外耳道癤

楊寧

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，沈陽(yáng) 110001）

外耳道分為外側(cè)段的軟骨部和深處的骨部，外耳道癤是外耳道軟骨部皮膚的急性局限性化膿性炎癥，是一種多發(fā)病，夏秋季多見(jiàn)。一般因掏耳損傷皮膚或耳道進(jìn)水，表皮軟化，致病菌侵入毛囊、皮脂腺，引起化膿性細(xì)菌感染，多為單發(fā)，故該病又稱局限性外耳道炎，少數(shù)可為多發(fā)。外耳道骨部沒(méi)有毛囊，不會(huì)發(fā)生外耳道癤。主要癥狀為劇烈的、跳痛性耳痛，張口、咀嚼時(shí)尤甚，常向頭部放射。全身多有不適感或體溫升高。若癤腫較大阻塞外耳道時(shí)可有聽(tīng)力減退，癤腫破潰則癥狀減輕。

1 病因

病因多為挖耳所致。特別是在洗澡及游泳后，常因外耳道積水，使局部表皮軟化，外耳道癢感加劇，這時(shí)挖耳最易損傷外耳道皮膚，削弱保護(hù)屏障，導(dǎo)致細(xì)菌侵入產(chǎn)生感染。同時(shí)外耳道軟骨部在解剖上與骨部皮膚不同，具有毛囊和皮脂腺，易被細(xì)菌駐留誘發(fā)外耳道癤腫。醫(yī)源性操作損傷、外耳道沖洗、中耳炎長(zhǎng)期流膿及外耳道濕疹亦是本病常見(jiàn)誘因。對(duì)于罹患糖尿病、內(nèi)分泌紊亂、慢性便秘和身體衰弱者的患者，或者酗酒、經(jīng)常熬夜以及工作壓力大這些因素也會(huì)導(dǎo)致外耳道癤反復(fù)發(fā)作。本病亦可作為全身性癤病的局部表現(xiàn)之一。常見(jiàn)致病菌為金黃色葡萄球菌。

2 臨床表現(xiàn)

耳痛為主要癥狀，劇烈的、跳痛性耳痛，可放射至同側(cè)頭部。張口、咀嚼、打哈欠時(shí)疼痛加劇，這與下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)有關(guān)，外耳道軟骨部皮膚皮下組織少而且軟骨會(huì)傳遞活動(dòng)能量，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)軟骨部皮膚張力增加，刺激皮膚感受器產(chǎn)生疼痛。聽(tīng)力一般不受影響，但如果癤腫較大阻塞外耳道時(shí)可有耳鳴及聽(tīng)力減退，癤腫破潰則癥狀減輕。多感全身不適，體溫或可微升。嬰幼兒患者常表現(xiàn)為不明原因的哭鬧不安，患兒不愿患側(cè)臥位，尤其在觸碰到患耳時(shí)哭鬧不止，會(huì)有體溫升高。

3 檢查

檢查可見(jiàn)外耳道軟骨部皮膚有局限性紅腫，觸痛明顯，張口時(shí)疼痛加重。按壓耳屏、牽拉耳廓會(huì)明顯加重耳痛，就是常說(shuō)的耳屏壓痛及耳廓牽引痛，此點(diǎn)可與急性中耳炎的耳痛相鑒別。外耳道后壁癤腫嚴(yán)重者可使耳后溝及乳突區(qū)紅腫，耳后軟組織腫脹會(huì)造成耳廓外突，耳后溝消失，易誤診為急性乳突炎。癤腫位于外耳道前、下壁者，除下頜運(yùn)動(dòng)使疼痛加重外，耳屏前、下方可出現(xiàn)腫脹，可誤診為腮腺炎。若為多發(fā)性癤腫，局部癥狀更重。

化膿后其中心處先呈白色，觸之稍有波動(dòng)；繼而破潰流膿，并出現(xiàn)黃白色的膿栓。因金黃葡萄球菌能產(chǎn)生凝固酶，膿栓形成是此菌感染病灶的一個(gè)特征。膿栓脫落，膿液流盡后，局部可以消腫愈合。有的外耳道癤無(wú)膿栓，自潰稍遲或遷延，內(nèi)部多為肉芽，混有少許膿液，需切開(kāi)促使其膿液排出并清理肉芽。紅腫范圍較大者，容易伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱和頭痛。病理改變是急性化膿性炎癥，有組織充血、滲出、中性粒細(xì)胞聚集等。

4 診斷和鑒別診斷

本病的耳痛表現(xiàn)明顯，常有挖耳病史，查體簡(jiǎn)單，一般容易診斷。如有發(fā)熱等全身反應(yīng)，應(yīng)化驗(yàn)白細(xì)胞或血常規(guī)；對(duì)反復(fù)發(fā)作者還應(yīng)檢查血糖，詢問(wèn)相關(guān)易感因素是否存在。有條件者可以做膿液或血的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。

需鑒別診斷的病變?nèi)缦隆＂偌毙匀橥谎渍叨嘤屑毙曰蚵曰撔灾卸撞∈?，發(fā)熱較明顯，無(wú)耳廓牽拉痛，而有乳突部壓痛和叩擊痛，鼓膜像可以確定中耳疾病，有鼓膜穿孔或鼓膜明顯充血，膿液較多。中耳CT可以輔助診斷。②皮脂囊腫(俗稱粉瘤)并發(fā)感染時(shí)有紅、腫、痛，問(wèn)病史會(huì)發(fā)現(xiàn)原先較長(zhǎng)時(shí)間已有圓形無(wú)痛性腫物。③痤瘡伴有輕度感染，但病變小而頂端有點(diǎn)狀凝脂。④癰有紅腫痛的表現(xiàn)，但其病變范圍較癤大，疼痛會(huì)更重，常需外科處理。⑤少見(jiàn)的耳道內(nèi)瘺管，可以是耳前瘺管，也可是鰓裂瘺感染，可發(fā)現(xiàn)明確的瘺孔，有膿溢出。⑥彌漫性外耳道炎急性者表現(xiàn)為耳痛，可流出分泌物。檢查亦有耳廓牽拉痛及耳屏壓痛，外耳道皮膚彌漫性紅腫，外耳道壁上可積聚分泌物，外耳道腔變窄，耳周淋巴結(jié)腫痛。慢性者耳發(fā)癢，少量滲出物。外耳道皮膚增厚、皸裂、脫屑，分泌物積存，甚至可造成外耳道狹窄。⑦腮腺炎以耳前腫脹為主，耳道內(nèi)為壓迫所致狹窄。血清和尿淀粉酶檢測(cè)有助判定。

5 治療

外耳道癤是一個(gè)感染性疾病，在早期控制感染，促使炎癥消退，局部化膿時(shí)及早排膿引流。外耳道癤的治療以癤腫是否成熟分兩個(gè)階段。

5.1 癤腫未成熟時(shí) 可先選用局部熱敷或超短波、紅外線等理療，促使炎癥局限消退。局部2%石炭酸甘油棉條或紗條敷于患處，每日更換1～2次，促進(jìn)炎癥吸收。中藥也有些膏劑利于炎癥消散，但避免選用不易清潔的膏劑，不利于后續(xù)觀察和處置。如疼痛劇烈可配合止疼藥。對(duì)于發(fā)熱、白細(xì)胞升高的患者可以服用抗生素，以頭孢類為好。

5.2 癤腫成熟后 如果癤腫自行破潰，會(huì)有膿血流出，應(yīng)吸凈膿液，處理肉芽，清理干凈后，局部以碘附消毒，如果膿腔較大可下橡皮條引流，或者抗生素紗條。如果癤腫柔軟但未破潰，可用30%硝酸銀燒灼膿頭促其破潰。如果沒(méi)有此類藥物，可在局麻下沿外耳道長(zhǎng)軸方向切開(kāi)排膿，清潔處置后同上放置引流，每日換藥觀察變化，直至取出引流條。但千萬(wàn)避免沿外耳道做環(huán)形切口，此切口易出現(xiàn)瘢痕增生導(dǎo)致外耳道狹窄，難于處理。癤腫未成熟時(shí)禁止切開(kāi)，會(huì)加重炎癥擴(kuò)散，而且出血兇猛。

反復(fù)發(fā)病者，應(yīng)注意有無(wú)慢性消耗性疾病，如糖尿病、腎炎、營(yíng)養(yǎng)不良等，并給予相應(yīng)治療。如疼痛劇烈可以配合鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)于發(fā)熱、白細(xì)胞升高患者可口服或注射抗生素，一般以頭孢類為好。

6 預(yù)防

注意糾正挖耳習(xí)慣，游泳、洗頭時(shí)污水入耳后應(yīng)及時(shí)拭凈，及時(shí)清除或取出外耳道耵聹或異物。保持外耳道干燥、避免損傷最為重要。同時(shí)注意控制糖尿病、外耳道濕疹、中耳炎等疾病，也要避免醫(yī)源性操作損傷。