中醫(yī)藥治療干燥綜合征研究進(jìn)展

姜晨光，梁家華，莊振杰，溫俊茂

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405)

干燥綜合征或舍格倫綜合征(sicca syndrome, Sj?gren syndrome, SS)是一種慢性全身性自身免疫疾病，主要受累器官是涎腺和淚腺，癥狀為口眼干燥。SS的組織學(xué)標(biāo)志是由唾液腺活檢確定的外分泌腺局部淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，但由于缺乏特異性癥狀和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物,SS的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未確立[1-3]。SS在我國(guó)的發(fā)病率為0.33%～0.77%，發(fā)病特點(diǎn)一是女性發(fā)病率高，尤以育齡期女性為多見，男女比例為21∶1；二是發(fā)病年齡高，平均發(fā)病年齡(44.6±12.0)歲[4]。西醫(yī)治療的著力點(diǎn)在于改善癥狀以及控制、延緩由免疫反應(yīng)引起的組織器官損害及繼發(fā)感染[5]，存在著易復(fù)發(fā)、副作用大等弊端。近年來，中醫(yī)藥治療干燥綜合征的研究頗多，并取得了較好的臨床效果。中醫(yī)雖無“干燥綜合征”之病名，但其臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)與中醫(yī)學(xué)“燥痹”“痹癥”“燥毒證”等病癥名稱相符，屬于中醫(yī)學(xué)“燥證”范疇。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為干燥綜合征是一組證候群，病因是先天稟賦不足和后天致病因素，病機(jī)為陰液不足、氣血虧虛、津液輸布障礙、燥毒瘀互結(jié)，結(jié)果為臟腑功能失調(diào)、陰陽失衡。對(duì)干燥綜合征病機(jī)的論述首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽岢觥霸飫賱t干”，認(rèn)為燥痹的發(fā)生與外感燥邪有密切聯(lián)系?！端貑栃C(jī)原病式·六氣為病》[6]提出：“諸澀枯涸，干勁皺揭，皆屬于燥”，闡釋了“燥”的病機(jī)為津液不足，癥狀表現(xiàn)為“干勁皺揭”。東漢末年的《傷寒論·辨少陽病脈證并治》曰：“少陽之為病，口苦，咽干，目?！?，認(rèn)為其屬于少陽病，與肝膽相關(guān)。《醫(yī)門法律·秋燥論》[7]提出：“有干于外而皮膚皺揭者，有干于內(nèi)而精血枯涸者，有干于津液而榮衛(wèi)氣衰”，表明燥邪主要從皮膚、精血、津液3個(gè)方面侵襲機(jī)體。本病發(fā)病年齡較高，年老之人肝腎虧虛，脾胃功能減退，氣血生化之源不足，與《內(nèi)經(jīng)》所講的“人年四十,陰氣自半”的理論相合。作為一種自身免疫性疾病，又與中醫(yī)所講的“先天稟賦不足”病因相合。

本病的病因病機(jī)可概括為4點(diǎn)，一是外感燥邪，肺燥津傷；二是先天不足，陰虛津虧，燥熱內(nèi)生；三是津不化氣，氣不行血，瘀血內(nèi)生，耗傷陰液；四是燥毒瘀三者互結(jié)，虛實(shí)夾雜，纏綿難愈。由此，在上表現(xiàn)為口眼諸竅不榮，在外表現(xiàn)為皮毛腠理失養(yǎng)，在內(nèi)表現(xiàn)為五臟六腑津液虧損。目前中醫(yī)界對(duì)干燥綜合征病機(jī)的理解主要集中在“燥證”范疇中，其辨證方法是臟腑辨證和氣血津液辨證，基于該認(rèn)識(shí)的臨床實(shí)踐也取得了一定的療效。但是太過于集中、統(tǒng)一的觀點(diǎn)往往會(huì)限制思維的發(fā)散，此時(shí)弦外之音則顯得尤為重要。無論如何“整體觀”和“辨證論治”才是中醫(yī)最重要最基本的思想。

2 辨證分型

本病辨證分型復(fù)雜，辨證角度多樣，如臨床癥狀、病因、臟腑辨證、氣血津液辨證等。秦亮甫從臟腑辨證角度將其分為肺燥陰虛證、脾胃陰虛證、肝腎陰虛證3種證型[8]；金明秀從氣血津液角度將其分為陰虛津虧、瘀血阻絡(luò)、濕熱郁遏、陰陽兩虛4種證型[9]；莫成榮亦從氣血津液角度出發(fā)將本病分為陰液虧虛型、瘀血阻滯型、氣陰兩虛型[10]；胡蔭奇將該疾病分為3種證型，則有“糅合”的意味分別為肝腎陰虛、痰瘀阻絡(luò)以及氣機(jī)瘀滯[11]；李德新根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)從病因和臟腑、氣血3種角度出發(fā)，將本病分為7種證候，其中外感溫燥、外感涼燥屬于外燥，肺燥咳嗽、脾胃陰虛、肝腎陰虛、陰虛燥熱、瘀血壅滯屬于內(nèi)燥[12]；閆小萍從“標(biāo)本”立意，認(rèn)為本病以陰虛為本、燥熱為標(biāo)，尤其重視肝腎二臟的作用[13]；馬武開亦認(rèn)為本病以陰虛為本、燥熱為標(biāo)，并明確將陰虛內(nèi)熱分為肺陰虧虛、胃陰虧虛、腎精不足3種證型[14]；馮興華從病機(jī)立意，認(rèn)為陰虛燥熱為其主要病機(jī)，血瘀為疾病發(fā)展之果[15]?；趯?duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，不同醫(yī)家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行辨證分型，其證型紛繁復(fù)雜，但總不離肝腎虧虛、燥邪犯肺、陰虛燥熱、瘀血內(nèi)結(jié)4種證型，體現(xiàn)了變化中的不變之理。雖然各家觀點(diǎn)不一但都有共通之處，有助于對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)不斷深化，最終形成完整的理論體系。另外值得指出的是，目前的辨證方法主要局限在氣血津液辨證及臟腑辨證，但《傷寒論》也有關(guān)于該疾病的相關(guān)論述，從六經(jīng)辨證方法出發(fā)會(huì)否有出其不意的驚喜也未可知。

3 干燥綜合征的中醫(yī)治法

3.1 滋補(bǔ)肝腎法

滋補(bǔ)肝腎法在臨床多用于兩目干澀、欲哭無淚、耳鳴健忘、口燥咽干、腰膝酸軟、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)的干燥綜合征患者，目前補(bǔ)肝腎法被認(rèn)為是臨床治療干燥綜合征較為常用的方法之一。該法通過補(bǔ)養(yǎng)人體先天肝腎之精，達(dá)到充養(yǎng)全身氣血津液之目的。常用藥物有熟地黃、黃精、墨旱蓮、女貞子、白芍、枸杞子等，方劑多用左歸丸、六味地黃丸、二至丸等填補(bǔ)肝腎之陰。從單味中藥來看，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，枸杞對(duì)機(jī)體的非特異性免疫具有明顯的增強(qiáng)作用，可刺激細(xì)胞因子的產(chǎn)生，增強(qiáng)細(xì)胞因子及其受體表達(dá)的作用[16]。白芍總苷能夠促進(jìn)免疫細(xì)胞的增殖,增加免疫活性物質(zhì)產(chǎn)生，可用于各種免疫功能失調(diào)的疾病[17]。Mao等通過研究發(fā)現(xiàn),紅景天苷作為女貞子的有效成分,具有抑制神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)衰老的作用[18]。許小華等通過研究發(fā)現(xiàn)，墨旱蓮多糖具有較好的增強(qiáng)免疫作用[19]。石娟等通過研究發(fā)現(xiàn)，黃精多糖具有增強(qiáng)正常小鼠細(xì)胞、體液和單核-巨噬細(xì)胞免疫功能[20]。鄭曉珂等通過研究發(fā)現(xiàn)，熟地黃粗多糖具有增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞 Th1 和 Th2 細(xì)胞因子的表達(dá)作用，從而進(jìn)一步具有免疫增強(qiáng)的作用[21]。從方劑角度看，劉芳將60例患者分為2組，對(duì)照組服用西藥，治療組服用麥味地黃湯(基本方：麥冬20 g，五味子10 g，熟地20 g，山藥20 g，山萸肉10 g，丹皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g等)，經(jīng)治療后發(fā)現(xiàn)治療組患者兩目干澀、口干、皮膚干燥以及關(guān)節(jié)痛的癥狀得到明顯改善，且隨著治療時(shí)間的加長(zhǎng)效果明顯。除此之外，麥味地黃湯在降低血沉和免疫球蛋白、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子、增加淚液分泌等方面療效顯著且明顯優(yōu)于對(duì)照組[22]。趙鐘文等通過對(duì)照組西藥治療，治療組服用杞菊地黃湯加減：枸杞子12 g，菊花10 g，丹皮9 g，澤瀉9 g，茯芩9 g，熟地24 g，山萸肉12 g，淮山藥15 g，北沙參20 g，麥冬15 g，制首烏10 g，桑椹10 g，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用中醫(yī)藥治療干燥綜合征具有療效好、療程短、副作用小等特點(diǎn)[23]。臨床上，胡蔭奇治療肝腎虧虛型干燥綜合征患者往往用杞菊地黃湯加減[11]，方中熟地黃滋補(bǔ)腎陰，山萸肉、枸杞子益腎補(bǔ)肝，山藥補(bǔ)脾益腎，共奏滋陰之功；茯苓、澤瀉健脾滲濕，丹皮、菊花清泄虛火，組方中以滋腎陰為主，配以養(yǎng)肝清肝、健脾滲濕，使補(bǔ)中有瀉、溫中有清。

3.2 養(yǎng)陰潤(rùn)燥法

養(yǎng)陰潤(rùn)燥法在臨床多用于表現(xiàn)為干咳少痰、口燥咽干、口鼻干澀、舌尖紅、脈細(xì)數(shù)的干燥綜合征患者。津液作為人體重要的精微物質(zhì)，具有濡養(yǎng)全身臟腑形體關(guān)竅的作用。津液虧虛，氣血生化無源，臟腑形體關(guān)竅失養(yǎng)，表現(xiàn)出兩眼干澀、咽干口燥、關(guān)節(jié)疼痛等人體孔竅失濡的癥狀。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“燥者潤(rùn)之，濡之”的原則，干燥綜合征的治療要時(shí)刻注意顧護(hù)患者的津液以改善癥狀，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治。陳琴等通過對(duì)治療干燥綜合征方藥進(jìn)行聚類分析，發(fā)現(xiàn)臨床中最常應(yīng)用的藥物是生地黃、麥冬、北沙參，除此之外玄參、玉竹、石斛、五味子等也多次出現(xiàn)[24]，常用方劑有麥門冬湯、一貫煎、沙參麥冬湯等。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，麥冬多糖能增強(qiáng)小鼠網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬能力，具有良好的免疫增強(qiáng)和免疫刺激作用[25]。石斛能夠促進(jìn)淋巴細(xì)胞分泌，起到增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用[26]。吳國(guó)學(xué)等研究發(fā)現(xiàn)，玉竹能促進(jìn)溶血素、溶血斑形成，提高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，從而發(fā)揮其增強(qiáng)免疫作用的功能[27]。呂方軍等研究發(fā)現(xiàn)，北沙參莖葉具有增強(qiáng)免疫低下小鼠網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬碳粒的功能[28]。何靜等將40 例干燥綜合征患者分為2組，對(duì)照組采用西藥治療，治療組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用養(yǎng)陰增液湯(組成：麥冬 24 g，玄參30 g，生地黃 24 g，黃芪 20 g，北沙參 20 g，玉竹 20 g，石斛 15 g，白術(shù) 10 g，知母 8 g，丹皮 8 g)治療干燥綜合征，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示在治療 6 個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組相關(guān)炎癥指標(biāo)有明顯的下降[29]。鄭煒等發(fā)現(xiàn)，增液湯是治療SS最常用的方劑[30]，其出自《溫病條辨》[31]，由生地、玄參、麥冬組成，方中重用玄參養(yǎng)陰生津、清熱潤(rùn)燥為主藥，輔以麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)燥，生地養(yǎng)陰清熱，在臨床中運(yùn)用頻繁，隨癥加減，主要是通過增加人體重要物質(zhì)基礎(chǔ)津液改善腺體的分泌，提高機(jī)體的免疫功能。

3.3 活血祛瘀法

活血祛瘀法在臨床多用于肌膚粗糙如鱗片狀、肢體麻木不仁、色澤晦暗、舌有瘀斑瘀點(diǎn)、脈細(xì)澀的干燥綜合征患者?！敖蜓础鄙羁探沂玖私蜓g互根互用的重要關(guān)系，正所謂“燥勝則干”。隨著津液不斷消耗，血液也會(huì)不斷枯竭，流動(dòng)的血液受到失去津液的滋養(yǎng)，流動(dòng)性減弱而成瘀；另外燥毒也可壅滯氣機(jī)，氣不行血，血脈凝滯成瘀。瘀血形成之后，會(huì)進(jìn)一步阻滯氣機(jī)以及津液的運(yùn)行和輸布加重病情。王丹等在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，干燥綜合征血瘀證患者的血液處于高聚、高黏狀態(tài)[32]。所以在臨床中及時(shí)運(yùn)用活血祛瘀法具有未病先防、防止燥邪進(jìn)一步侵襲的意義，臨床常用藥物有桃仁、紅花、赤芍、丹皮等。許筱凰等發(fā)現(xiàn)，桃仁乙醇提取物具有調(diào)節(jié)免疫、抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)的作用[33]。劉小平等發(fā)現(xiàn)，以活血解毒為主要功效的方藥能有效降低SS患者外周血中炎性指標(biāo)的表達(dá)水平[34]。治療血瘀型的SS患者，常用方劑有血府逐瘀湯、桃仁四物湯等。曹洪欣在治療濕熱蘊(yùn)結(jié)、血絡(luò)瘀阻的病人時(shí)常選用解毒活血湯(王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》) 加減，主要應(yīng)用的藥物是桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍等[35]。

4 結(jié)語

綜上所述，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，中醫(yī)藥治療干燥綜合征的優(yōu)勢(shì)不斷顯現(xiàn)，不但能夠有效改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量，還具有療效顯著、副作用小等優(yōu)勢(shì)。但中醫(yī)藥治療干燥綜合征尚處于西藥的輔助地位，如何充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用為患者解除病痛，是廣大醫(yī)學(xué)工作者值得思考和不斷嘗試的問題。