物配伍形式。藥對的配伍思維在醫(yī)家的長期臨床實(shí)踐中形成，不僅有利于思路的清晰與遣方用藥的精準(zhǔn)，更有利于促進(jìn)醫(yī)、教、研的發(fā)展，為中醫(yī)的創(chuàng)新發(fā)展貢獻(xiàn)微力。