中醫(yī)外治法在深靜脈血栓形成防治中的應用*

樊煒靜 陳蕓靜 李謙毅 付常庚 趙鐘輝 王品一 楊寶鐘△

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078）

深靜脈血栓形成（DVT）是周圍血管科常見急癥，指血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，引起遠端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張等臨床癥狀，多見于下肢，可造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，嚴重時可致殘。其起病較為隱匿，臨床難以提前診斷，其致殘率及其嚴重并發(fā)癥肺栓塞已經(jīng)引起臨床廣泛的關注。血液黏度高、血流緩慢及血管壁的損傷是造成本病的三大主要原因，如骨折術后、長期臥床等危險因素的暴露使得DVT預防的時機有跡可循［1-2］。中醫(yī)治療較現(xiàn)代醫(yī)學方法更加豐富，治療方式更加多樣，在調節(jié)人體凝血機制，加快血栓溶解，側支循環(huán)的建立方面，有著可靠的療效，且在安全性方面明顯優(yōu)于西醫(yī)治療［3-4］。近年來，中醫(yī)外治法用于防治DVT已經(jīng)取得良好療效。

1 中醫(yī)外治法概述

中醫(yī)外治法是中醫(yī)學治療體系中一種獨具特色的治療方法，它通過在人體體表、孔竅、穴位施以相應藥物或刺激，調節(jié)機體的功能來治療五臟六腑的疾?。?］。中醫(yī)外治法歷史悠久，最早《山海經(jīng)》中就有“熏草佩之，己瘍”的記載，隨著中醫(yī)理論的發(fā)展完善，中醫(yī)外治法也在不斷地進步中，《肘后備急方》《外科正宗》等書均對中醫(yī)外治法的理論和方法進行了豐富。到了現(xiàn)代，藥物離子導入裝置、電針、超聲霧化等設備的進步更加速了中醫(yī)外治法的發(fā)展［6］。

2 中醫(yī)外治法在DVT預防中的應用

2.1 中藥外敷法 中藥外敷法是最常見、最簡便快捷的一種中醫(yī)外治法，也是中醫(yī)經(jīng)皮給藥最經(jīng)典的方式，它可以不經(jīng)過肝臟的首過效應和胃腸道的破壞，不受消化液等諸多因素的影響。李文龍等［7］將72例接受單側髖關節(jié)置換手術的患者隨機分為試驗組和對照組各36例，試驗組給予低劑量利伐沙班片口服，聯(lián)合活血通絡膏外敷，活血通絡膏由黃柏、當歸、姜黃、天南星、川牛膝、薏苡仁、白芥子等9味中藥組成，對照組予正常劑量利伐沙班片口服，連續(xù)2周。通過觀察兩組患者凝血指標、大腿及小腿周徑差值、DVT情況及用藥安全情況評估療效。結果顯示試驗組和對照組術后凝血活酶時間 （APTT）、PT 均明顯延長 （P＜0.05），D-二聚體（D-D）、患肢大腿及小腿周徑差值均明顯降低（P＜0.05）；兩組患者HGB、術中出血量、輸血量及術后引流量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。試驗組下肢DVT 發(fā)生率為 8.3%（3/36）， 對照組為 2.8%（1/36），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療期間均無消化道出血、皮膚黏膜出血、胃腸系統(tǒng)異常等不良反應發(fā)生，研究說明應用活血通絡膏聯(lián)合低劑量利伐沙班，能有效預防髖關節(jié)置換術后DVT，活血通絡膏外敷能減少利伐沙班用量、降低DVT發(fā)生率，有效性和安全性與正常劑量利伐沙班相當。

2.2 中藥熏洗法 中藥熏洗法通過皮膚的穿透吸收及經(jīng)絡的傳導作用使藥物直達病所，有用藥直接、使用方便、見效快等特點［8］。鄒芳［9］將 60 例人工髖關節(jié)置換術后患者隨機分為兩組，對照組30例采用運動康復干預加抗凝藥物治療，觀察組在此基礎上聯(lián)合使用中藥熏洗治療，術后14 d內(nèi)以活經(jīng)通絡、活血散瘀、消腫止痛為主，方劑組成為當歸、川芎、乳香、沒藥、藏紅花、海風藤、生川烏、生草烏、秦艽、蒼術、木瓜、木通、威靈仙、馬錢子各45 g；術后2周以后以散寒行痹、舒經(jīng)活絡為主，組方秦艽、蒼術、千年健、伸筋草、雷公藤、威靈仙、丁香、桂枝、雞血藤、絡石藤各45 g。經(jīng)治療后觀察組患者 DVT 發(fā)生率為 3.33%、HSS評分為 （85.3±4.5）分；對照組患者DVT發(fā)生率為 20.0%、HSS評分為 （68.4±5.0）分，兩組數(shù)據(jù)對比差異顯著（P＜0.05）。嚴斌泓［10］將腦卒中后辨證為氣虛血瘀證的60例患者隨機分為兩組，對照組采用常規(guī)護理治療，治療組在對照組方法基礎上加用中藥熏蒸，方用補陽還五湯，經(jīng)14 d干預后，觀察組患者的血液流變學指標及DVT的發(fā)生率均優(yōu)于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 中藥定向透藥法 中藥定向透藥療法是以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡學說為核心的治療形式，可以起到疏通經(jīng)絡氣血的作用。何花等［11］將243例關節(jié)置換術后患者分為對照組132例，采用常規(guī)護理方法，治療組在常規(guī)護理基礎上使用中藥定向透藥聯(lián)合局部推拿，藥物組成：紅花20 g，丹參40 g，延胡索30 g，冰片5 g。經(jīng)治療后中醫(yī)治療組PT、APTT均高于對照組（P＜0.05），而D-二聚體、CRP均低于對照組（P＜0.05）。治療組DVT發(fā)生率為1.0%，對照組DVT發(fā)生率為6.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 推拿按摩法 推拿采用揉、搓、捏、摩擦等方式，可有效刺激經(jīng)絡、促進血液循環(huán)，從而起到通絡、化瘀的作用，現(xiàn)代研究證實推拿可以對血管黏彈性和血流速度產(chǎn)生影響從而起到預防血管疾病的作用［12］。熊丹［13］將68例腫瘤術后患者隨機分為兩組，A組34例，均予以手法按摩預防，具體治療方法：拿捏按摩足部、小腿、大腿根部、足三里、三陰交等部位，每次5 min，每日2次。B組34例，均予以空氣波壓力儀聯(lián)合手法按摩預防，經(jīng)治療后A組下肢DVT發(fā)生率為2.94%，明顯低于B組發(fā)生率29.41%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。趙一瓊等［14］將166例DVT中高危度患者隨機分為兩組，對照組83例采用骨科常規(guī)護理和無痛病房模式，觀察組在對照組治療基礎上加以抗凝穴位按摩，取穴氣沖、心俞、腎俞，經(jīng)治療后觀察組DVT發(fā)生2例（2.41%），對照組 DVT 發(fā)生 12例（14.46%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 穴位艾灸法 艾灸具有溫散寒邪、溫經(jīng)通絡、活血逐痹、消瘀散結的功效，各代醫(yī)家通過其疏經(jīng)通絡、活血止痛的作用以預防DVT，現(xiàn)代研究表明通過穴位局部艾灸，其熱傳導可通過改變血流動力學降低DVT發(fā)生率［15］。 馬國華［16］選取 60 例膝關節(jié)置換術后患者隨機分為兩組，對照組30例給予抬高患肢體、踝關節(jié)被動活動、CPM鍛煉、足底靜脈泵常規(guī)性護理，治療組在對照組基礎上使用穴位艾灸法配合中藥內(nèi)服外敷，取穴患側足三里、懸鐘、殷門、伏兔、承山、豐隆、風市、阿是穴等，外敷法使用三七散。使用彩超監(jiān)測比較兩組患者術后1、2、7、14 d DVT的發(fā)生情況，實驗組14 d后DVT發(fā)生1例（3.33%），遠低于對照組發(fā)生率5例（16.67%）差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 孫銀娣［17］選取60例脊髓損傷術后康復期的患者，隨機分為治療組與對照組各30例，兩組均給予常規(guī)康復治療，對照組使用桃紅四物湯，治療組在對照組基礎上給予艾灸，采用百笑灸，選取穴位大椎、命門、肝俞、膻中、神闕、關元、足三里、三陰交、太溪，14 d為1個療程，共3個療程，治療結束后觀察兩組患者治療期內(nèi)DVT的發(fā)生率、雙側大腿周徑、雙側深靜脈血流速度、血液流變學指標，結果顯示治療組各項觀察指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.6 穴位貼敷法 穴位貼敷法是在傳統(tǒng)的針灸基礎上應用中藥作用于腧穴，通過經(jīng)絡對機體的調整作用，可以同時起到促進藥物吸收和激發(fā)經(jīng)氣的作用，從而達到預防和治療疾病的一種療法［18-19］。 張柱基［20］使用七厘散穴位貼敷的方法預防DVT，他將80例髖膝關節(jié)置換術后的患者隨機分為兩組，對照組單純基礎治療，采用低分子肝素4 000單位皮下注射，治療組加用七厘散穴位貼敷，七厘散方藥組成：血竭500 g，乳香、沒藥、紅花各 75 g，兒茶 120 g，冰片、麝香各 6 g，朱砂60 g，敷貼穴位選用足三里、豐隆、地機、梁丘、血海。治療周期為7 d，通過對治療前后雙下肢血管彩超及凝血功能指標進行對比，結果顯示治療組D-二聚體減低較對照組更明顯（P＜0.05），對照組DVT發(fā)生9例，治療組發(fā)生2例，兩組發(fā)生DVT率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后兩組均未發(fā)生嚴重不良反應，實驗組引流量較對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.7 電針療法 電針是用針刺入腧穴得氣后，在針上通以（感應）人體生物電的微量電流波以刺激穴位來治療疾病的一種療法。馬松濤等［21］將90例髖膝關節(jié)置換術后氣虛血瘀證患者隨機分為兩組，治療組45例采用經(jīng)皮穴位電刺激，取穴髀關、血海、合陽、跗陽，均雙側取穴；對照組采用低分子肝素鈣皮下注射，經(jīng)14 d治療后，兩組PT和APTT較治療前明顯延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；FIB和D-二聚體較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），治療組下降優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組股總靜脈血管內(nèi)徑較治療前明顯增寬，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；股總靜脈血流速度較治療前明顯增快，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），治療組增快優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組DVT陽性率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。李敏等［22］將 80例顱腦損傷患者隨機分為兩組，對照組采用間歇式充氣加壓治療等常規(guī)方法預防DVT發(fā)生，觀察組在對照組治療基礎上增加穴位電刺激，選擇雙側三陰交、足三里、陰陵泉和太沖。經(jīng)連續(xù)10 d治療后，觀察組D-二聚體及股總靜脈血流速度顯著優(yōu)于對照組，觀察組DVT發(fā)生2例（5%），明顯低于對照組10例（25%）。

2.8 針刺療法 針刺具有調補陰陽、疏通經(jīng)絡、推動氣血的作用，通過針刺的方法預防DVT在臨床上也是常用的方法。陳金雄等［23］將90例創(chuàng)傷骨折后患者隨機分為3組：西藥組30例予低分子肝素鈣皮下注射治療，中藥組予活血通脈湯治療，針藥聯(lián)合組在中藥組的基礎上聯(lián)合針刺治療，取穴為雙下肢環(huán)跳、血海、梁丘、足三里、三陰交、太沖，療程至術后1 d。結果中藥組有6例DVT形成，西藥組有3例DVT形成，而針藥組無DVT形成。謝日倫等［24］聯(lián)合應用中醫(yī)內(nèi)治法和中醫(yī)外治法，同時使用中藥、針灸和推拿來預防DVT，將52例老年股骨轉子間骨折術后的患者隨機分為治療組和對照組各26例，對照組使用肢傷方中藥治療，中藥組方為桑枝 10 g，延胡索 5 g，懷牛膝 10 g，續(xù)斷 10 g，澤瀉 10 g，紅花 10 g，當歸尾 10 g，川芎 15 g，三七 10 g，生地黃10 g。治療組在對照組基礎上加用針灸、艾灸、推拿治療，針灸取穴肝俞、腎俞、環(huán)跳、委中、足三里，推拿操作方法為避開傷口推拿大腿、揉搓局部、旋臂過伸理筋，每次治療時間為15 min，通過2周治療后觀察患者凝血指標變化及深靜脈血栓發(fā)生率，結果顯示治療組凝血指標變化明顯大于對照組，而DVT發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。針灸可溫經(jīng)通絡、行氣消腫、活動關節(jié)、活血止痛；推拿大腿、揉搓局部、旋臂過伸理筋等有行氣活血、舒筋活絡、滑利關節(jié)、祛瘀止痛作用，兩者聯(lián)合應用可以通過改善血液流動性預防DVT發(fā)生。

2.9 其他方式 在臨床工作中還有很多其他外治的方法，雖然其使用的頻率較低，但效果依然非常可觀。如劉健佳等［25］使用中藥熨燙結合氣壓治療來預防DVT發(fā)生，將112例人工髖關節(jié)置換術后的患者隨機分為兩組，觀察組56例使用常規(guī)臨床治療和護理，治療組56例在此基礎上給予中藥熨燙結合氣壓治療，中藥組方為吳茱萸 30 g，茴香 30 g，紅花 30 g，蠶沙 60 g，萊菔子 30 g，艾草 30 g，川椒 10 g，每日在間歇循環(huán)加壓治療30 min后，使用加熱的中藥在患處來回熨燙，分別于治療5、10、15 d后通過對患肢腫脹、發(fā)熱、疼痛等癥狀的改善及下肢周徑、股靜脈血流速度的改變進行評估，結果發(fā)現(xiàn)治療組周徑明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），同樣在對股靜脈血流速度評估后發(fā)現(xiàn)治療組DVT發(fā)生率同樣低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 中醫(yī)外治法在DVT治療中的應用

3.1 中藥外敷法 中藥外敷法可以使藥物成分通過皮膚直達病灶，作用快而持久，且使用方便。張潔文［26］將86例腫瘤并發(fā)下肢DVT的患者隨機分組，觀察組52例采用金黃膏聯(lián)合冰片、利多卡因濕敷，對照組采用50%硫酸鎂濕敷，療程15 d。經(jīng)治療后評價患肢腫脹、疼痛及靜脈回流情況，觀察組有效率為96.15%，遠高于對照組73.53%，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。劉桂芳［27］將50例中央型DVT患者隨機分為兩組，均采用尿激酶常規(guī)治療，觀察組加用冰硝散外敷，治療7 d后通過雙下肢周徑測量、彩超檢查等評價療效，兩組治療效果及大小腿周徑水腫消退值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.2 中藥離子導入療法 隨著現(xiàn)代科技發(fā)展和患者對于醫(yī)療舒適度需求的提高，通過離子導入儀器經(jīng)皮將中藥導入體內(nèi)的方式在臨床上愈發(fā)受到歡迎。張梅勝［28］選擇臨床上不能采用溶栓治療或DVT時間超過兩周以上失去溶栓機會的患者45例，采用中藥離子導入技術，組方：紅花、當歸、川芎、桂枝、細辛、公丁香、昆布各30 g，冰片10 g，每日1次，15 d為1療程。治療后比較患肢周徑、血流速度，臨床癥狀和體征全部消失，血管超聲多普勒檢查顯示血管全部再通，治療后3年隨訪26例，僅有2例患肢偶有墜脹感。王立新等［29］將60例DVT患者隨機分為兩組，對照組30例使用低分子肝素常規(guī)抗凝治療，治療組采用電腦中頻藥物導入治療儀將消瘀散醇提物靶向導入患處。經(jīng)10 d治療后采用視覺模擬評分法評估休息痛，及對腫脹程度進行測量，最終治療組有效率為83.3%，對照組為76.7%，兩組療效差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。劉津京等［30］將60例周圍型DVT亞急性期患者隨機分為兩組，對照組常規(guī)護理，治療組在小腿穴位上應用中藥離子導入儀外用中藥顆粒，取穴患側承山、承筋，方用四妙丸加減，觀察下肢周徑變化和疼痛程度變化。治療組治療后疼痛程度及下肢周徑均有明顯減輕，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.3 電針療法 電針療法同時將針與電兩種刺激相結合，提高對穴位經(jīng)氣的激發(fā)，促進機體氣血運行。趙悅等［31］將120例LEDVT患者隨機分為西藥組和電針組各60例，西藥組采用常規(guī)西藥治療，電針組在西藥治療基礎上給予電針治療，取穴患側血海、氣海、三陰交、陽陵泉、足三里、太沖穴、懸鐘、承筋，每日1次，療程10 d。治療后通過使用彩超評定DVT情況，結合患肢周徑變化，電針組總有效率為96.7%，西藥組總有效率為76.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3.4 穴位按摩 對DVT患者運用穴位按摩手法，通過對穴位的刺激，使下肢氣血暢通，達到通則不痛的目的。已經(jīng)有大樣本隨機對照研究證實患者可以從中獲益［32］。 秦思等［33］選擇剖宮產(chǎn)術后發(fā)生 LEDVT 的患者100例，將其隨機分為對照組53例，給予抗凝治療，觀察組47例，在對照組抗凝治療基礎上采用穴位按摩療法，以自下向上的順序使用指揉法，取穴雙側三陰交、足三里、委中。通過觀察患肢腿圍、血流速度、血管內(nèi)徑、凝血指標評價療效，結果兩組治療前膝上15 cm和膝下10 cm的肢圍、血管內(nèi)徑、血流速度、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）和血小板（PLT）均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），治療后觀察組的血凝指標均有所改善，總有效率高于對照組（P＜0.05）。

3.5 艾灸療法 艾灸是一種通過艾熱刺激體表穴位或特定部位，通過激發(fā)經(jīng)氣的活動來調整人體紊亂的生理生化功能，從而達到防病治病目的的一種治療方法，這種溫熱刺激，使局部皮膚充血，毛細血管擴張，增強局部的血液循環(huán)與淋巴循環(huán)，緩解和消除平滑肌痙攣，使局部的皮膚組織代謝能力加強，促進炎癥、粘連、滲出物、血腫等病理產(chǎn)物消散吸收。吳臣義等［34］將61例缺血性腦卒中后DVT患者隨機分為兩組，對照組單用低分子肝素，治療組在對照組基礎上使用雀啄灸法灸患側血海、三陰交，每日1次，連灸14 d，觀察患者癥狀體征改變、血液流變學指標、靜脈血栓情況，結果：治療足和對照組有效率分別是93.55%和93.33%，兩組療效相當，作者建議可通過使用艾灸法減少低分子肝素用量以降低出血風險。

4 問題及展望

DVT作為較為常見的危急重癥，其預防與治療在臨床上愈發(fā)受到各臨床一線醫(yī)生的重視。中醫(yī)外治法作為中醫(yī)治療體系中重要的一部分，因其安全、有效越來越受到重視和認可。目前臨床上使用中醫(yī)外治法防治DVT仍存在一定的問題，通過對文獻的檢索閱讀，第一，目前相關的研究主要以臨床療效觀察為主，缺乏更深一步的基礎實驗研究和相關機制研究；第二，中醫(yī)外治法方法繁多，雖是優(yōu)勢，但不易形成統(tǒng)一的規(guī)范，對中醫(yī)外治法的推廣不利；第三，目前臨床醫(yī)生對于DVT治療方法太過單一且預防意識不足。

中醫(yī)外治法防治DVT在臨床擁有極其廣闊的前景，以下幾個方面的實踐是必不可少的。第一，中醫(yī)外治法的發(fā)展應該與現(xiàn)代科技的發(fā)展相結合，應學會充分應用現(xiàn)代科技、新技術、新材料，使之得到更快的推廣；第二應堅持中醫(yī)外治法簡、便、廉、驗的本質，讓基層患者得到更好的治療效果；第三應加強創(chuàng)新，不能故步自封，要加強基礎研究，使其與現(xiàn)代醫(yī)學理論互相印證，讓更多人真正認識到中醫(yī)外治法的魅力。中醫(yī)內(nèi)服外治法和現(xiàn)代醫(yī)學各有其優(yōu)勢和特點，如能有效結合，優(yōu)勢互補，將發(fā)揮更好的療效，也是中醫(yī)治療整體觀的體現(xiàn)。同時，將預防放在與治療同等甚至是更高的位置，也符合中醫(yī)治未病的思想。