任壽山主任醫(yī)師治療穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)驗(yàn)

宋利芳 張秀娟 指導(dǎo) 任壽山

（內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010）

任壽山是內(nèi)蒙古自治區(qū)重點(diǎn)?？啤羰忻芍嗅t(yī)醫(yī)院心病科學(xué)術(shù)帶頭人，是內(nèi)蒙古自治區(qū)首批和第2批名老中醫(yī)傳承指導(dǎo)老師，其從事中醫(yī)臨床40余載，善用經(jīng)方治療疑難雜癥，尤其在治療穩(wěn)定型心絞痛方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸隨任師師承學(xué)習(xí)3年，特對其寶貴性經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了整理和總結(jié)。

穩(wěn)定型心絞痛即穩(wěn)定型勞力性心絞痛，亦稱普通型心絞痛，是最常見的心絞痛。指由心肌缺血缺氧引起的典型心絞痛發(fā)作［1］，是心血管疾病常見病、多發(fā)病。本病歸屬于中醫(yī)“胸痹心痛”范疇。臨證中多見胸部悶痛，胸痛徹背，喘息不得臥，其病因病機(jī)復(fù)雜，主要病機(jī)為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、脾、腎等臟。其病理變化為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜［2］。任師亦認(rèn)為本病病因病機(jī)復(fù)雜，病情遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，從臨證中來看主要病機(jī)為本虛邪實(shí)，以扶正祛邪為治療大法。

1 病因病機(jī)

對于本病認(rèn)識任師按照中醫(yī)四診分為急性發(fā)作期和慢性遷延期。任師認(rèn)為先天不足、后天失養(yǎng)，正氣不足、邪氣痹阻心脈發(fā)為本病。正虛以心腎虧虛為本；邪實(shí)以痰濁、瘀血為標(biāo)。病情發(fā)作期以痰濁與瘀血之邪實(shí)為主，兼顧氣滯。胸痹心痛病變與痰瘀相關(guān)，早在清·曹仁伯的《繼志堂醫(yī)案·痹氣門》中則明確提出“胸痛徹背，是名胸痹……此痛不唯痰濁，且有瘀血，交阻膈間”。現(xiàn)代文獻(xiàn)亦報道痰瘀伏絡(luò)是心血管疾病鏈的主要機(jī)制［3］，而且痰濁血瘀證冠心病患者在臨床上占有較大比例，極為常見［4］。任師認(rèn)為情志不暢、飲食不節(jié)、起居無常，節(jié)氣變化，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，氣機(jī)不暢，血行滯澀，痰瘀痹阻心脈，心脈不暢，發(fā)為本病。

慢性遷延期以心腎虧虛之本虛為主，兼見血瘀。心腎在生理上、病理上關(guān)系尤為密切。劉完素曾提出“諸心痛者，皆少陰厥氣上沖也”，而《景岳全書》中指出“心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不由乎腎”。也有醫(yī)家認(rèn)為腎虛是冠心病病理學(xué)的重要基礎(chǔ)［5］。中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，內(nèi)藏元陰元陽，受五臟六腑之精而藏之，五臟六腑之陽，非此不能發(fā)，五臟六腑之陰，非此不能滋，心陽賴于腎陽之溫煦，心陰需腎陰的升騰滋養(yǎng)。任師認(rèn)為年過四十，腎精自半，精血漸衰，加之本病易遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，損傷脾胃，脾胃虛弱，氣血生化乏源，先天失后天滋養(yǎng)，腎精虧虛，不能滋養(yǎng)心氣，心腎虧虛，氣血瘀阻，心脈失養(yǎng)發(fā)為本病。

2 診療經(jīng)驗(yàn)

2.1 分期論治 穩(wěn)定型心絞痛的診斷主要依據(jù)患者的病史、典型發(fā)作特點(diǎn)及心電圖、心彩超、冠脈CT等輔助檢查表現(xiàn)。1）急性發(fā)作期。患者的主要表現(xiàn)為心前區(qū)刺痛，持續(xù)約3～5 min，甚則痛徹左側(cè)肩背，動則加重，尤夜間為重，多由飲食不節(jié)、情志不暢等誘發(fā)，多見舌暗紅，苔膩或黃膩，脈弦滑。治療上丹參飲合瓜蔞薤白半夏湯加減為主（組成：丹參20 g，檀香6 g，砂仁6 g，全瓜蔞 30 g，薤白 12 g，半夏 9 g），任師用兩方加減以化瘀豁痰、行氣止痛，臨床收效明顯。動物實(shí)驗(yàn)推測丹參飲治療冠心病的機(jī)制可能是促進(jìn)冠脈側(cè)支循環(huán)開放，增強(qiáng)冠脈供血和心肌代謝，改善心功能［6］。據(jù)文獻(xiàn)報道兩方合用治療冠心病療效肯定、安全性高、隨訪臨床復(fù)發(fā)率低［7-9］。本期治療中除重視痰瘀外，還強(qiáng)調(diào)行氣，任師認(rèn)為行氣則行血，行氣則濕去痰化，正如唐容川《血證論》所說“氣與水本屬一家，治氣即是治水，治水即是治氣”。任師喜用檀香、砂仁、陳皮、木香、行氣之類行氣藥。2）慢性遷延期。患者的主要表現(xiàn)心前區(qū)疼痛不明顯，以胸悶、氣短、汗出、倦怠乏力、五心煩熱、腰膝酸軟，多由起居無常等誘發(fā)，多見舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。治療上生脈散合六味地黃丸加減為主（組成：黃芪 30 g，生白術(shù) 12 g，山藥 15 g，山茱萸肉 15 g，熟地黃 15 g，牡丹皮 12 g，茯苓 12 g，澤瀉 12 g，紅參 6 g，麥冬12 g，五味子6 g，丹參20 g），任師用兩方加減以補(bǔ)腎養(yǎng)心、化瘀暢脈為主。方中黃芪、白術(shù)以健脾益氣，六味地黃丸合生脈散、丹參以補(bǔ)腎化瘀。兩方相合補(bǔ)中有泄，滋陰而不礙胃，治療效果顯著。現(xiàn)代醫(yī)家也將六味地黃丸和生脈散廣泛用于治療冠心病心絞痛，效果明顯［10-13］。本期治療除強(qiáng)調(diào)心腎外，還著重顧護(hù)脾胃，脾胃為后天之本，健脾胃可以養(yǎng)先天腎，健脾子可以養(yǎng)心母。后世醫(yī)家認(rèn)為立足脾胃治療可增強(qiáng)慢性穩(wěn)定型心絞痛治療效果，提高患者生存率［14］。任師喜用紅參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓之類健脾藥。

2.2 重視危險因素，辨病施治 有報道表明高血壓、高血脂和高血糖是促發(fā)冠心病的直接危險因素，且三者具有協(xié)同誘發(fā)冠心病的作用［15］。亦有報道稱高脂血癥患者患冠心病的風(fēng)險為血脂正常者的1.21倍，血糖水平控制達(dá)標(biāo)對于心血管病的預(yù)防有重要意義［16］。高血壓病史、高血壓家族史為穩(wěn)定型心絞痛患者的危險因素［17］，任師在臨證中積極干預(yù)危險因素，主方基礎(chǔ)上靈活加減中藥，喜用對藥。合并高血壓者，加羅布麻、菊花；合并糖尿病者，加黃連、天花粉。任師尤為重視高血脂的治療，他認(rèn)為現(xiàn)代人生活水平高、病從口入，穩(wěn)定型心絞痛就是膏脂沉積冠狀動脈造成，膏脂即相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血脂，積極治療血脂往往事半功倍，膏脂乃濁邪，過食膏粱厚味，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故善加清熱類藥物治療合并高血脂患者，如絞股藍(lán)、板藍(lán)根等。

2.3 倡導(dǎo)健康生活方式，制定個體化治療方案 任師在治療穩(wěn)定型心絞痛過程中認(rèn)為防重于治，將中醫(yī)整體觀念及“既病防變、未病先防”的學(xué)術(shù)思想貫穿于整個治療過程中。勞逸失度、七情內(nèi)傷、外感六淫、情緒波動等誘因?qū)谛牟⌒慕g痛患者生存質(zhì)量有顯著影響，所以冠心病心絞痛在疾病預(yù)防上應(yīng)該重視誘因［18］。任師為了減少常見誘因?qū)膊〉挠绊懀貫榛颊咧贫藗€體化治療方案。春養(yǎng)肝忌肥甘厚膩，少怒宜食綠豆、長山藥，可飲桑葉魚腥草茶；“炅則氣泄”，夏養(yǎng)心防汗飲食宜清淡，多吃苦瓜、西紅柿之類食物；秋養(yǎng)肺防燥宜食冬瓜、蓮藕之類食物；冬養(yǎng)陽防寒宜食生姜、紅棗之類食物。飲食總原則是“五谷為養(yǎng)、五果為助、五畜為益、五菜為充”。起居上遵循“三慢原則”即慢睜眼、慢起床、慢穿衣。運(yùn)動上推薦打太極，慢走。強(qiáng)調(diào)暢情志為第一要素并贈患者自撰的養(yǎng)生百言令。

3 典型病案

患某，女性，62歲。因陣發(fā)性心前區(qū)刺痛3年余，加重1 d于2017年5月10日就診，患者3年前曾在外院確診為穩(wěn)定型心絞痛，1 d前患者因情志不暢后出現(xiàn)心前區(qū)刺痛，持續(xù)約3～5 min后，放射至左上肢，舌下含服硝酸甘油片1片可緩解，倦怠乏力，兩脅肋脹滿不適，頭暈、頭重如裹、不思飲食，寐差，大便黏膩，小便正常，舌淡暗邊有瘀斑，苔膩，弦滑。既往高血壓病10年，最高血壓180/110 mmHg，口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，每日1次，血壓維持在130/80 mmHg。心電圖示：ST-T改變。心彩超示：左室舒張功能減低。血脂示：CHO 6.5 mmol/L、TAG 5.2 mmol/L、LDL-C 5.0 mmol/L、HDL-C 2.35 mmol/L。西醫(yī)診斷：穩(wěn)定型心絞痛；高血壓病3級-極高危組；混合性高脂血癥。中醫(yī)診斷：胸痹心痛病，證型：氣滯血瘀、痰濕中阻證。治療上予丹參飲合瓜蔞薤白半夏湯加減：丹參20 g，檀香6 g，砂仁6 g，全瓜蔞 30 g，薤白 12 g，半夏 9 g，羅布麻 20 g，菊花15 g，絞股藍(lán) 20 g，板藍(lán)根 20 g。 10劑，上藥水煎服，每日1劑，分2次服。2017年5月25日二診：患者諸癥緩解，訴大便黏膩不暢，考慮濕熱不化乃致，原方基礎(chǔ)上加虎杖6 g，繼服10劑。2017年6月8日三診：患者訴偶有胸悶，余諸癥悉除，復(fù)查血脂正常，血壓維持在125/80 mmHg。囑患者保持心情順暢，多飲水防止汗出太過，多吃苦瓜、西紅柿之類食物，經(jīng)常閱讀養(yǎng)生百言令，保持健康生活方式，定期門診復(fù)查。2017年9月12日四診：患者自訴自3月前門診口服中藥湯劑后再未出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，繼續(xù)口服原降壓藥維持血壓治療，現(xiàn)患者心悸，汗出，倦怠乏力，腰膝酸軟，五心煩熱，納寐一般，二便調(diào)。血壓135/80 mmHg，心率80次/min，律齊，雙下肢不腫，舌淡紅苔薄白脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：胸痹心痛病，心腎虧虛、脾虛血瘀證，治以補(bǔ)腎養(yǎng)心、健脾化瘀。藥用：黃芪30 g，生白術(shù)12 g，山藥15 g，山茱萸肉 15 g，熟地黃 15 g，牡丹皮 12 g，茯苓 12 g，澤瀉 12 g，紅參 6 g，麥冬 12 g，五味子 6 g，丹參 20 g，羅布麻20 g，菊花15 g，絞股藍(lán)20 g，板藍(lán)根20 g。10劑。2017年9月23日五診：患者自訴心悸，汗出，乏力明顯改善，仍訴五心煩熱原方中熟地黃改為生地黃，以加強(qiáng)滋陰降火之效。隨訪3月，患者未再復(fù)發(fā)，囑其繼續(xù)堅(jiān)持健康生活方式。

4 結(jié) 語

任師在遣方用藥中謹(jǐn)守正虛邪實(shí)的基本病機(jī)，分期辨證論治，邪實(shí)強(qiáng)調(diào)痰瘀，不忘行氣，正虛側(cè)重心腎，不忘健脾，重視整體觀念，在治療中善用經(jīng)方驗(yàn)方，巧妙地利用中醫(yī)療法干預(yù)穩(wěn)定型心絞痛的危險因素，在治療過程中秉承“既病防變、未病先防”的預(yù)防理念，并且借鑒《黃帝內(nèi)經(jīng)》中養(yǎng)生理論，形成了自己獨(dú)特的治療方案，明顯地提高了穩(wěn)定型心絞痛的治療效果。任師的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)值得我們進(jìn)一步傳承和發(fā)揚(yáng)。