血管外膜炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化中的作用及研究進(jìn)展

韓淑嫻，王春淼，李玉潔，楊 慶，翁小剛，陳 穎，蔡維艷，

李 琦1，朱曉新1,2*，王婭杰1*

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院 中藥研究所，北京 100700； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617)

動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是冠心病、腦梗死等多種缺血性心腦血管疾病的基礎(chǔ)病變，廣泛累及大、中動(dòng)脈。主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈等大、中動(dòng)脈主要由內(nèi)膜、中膜、外膜構(gòu)成。關(guān)于AS發(fā)病機(jī)制，Ross提出了“損傷-反應(yīng)”假說，該假說認(rèn)為AS病變是由血管內(nèi)膜損傷引起的[1]，即“由內(nèi)而外”發(fā)生的；隨著研究的不斷深入，越來越多的證據(jù)表明外膜在AS的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，AS病變也可能是“由外而內(nèi)”發(fā)生的[2-5]，提示動(dòng)脈外膜在AS的發(fā)生、發(fā)展中的作用不容忽視。

1 外膜炎癥是參與或促進(jìn)AS早期病變形成的重要因素

血管外膜除起到支撐血管的作用外，還可感受并響應(yīng)血管的損傷，調(diào)節(jié)多種細(xì)胞因子的生成、釋放，從而影響血管壁的結(jié)構(gòu)和功能[6]。隨著人們對(duì)AS發(fā)病機(jī)制研究的深入，越來越多的證據(jù)表明血管外膜炎癥可能是推動(dòng)AS發(fā)生、發(fā)展的原因之一。通過對(duì)AS患者進(jìn)行尸檢，Watanabe等[2]發(fā)現(xiàn)約80%的患者冠狀動(dòng)脈病灶處外膜存在T淋巴細(xì)胞浸潤，20%的存在B淋巴細(xì)胞浸潤，其浸潤程度與AS的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。提示血管外膜在AS發(fā)生發(fā)展過程中不僅僅起到支撐血管的作用，外膜炎癥可能參與AS早期病灶的形成和發(fā)展。Ogeng’o等[3]對(duì)108名平均年齡為34.6歲的肯尼亞黑種人進(jìn)行尸檢發(fā)現(xiàn)，14.8%、11.1%的人在左前降支和頸總動(dòng)脈出現(xiàn)AS病變特征；其中，有6.5%的左前降支和3.7%的頸總動(dòng)脈的外膜發(fā)生增厚，但是不伴隨內(nèi)膜增生。通過對(duì)60周齡的ApoE-/-小鼠心臟心底進(jìn)行連續(xù)切片，在冠狀動(dòng)脈的細(xì)小分支內(nèi)發(fā)現(xiàn)了原位形成的“獨(dú)立病灶”；在獨(dú)立病灶出現(xiàn)之前，外膜已出現(xiàn)明顯的炎細(xì)胞浸潤，且其面積大于病灶面積；另外一些部位的血管外膜觀察到炎細(xì)胞浸潤，但內(nèi)膜尚未形成病灶[7]。II型膠原酶消化并鈍性剝離ApoE基因敲除小鼠頸動(dòng)脈外膜，破壞動(dòng)脈外膜結(jié)構(gòu)的完整性，結(jié)合普通飼料喂養(yǎng)兩周后，損傷處血管內(nèi)皮細(xì)胞排列紊亂，內(nèi)膜明顯可見增生性病變，內(nèi)、中膜可見大量表達(dá)SM-α-actin，表明血管外膜損傷能誘導(dǎo)內(nèi)膜增生性病灶的形成[8]。這些發(fā)現(xiàn)提示，在AS形成過程中，血管外膜不僅出現(xiàn)炎癥浸潤，且形成時(shí)間早于內(nèi)膜炎癥；炎癥浸潤后繼發(fā)的血管外膜增生也先于內(nèi)膜，而外膜增生與AS早期病灶形成密切相關(guān)。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)、球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)等血管腔內(nèi)治療不僅損傷血管內(nèi)膜，可能通過激活血管外膜炎癥反應(yīng)引起外膜功能障礙觸發(fā)AS級(jí)聯(lián)反應(yīng)，而導(dǎo)致再狹窄發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，球囊損傷大鼠頸總動(dòng)脈內(nèi)膜后，損傷處外膜首先發(fā)生增生，術(shù)后7 d外膜增厚最為明顯，而內(nèi)膜只有少量增生；術(shù)后28 d，內(nèi)膜及整個(gè)血管壁顯著增厚，血管腔明顯狹窄[9]。提示動(dòng)脈外膜炎癥可能是AS以及介入治療后血管再狹窄發(fā)生的重要誘因。

2 AS中動(dòng)脈外膜的病理變化

2.1 炎性細(xì)胞浸潤

炎性細(xì)胞浸潤作為AS早期病理改變已被許多報(bào)道證實(shí)，然而在AS病灶形成之前，動(dòng)脈外膜出現(xiàn)多種炎性細(xì)胞浸潤，并且浸潤程度與AS的病變嚴(yán)重程度相關(guān)。

2.1.1 淋巴細(xì)胞

血液中的淋巴細(xì)胞受細(xì)胞因子的影響，被募集到血管內(nèi)膜中，與血管壁細(xì)胞發(fā)生相互作用，推動(dòng)AS發(fā)生發(fā)展。然而，在AS病灶形成前，外膜已出現(xiàn)大量T細(xì)胞聚集[10]，可能是AS動(dòng)脈壁發(fā)生淋巴細(xì)胞浸潤的主要部位。通過對(duì)111名7 ～ 25歲非正常死亡的青少年進(jìn)行尸檢發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞積聚在正常冠狀動(dòng)脈的內(nèi)膜和外膜幾乎是同步的，而此時(shí)血管內(nèi)壁并未觀察到明顯的AS病灶[11]。

T細(xì)胞在AS的發(fā)生發(fā)展過程中起到重要作用，其中Th1、Th2細(xì)胞與AS密切相關(guān)，尤其是Th1細(xì)胞，在AS斑塊中大量存在。Th1細(xì)胞通過分泌干擾素-γ(IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-12(IL-12)等促炎因子，激活巨噬細(xì)胞和樹突細(xì)胞(dendritic cell，DC)，啟動(dòng)或推動(dòng)AS炎癥反應(yīng)。與之相反，Th2細(xì)胞可分泌IL-4、IL-10、IL-13等抑炎因子，促進(jìn)B細(xì)胞抗體生成，從而平衡Th1的促AS效應(yīng)[12]。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，B細(xì)胞作為體液免疫的主要效應(yīng)細(xì)胞，可釋放的免疫球蛋白而具有抗AS的作用。然而，在小鼠AS病變的不同階段發(fā)現(xiàn)了B細(xì)胞[13]，但僅在人類的晚期斑塊中發(fā)現(xiàn)了B細(xì)胞，在AS血管的內(nèi)膜和外膜中檢測到B2細(xì)胞衍生的CD22+或CD20+B細(xì)胞[14]。研究發(fā)現(xiàn)，B1細(xì)胞主要產(chǎn)生IgM抗體，并通過產(chǎn)生能夠識(shí)別氧化LDLs的抗體，對(duì)AS起到保護(hù)作用，而B2細(xì)胞則產(chǎn)生IgG和IgE抗體，促進(jìn)AS發(fā)展[15]。ApoE-/-小鼠病灶處炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-1β和IL-18的表達(dá)減少，脂質(zhì)壞死核心減小，CD4+和CD8+T細(xì)胞浸潤減少，可能與B1a細(xì)胞中TLR4-MyD88的表達(dá)有關(guān)[16]。

2.1.2 巨噬細(xì)胞

巨噬細(xì)胞在AS形成中具有重要的作用。巨噬細(xì)胞聚集一般出現(xiàn)在AS粥樣硬化病灶形成之前，單核細(xì)胞黏附并浸潤到內(nèi)皮下，在單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)的刺激下形成單核巨噬細(xì)胞，釋放巨噬細(xì)胞集落刺激因子(M-CSF)等細(xì)胞因子，啟動(dòng)炎癥免疫應(yīng)答[17]。此外，巨噬細(xì)胞可攝取脂類，它攝入氧化的脂蛋白后形成泡沫細(xì)胞，參與脂質(zhì)核心的形成[18]。研究發(fā)現(xiàn)，球囊損傷SD大鼠胸主動(dòng)脈7 d后，損傷處血管中膜及外膜發(fā)現(xiàn)了大量的巨噬細(xì)胞浸潤[19]。

2.1.3 樹突狀細(xì)胞

在正常動(dòng)脈的內(nèi)膜及外膜中偶見樹突狀細(xì)胞(dendritic cells，DC)；在AS易發(fā)區(qū)域，如主動(dòng)脈弓處，存在較多的CD11c+CD11b- CD103+DC和CD11c+CD11b+CD103-DC[20-21]。高脂喂養(yǎng)5 d的LDLR-/-小鼠主動(dòng)脈內(nèi)膜中發(fā)現(xiàn)了DC形成泡沫細(xì)胞，在人類不穩(wěn)定斑塊的斑塊肩區(qū)、破裂易發(fā)區(qū)域及斑塊核心邊緣部位也發(fā)現(xiàn)了大量的DC細(xì)胞[21-22]。表明DC既可調(diào)節(jié)AS初期局部炎癥反應(yīng)，又可促進(jìn)AS后期斑塊易損。ApoE-/-小鼠AS病變中發(fā)現(xiàn)大量成熟DC，外膜三級(jí)淋巴管中也存在DC累積，并且在AS病變晚期和復(fù)雜斑塊中成熟DC數(shù)量明顯增加[23]。有研究發(fā)現(xiàn)，在LDLR-/-、ApoE-/-小鼠中，特異性刪除CD8α+DC細(xì)胞中的樹突狀細(xì)胞NK凝集素組受體-1(DNGR-1)后，脾細(xì)胞分泌的IL-10明顯增加，病灶中巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞數(shù)量明顯減少，斑塊面積明顯減小[24]。以上研究結(jié)果提示，樹突狀細(xì)胞可能參與了從脂質(zhì)條紋期至穩(wěn)定斑塊期的各個(gè)AS階段，其對(duì)內(nèi)膜、外膜的炎癥均起到一定的推動(dòng)作用。

2.2 外膜成纖維細(xì)胞

成纖維細(xì)胞(adventitial fibroblasts，AF)是血管外膜的主要細(xì)胞成分，在病理狀態(tài)下可被激活，其表型發(fā)生轉(zhuǎn)化，增殖、遷移能力增強(qiáng)，并分泌多種細(xì)胞因子，參與炎癥反應(yīng)、血管重構(gòu)，推動(dòng)AS的發(fā)生、發(fā)展[5]。

2.2.1 AF激活、參與血管重構(gòu)

當(dāng)受到炎癥、缺氧及細(xì)胞因子等因素刺激時(shí)，AF可被激活，轉(zhuǎn)化成肌成纖維細(xì)胞(myofibroblast，MF)，MF中應(yīng)力纖維(stress fibers)及細(xì)胞骨架蛋白(cytoskeletal proteins)含量較高，與AF相比收縮性能較強(qiáng)，從而可遷移至受損的血管內(nèi)膜處，參與血管重構(gòu)。研究發(fā)現(xiàn)，球囊損傷大鼠頸總動(dòng)脈內(nèi)膜7 d后，損傷處頸總動(dòng)脈外膜及新生內(nèi)膜處α-SM-actin表達(dá)量明顯升高；球囊損傷28 d后，損傷處外膜無α-SM-actin表達(dá)，此時(shí)新生內(nèi)膜及中膜存在大量的α-SM-actin表達(dá)，而且外膜I/III型膠原比率明顯升高[9]，提示AF細(xì)胞被激活后轉(zhuǎn)化成為MF，特異性表達(dá)α-SM-actin，其增殖、遷移能力顯著增強(qiáng)，可遷移至血管內(nèi)膜，參與血管重構(gòu)成。脂多糖(LPS)體外誘導(dǎo)大鼠胸主動(dòng)脈外膜AF細(xì)胞活化，活化的AF可促進(jìn)直接接觸共培養(yǎng)的AF-SMC(平滑肌細(xì)胞)的增殖、DNA合成及TIMP-2分泌；提示活化的AF與SMC間存在相互作用，二者可能通過縫隙連接進(jìn)行信號(hào)傳遞[25]。以上研究提示，在AS早期病灶尚未形成時(shí)，AF細(xì)胞被激活后轉(zhuǎn)化為MF，增殖、遷移能力顯著增強(qiáng)，可遷移至血管內(nèi)、中膜，參與新生內(nèi)膜形成，并與SMC發(fā)生相互作用，導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄；外膜I/III型膠原比率顯著升高，導(dǎo)致血管硬度增加，血管彈性下降，從而引起血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，易形成渦流而損傷血管內(nèi)膜，進(jìn)一步推動(dòng)AS的發(fā)展。

研究表明，轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)通路在AS等心血管疾病中上調(diào)[26]。TGF-β1是目前公認(rèn)的直接誘導(dǎo)AF激活的誘導(dǎo)因子。高脂喂養(yǎng)的10周齡ApoE-/-小鼠主動(dòng)脈外膜中TGF-β1蛋白水平高于同齡的野生型c57BL/6小鼠，提示TGF-β1的上調(diào)與AS病變密切相關(guān)[27]。TGF-β1誘導(dǎo)的AF表型轉(zhuǎn)化可能與RhoA-Roh激酶信號(hào)通路有關(guān)，研究結(jié)果提示TGF-β1上調(diào)AF細(xì)胞RhoA蛋白表達(dá)，增加Rho激酶下游底物肌球蛋白磷酸酶目標(biāo)亞單位(MYPT1)的磷酸化，而不改變Rho激酶的蛋白表達(dá)[28]。

2.2.2 釋放炎性細(xì)胞因子

生理狀態(tài)下，AF呈靜息狀態(tài)，發(fā)生表型轉(zhuǎn)化成為MF后，分泌TGF-β1、TNF-α、IL-6、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)等多種炎性細(xì)胞因子[25, 29]，可誘導(dǎo)AF細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化，招募巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等，誘導(dǎo)炎性細(xì)胞浸潤，加劇血管壁的炎癥反應(yīng)。與C57BL/6 J小鼠相比，ApoE-/-小鼠升主動(dòng)脈外膜α-SM-actin、TGF-β1表達(dá)升高，AF細(xì)胞增殖、遷移活性增強(qiáng)，分泌TGF-β1、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)和膠原蛋白，提示外膜AF細(xì)胞出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，分泌多種炎癥因子，參與AS早期病灶的形成[30-31]。

2.3 血管滋養(yǎng)管增生

外膜血管滋養(yǎng)管主要分布于大、中動(dòng)脈外膜，是營養(yǎng)物質(zhì)、細(xì)胞因子以及代謝物質(zhì)傳輸?shù)膶?dǎo)管，可維持管壁物質(zhì)代謝及能量平衡。動(dòng)脈外膜滋養(yǎng)管管壁由內(nèi)皮細(xì)胞、血管周圍細(xì)胞及周圍細(xì)胞分泌物形成的基底膜組成[32]。血管內(nèi)膜損傷后，血管滋養(yǎng)管通透性增高，成為可溶性因子、氧化產(chǎn)物等炎性介質(zhì)進(jìn)入AS斑塊內(nèi)的通道，增加斑塊破裂的易損性[33]。通過對(duì)32例45歲以上人尸體的大腦中動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，在AS病變或無粥樣硬化病變的動(dòng)脈中，外膜新生血管滋養(yǎng)管增多，其密度與血管的狹窄程度成正比[34]。另有研究發(fā)現(xiàn)，球囊損傷腹主動(dòng)脈結(jié)合高脂飲食建立Ba-Ma迷你豬AS模型，免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示血管生成標(biāo)志物VEGF和β-連環(huán)蛋白主要存在于腹主動(dòng)脈外膜血管滋養(yǎng)管中[35]。提示外膜血管滋養(yǎng)管增生與AS早期病變相關(guān)，可能推動(dòng)AS的進(jìn)程。

3 基于動(dòng)脈外膜炎癥的AS動(dòng)物模型

為研究外膜炎癥在AS進(jìn)程中的作用，研究人員通過機(jī)械或化學(xué)方法直接損傷血管外膜，或者炎癥因子刺激造成血管外膜炎癥等不同方法建立外膜損傷誘導(dǎo)AS的動(dòng)物模型，探討外膜炎癥在AS病變過程中的作用。

3.1 直接損傷血管外膜

采用機(jī)械或化學(xué)的方法直接損傷血管外膜，進(jìn)而研究外膜在AS發(fā)病進(jìn)程中的作用及機(jī)制。

3.1.1 機(jī)械損傷法

研究人員通過在血管外膜包裹硅膠管造成外膜機(jī)械損傷，建立AS模型。暴露Wistar大鼠頸總動(dòng)脈，用內(nèi)徑1.5 mm，長12 mm的硅膠管包裹右側(cè)頸總動(dòng)脈，左側(cè)頸總動(dòng)脈作為自身對(duì)照。術(shù)后3 d，損傷處血管外膜炎性細(xì)胞浸潤，內(nèi)皮增厚，管腔縮??；術(shù)后1周，損傷處外膜出現(xiàn)大量的炎性細(xì)胞浸潤，血管滋養(yǎng)管增生，內(nèi)皮細(xì)胞變形并突向管腔，血管壁增厚，管腔明顯縮小；術(shù)后2周，管腔較術(shù)后1周時(shí)擴(kuò)大，內(nèi)膜出現(xiàn)彌漫性增生，新生的內(nèi)膜主要為中膜平滑肌及單核炎性細(xì)胞，而外膜炎癥較術(shù)后1周時(shí)減輕[36]。結(jié)果提示，用硅膠管包裹大鼠頸總動(dòng)脈造成血管外膜機(jī)械損傷3 ～ 7 d即出現(xiàn)血管外膜炎癥，術(shù)后2周出現(xiàn)具有AS早期特征的新生內(nèi)膜病變。此種造模方法利用機(jī)械性刺激，造成血管外膜產(chǎn)生無菌性炎癥。但是此方法對(duì)硅膠管內(nèi)徑及彈性要求較高，硅膠管與動(dòng)脈外膜接觸的同時(shí)不能壓迫血管，以免造成人為狹窄，導(dǎo)致血流剪切應(yīng)力發(fā)生改變而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。

3.1.2 酶消化法結(jié)合機(jī)械損傷法

由于機(jī)械損傷外膜的造模方法會(huì)對(duì)血管內(nèi)膜和中膜造成損傷且難以控制，國內(nèi)一些研究者采用酶消化和機(jī)械損傷結(jié)合的方法，嘗試只損傷血管外膜，盡量避免對(duì)中膜和內(nèi)膜造成刺激。暴露新西蘭兔的左側(cè)頸動(dòng)脈，以浸有2 g/LⅡ型膠原酶的棉球包裹血管30 min后，鈍性剝離外膜白色疏松組織，用硅膠管固定左側(cè)頸動(dòng)脈，以高脂飼料喂養(yǎng)8周，對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行油紅O染色，在左側(cè)頸動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)大量染成紅色的斑塊，說明高脂喂養(yǎng)及酶消化結(jié)合外膜機(jī)械損傷成功建立了兔AS模型[37]。與手術(shù)刀銳性剝離血管外膜的方法相比，酶消化法結(jié)合機(jī)械損傷法對(duì)血管外膜的損傷程度更容易把控，并且對(duì)血管內(nèi)膜、中膜的刺激更小，造模成功率更高。

3.2 炎癥刺激

用白介素類、細(xì)胞內(nèi)毒素等致炎因子對(duì)動(dòng)脈外膜進(jìn)行刺激，研究其對(duì)模型動(dòng)物AS形成過程的影響。

3.2.1 埋線浸潤法

研究人員分離小型豬冠狀動(dòng)脈左前降支及回旋支近端，用吸附有2.5 μg IL-1β瓊脂糖微粒懸液的紙巾包裹。兩周后冠狀動(dòng)脈外膜損傷處管腔狹窄，光鏡下病變血管段外膜可見大量炎癥細(xì)胞浸潤，內(nèi)膜增生及炎細(xì)胞浸潤[38]。采用IL-1β包裹動(dòng)脈外膜可建立AS早期病變模型，對(duì)于研究炎癥因子在AS發(fā)生機(jī)制中有重要意義。

3.2.2 硅膠管聯(lián)合炎癥刺激法

通過在血管外膜包裹硅膠管結(jié)合炎癥刺激造成外膜炎癥，建立AS動(dòng)物模型。將吸附有5 mg/L的脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)棉線放置在直徑為6 ～ 8 mm、長度為1.5 cm的硅膠管內(nèi)側(cè)，并將此硅膠管固定于新西蘭大白兔的腹主動(dòng)脈壁上，以普通飼料喂養(yǎng)4周。造模5 d，血管壁出現(xiàn)炎癥反應(yīng)；造模10 d，血管壁炎癥增生較明顯；造模2周，血管腔出現(xiàn)較明顯的狹窄；造模4周，血管各層均出現(xiàn)大量的炎性細(xì)胞浸潤，血管病變更加明顯，以管腔狹窄和管壁增厚為主要特征，雖無明顯的粥樣斑塊，但與人類AS血管重構(gòu)的部分病理變化相似[39]。此方法將硅膠管包裹與局部炎癥刺激相結(jié)合，短時(shí)間內(nèi)定位構(gòu)建了AS早期血管炎性增生的動(dòng)物模型，可用于研究炎癥刺激對(duì)外膜的影響；可能由于造模時(shí)間短，此方法沒有觀察到AS斑塊形成。

3.3 間接刺激

研究者采用間接刺激法，如球囊法損傷血管內(nèi)膜，觀察血管外膜的病理變化。球囊損傷大鼠頸總動(dòng)脈內(nèi)膜后，損傷處外膜首先增生，術(shù)后7 d，外膜增厚最為明顯，而內(nèi)膜只有少量增生；術(shù)后28 d，整個(gè)血管壁明顯增厚，血管腔明顯狹窄[9]。此種造模方式并非直接對(duì)血管外膜造成損傷，而是損傷血管內(nèi)膜后觀察血管外膜的病理變化。由于球囊損傷可嚴(yán)重?fù)p傷甚至剝除血管內(nèi)膜，此造模方法與人類AS發(fā)病進(jìn)程不完全相符，但是可直觀地觀察血管外膜的病理變化，可用于研究血管外膜在AS發(fā)病進(jìn)程中的影響。

4 藥物對(duì)AS外膜炎癥的干預(yù)作用

針對(duì)血管外膜炎癥干預(yù)AS發(fā)生發(fā)展的藥物研究還較少，目前尚無針對(duì)血管外膜炎癥的藥物，現(xiàn)有研究主要集中于抑制AF細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化上。臨床常用的降脂藥物如阿托伐他汀、氟伐他汀，對(duì)血管外膜炎癥顯示出良好的治療作用。阿托伐他汀可能通過下調(diào)TGF-β1蛋白及mRNA表達(dá)，抑制α-SMA表達(dá)，調(diào)控ApoE-/-小鼠升主動(dòng)脈AF細(xì)胞的表型轉(zhuǎn)化，進(jìn)而延緩AS的進(jìn)程[40]。氟伐他汀可明顯減少家兔胸主動(dòng)脈外膜炎性細(xì)胞浸潤，抑制AF細(xì)胞NF-κB p65的表達(dá)，從而抑制AS發(fā)展[41]。頸動(dòng)脈外周遞送臨床上用于骨轉(zhuǎn)移和骨質(zhì)疏松癥治療的唑來膦酸鹽，明顯抑制球囊損傷大鼠頸動(dòng)脈新生內(nèi)膜增生；唑來膦酸鹽在體外明顯停滯NIH3T3成纖維細(xì)胞S期細(xì)胞周期從而抑制細(xì)胞增殖，抑制α-SMA、TGF-β1和TGF-β2的表達(dá)以及Smad2/3的磷酸化，抑制NIH3T3細(xì)胞遷移活性。以上研究結(jié)果表明，唑來膦酸鹽可能通過抑制TGF-β信號(hào)通路，抑制成纖維細(xì)胞的活化、增殖、遷移，從而抑制新生內(nèi)膜增生[42]。白藜蘆醇對(duì)體外培養(yǎng)的SD大鼠胸主動(dòng)脈成纖維細(xì)胞活力、DNA合成和遷移能力均有抑制作用，并可濃度依賴性地誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡；白藜蘆醇對(duì)大鼠胸主動(dòng)脈成纖維細(xì)胞的作用可能與SIRT1通路有關(guān)，轉(zhuǎn)染siRNA靶向作用于SIRT1，成功逆轉(zhuǎn)了白藜蘆醇對(duì)成纖維細(xì)胞的抑制增殖和促凋亡作用[43]。

近年來，中藥及中藥復(fù)方制劑對(duì)血管外膜炎癥，特別是對(duì)AF細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化、膠原的合成和表型轉(zhuǎn)化、血管滋養(yǎng)管通透性，也顯示出良好的作用。通心絡(luò)明顯抑制新西蘭大白兔頸動(dòng)脈外膜損傷導(dǎo)致的內(nèi)膜增生，明顯減少病變組織中的脂質(zhì)沉積，明顯抑制病變血管NADPH氧化酶亞單位p22pox的mRNA表達(dá)，抑制氧化應(yīng)激從而抑制AS發(fā)展[44]。四妙勇安湯可減輕ApoE-/-小鼠主動(dòng)脈斑塊面積，通過調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子-1(TIMP-1)的表達(dá)，降低斑塊外膜滋養(yǎng)管通透性，穩(wěn)定易損斑塊[45]。

5 展望

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為的AS是“由內(nèi)而外”發(fā)生的，然而血管內(nèi)膜、中膜、外膜并非孤立存在，而是一個(gè)緊密相連的動(dòng)態(tài)反應(yīng)整體。隨著研究的不斷深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到AS的形成可能是血管壁各層之間相互作用的結(jié)果，并非單純的血管內(nèi)膜炎癥、損傷-反應(yīng)的病變產(chǎn)物。越來越多的研究結(jié)果表明，血管壁的炎癥反應(yīng)可能是“由外而內(nèi)”的過程，這些發(fā)現(xiàn)是對(duì)目前較為公認(rèn)的AS發(fā)病機(jī)制“炎癥、損傷-反應(yīng)假說”的重要補(bǔ)充。

近年來的諸多研究結(jié)果提示，在AS早期，粥樣斑塊病灶形成之前，血管外膜已先于內(nèi)膜出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，大量的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞聚集在血管外膜，并分泌各種細(xì)胞因子；作為血管外膜的主要細(xì)胞成分，成纖維細(xì)胞在各種細(xì)胞因子等刺激下被激活，轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，與靜息狀態(tài)的成纖維細(xì)胞不同，肌成纖維細(xì)胞表現(xiàn)出較強(qiáng)的增殖、遷移活性，可遷移至血管內(nèi)膜、中膜，與血管內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞發(fā)生相互作用，并參與新生內(nèi)膜的形成和血管重構(gòu)；另外，肌成纖維細(xì)胞具有大量合成膠原的能力，血管外膜中I型膠原含量顯著增加，I/III型膠原比例明顯升高，從而導(dǎo)致血管硬度增加、彈性下降，易形成渦流而損傷內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)一步推動(dòng)AS發(fā)展。因此，在AS發(fā)病進(jìn)程中，特別是AS早期粥樣斑塊形成前，外膜不僅起到支撐血管的作用，其對(duì)血管功能的調(diào)節(jié)作用也是不容忽視的。血管外膜如何響應(yīng)炎癥刺激，通過何種方式影響內(nèi)、中膜，是否存在某種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制，進(jìn)而影響血管壁的結(jié)構(gòu)和功能，尚待深入探索，進(jìn)一步，外膜炎癥的發(fā)生發(fā)展對(duì)于AS中晚期是否有進(jìn)一步的影響，這也是值得研究的有趣的切入點(diǎn)。

目前，外膜炎癥與脂質(zhì)代謝紊亂和AS斑塊形成之間的關(guān)系尚未完全闡明，單純從外膜炎癥角度建立的AS動(dòng)物模型仍然較少。因此，選用適當(dāng)?shù)拇碳し椒?，在模擬外膜炎癥的同時(shí)不刺激或損傷血管中膜和內(nèi)膜，從而建立基于外膜炎癥的AS動(dòng)物模型，對(duì)于研究外膜在AS病理過程中的作用具有重要的現(xiàn)實(shí)意義；基于此理念的研究不但能夠多角度、多層次、全面地模擬甚至揭示人類AS發(fā)病進(jìn)程，完善對(duì)AS發(fā)病機(jī)制的全面認(rèn)識(shí)，對(duì)于開發(fā)新的“內(nèi)外兼治”的AS防治藥物，也具有十分重要的意義。