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    《臨證指南醫(yī)案》中治療淋濁的用藥規(guī)律

    2019-03-29 08:35:30徐瑋璐蘇慶民
    關(guān)鍵詞:臨證指南醫(yī)案味藥臨證指南

    徐瑋璐,蘇慶民

    (1. 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京 100091; 2. 中國中醫(yī)科學(xué)院,北京 100700)

    淋濁為淋證、尿濁及精濁合稱。淋證是指以小便頻數(shù)短澀、淋瀝刺痛、小便拘急引痛為主癥的病證;尿濁是以小便混濁、白如泔漿、尿時(shí)無疼痛不利感為主癥的疾患[1];精濁是指尿色清而竅端時(shí)流糊狀濁物為主癥的病證[2],三者在臨床上相互區(qū)別,在病因病機(jī)以及治法上多有相通之處。

    葉天士對淋濁證治見解獨(dú)特、用藥精簡,現(xiàn)對《臨證指南醫(yī)案·卷三·淋濁》中醫(yī)案的用藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,以探討其用藥規(guī)律和特色。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源

    《臨證指南醫(yī)案·卷三·淋濁》[4]中醫(yī)案為研究資料。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

    診斷明確且藥物組成明確完整者。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

    診斷不明、藥物組成不完整、僅有方名而無藥無組成或者重復(fù)出現(xiàn)者。

    1.4 中藥名稱、性味以及歸經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化方法

    以新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》(二版)為標(biāo)準(zhǔn)資料,若以上資料不包含的藥物,則以南京中醫(yī)藥大學(xué)編著的《中藥大辭典》(二版)為標(biāo)準(zhǔn)資料,對不同藥物名稱規(guī)定如下: ①藥物別名和俗稱統(tǒng)一規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)名,如“杞子”改為“枸杞子”; ②炮制后藥物若功效相似者規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)名,如“炒桃仁”改為“桃仁”等; ③對于部分中藥炮制后其性味歸經(jīng)、功效、主治發(fā)生較大變化者,參考標(biāo)準(zhǔn)資料設(shè)定為不同中藥,如“生地黃”與“熟地黃”;④去除對性味修飾詞統(tǒng)計(jì),如“微溫”改為“溫”。

    1.5 研究方法

    1.5.1 建立數(shù)據(jù)庫 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案中所用藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì),利用Microsoft Office Excel 2016專業(yè)版建立數(shù)據(jù)庫,單個(gè)醫(yī)案中出現(xiàn)的藥物計(jì)為1,未出現(xiàn)的藥物計(jì)為0,不同劑型用藥均納入數(shù)據(jù)庫,若同一次治療使用不同劑型中包含同味藥物,算此藥出現(xiàn)1次,所有數(shù)據(jù)錄入由雙人復(fù)核。

    1.5.2 分析方法 將數(shù)據(jù)庫中藥物采用IBM SPSS Statistics Version 23軟件進(jìn)行頻數(shù)分析和聚類分析,按照《中藥學(xué)》對藥性、藥味、藥效、歸經(jīng)及藥類等特征分類,統(tǒng)計(jì)各類特征中藥使用的總頻數(shù),并計(jì)算各藥特征頻率,以獲知所用藥物各方面分布情況。在頻數(shù)分析基礎(chǔ)上,再用聚類分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則探索藥對和藥組的使用規(guī)律。聚類分析方法采用組間聯(lián)接,測量區(qū)間選取平方歐式距離;采用IBM SPSS Modeler Version 14.1軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,使用Apriori模塊分析法,設(shè)置最小支持度為 10%,最小置信度為60%,前項(xiàng)最大值設(shè)為5。

    2 結(jié)果

    《臨證指南醫(yī)案·卷三·淋濁》中符合納入條件的淋濁醫(yī)案共38個(gè),排除1首無法確定藥物組成的湯劑(腎氣湯),各劑型處方共計(jì)44首中藥105味,總用藥頻次295次,平均每首方不超過7味藥。

    2.1 頻數(shù)分析

    2.1.1 高頻常用藥物 表1顯示,105味中藥中,使用頻次超過5次的藥物共18味,單獨(dú)使用頻率均超過10%,占總藥味的17.1%,占總使用頻次的47.5%。

    表1 《臨證指南醫(yī)案·卷三·淋濁》治療淋濁高頻常用藥物表

    注:表中“頻次”為44首方劑中出現(xiàn)的頻次,“頻率”=頻次/44×100%

    2.1.2 藥性 藥性按寒熱溫涼平五類進(jìn)行統(tǒng)計(jì),每味藥只有一類藥性。105味中藥藥性總頻次為295次,其中寒性藥使用頻次最多占38.6%(114次),溫性藥占28.8%(85次),平性藥占28.5%(84次),熱性藥占2.4%(7次),涼性藥共占2.0%(6次)。

    2.1.3 藥味 藥味按酸苦甘辛咸澀分為6類,1味藥可有多種藥味,統(tǒng)計(jì)105味藥物藥味出現(xiàn)頻次共453次。其中甘味藥最多占39.51%(179次),苦味藥次之占26.05%(118次),辛味藥占16.56%(75次),淡味藥占8.39%(38次),咸味藥占4.42%(20次),酸味藥占3.31%(15次),澀味藥占1.77%(8次)。

    2.1.4 藥類 按照標(biāo)準(zhǔn)資料《中藥學(xué)》中藥物共分為21類,統(tǒng)計(jì)醫(yī)案中105味中藥為16類,消食、驅(qū)蟲、涌吐、攻毒殺蟲止癢以及拔毒化腐生肌藥除外,使用頻次共295次。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,補(bǔ)虛藥、清熱藥、利水滲濕藥三類中藥使用最多,依次分別占23.73%(70次)、21.36%(63次)、20.00%(59次),累計(jì)達(dá)到65.09%(192次)。

    2.1.5 藥物歸經(jīng) 所有藥物歸經(jīng)總頻次為801次。其中歸于腎經(jīng)最多占22.47%(180次),其次為肝經(jīng)占15.61%(125次),隨后為心經(jīng)占15.11%(121次),再者為脾經(jīng)占11.74%(94次),余歸經(jīng)占比均不足10%。

    圖1 高頻藥物聚類分析樹狀圖

    2.2 高頻藥物聚類分析

    圖1顯示,選取18味高頻藥物進(jìn)行聚類分析,得到4組多味藥物聚合組,分別是C1為清熱藥(淡竹葉、生地黃、牡丹皮、梔子)+利水滲濕藥(木通、赤茯苓、萆薢、豬苓、澤瀉)組成;C2為清熱藥(黃柏、知母);C3 為補(bǔ)陰藥(熟地黃、枸杞子)+補(bǔ)血藥(當(dāng)歸)+養(yǎng)血安神片藥(柏子仁)+溫里藥(小茴香)+活血化瘀藥(牛膝);C4為利水滲濕藥(茯苓)。其次,得到7組藥對聚類組,分別是A1:淡竹葉、木通;A2:豬苓、澤瀉;A3:牡丹皮、梔子;A4:黃柏、知母;A5:柏子仁、枸杞子;A6:當(dāng)歸、小茴香;A7:熟地黃、牛膝。

    2.3 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則

    表2顯示,按照研究方法,對18味高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,共得到8組藥對與藥組關(guān)聯(lián)規(guī)則,其提升度皆大于1,提示所有組合在統(tǒng)計(jì)學(xué)上均有意義[5]。從數(shù)據(jù)上得到7組藥對關(guān)聯(lián)組,淡竹葉、木通二者因前后項(xiàng)對調(diào)形成2組,在藥對角度上重復(fù)無意義,故得到6組藥對關(guān)聯(lián)組和1組多味藥關(guān)聯(lián)組。

    表2 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

    3 討論

    3.1 頻數(shù)分析結(jié)果討論

    據(jù)統(tǒng)計(jì),105味藥入腎肝心脾四經(jīng)最多。一般認(rèn)為,淋濁之證歸于膀胱、腎脾[1],葉天士亦強(qiáng)調(diào)淋濁之證與肝、心的關(guān)系,如“心火下遺于小腸,則為淋濁”[4],“心火下陷,陰失上承,故溺濁不禁”[4],以及葉氏門人邵新甫所提“環(huán)陰之脈絡(luò)皆痹,氣化機(jī)關(guān)已息”[4],可見心火下移、厥陰不利均可致淋濁。故葉天士云:“淋屬肝膽,濁屬心腎。[4]”

    甘、苦、辛3味使用頻率最多。甘味取其和緩補(bǔ)之功,說明其治淋濁證多虛或虛實(shí)夾雜,抑或取甘味安中,顧護(hù)胃氣??辔赌茉餄瘛?jiān)陰、泄火,廣泛用于淋濁各證。淋濁之證,實(shí)則氣機(jī)閉阻、上下不通,虛則臟氣不化、腑氣不行,辛味藥能散、能行,宣通氣機(jī)。咸淡之品所占比例低,提示葉天士并非見淋濁即通利。補(bǔ)虛藥、清熱藥、利水滲濕藥使用最多,可見其所治常見淋濁病理狀態(tài)為虛或者虛實(shí)夾雜,常見病理因素為熱和濕。寒涼藥、溫?zé)崴?、平性藥的分布并沒有特別大的差異,具體需結(jié)合醫(yī)案分析。

    3.2 聚類分析結(jié)果

    聚類分析得到4組多味藥物聚合組,C1組清熱利濕為治療淋濁濕熱證的常用組合;C2組二藥為滋陰清熱常用組合,葉天士醫(yī)案中常用于陰虛內(nèi)熱等虛實(shí)夾雜證;C3組陰陽合用,滋陰血不礙陽氣,乃是葉天士所云“通陽柔劑”的藥組; C4組茯苓為其治療淋濁最常用藥物,利水健脾,淡滲不傷正。7組藥對聚類組,A1組清熱利尿,主要用于心火旺盛的淋濁之證;A2組為利水常用藥;A3組清三焦熱,常用于實(shí)熱證;A4組滋陰清熱;A5組滋補(bǔ)心腎之陰,用于陰虛或心腎不交證;A6組散寒行氣、補(bǔ)血活血,常用于虛實(shí)夾雜證;A7組滋陰活血祛瘀,常用于敗精瘀阻證。

    3.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果

    6對2味藥關(guān)聯(lián)組中4對與聚類分析A1、A2、A4、A5組藥物組成一致,另外2組是豬苓-牡丹皮、木通-赤茯苓,組合功效分別為清熱利水、利水通淋,多用于淋濁的濕熱實(shí)證。3味藥關(guān)聯(lián)組淡竹葉-木通-赤茯苓,其組合功效利尿通淋,多用于淋濁實(shí)證以通利。

    4 結(jié)語

    結(jié)合數(shù)據(jù)分析結(jié)果來看,葉天士醫(yī)案中實(shí)證多以濕熱下注、心火旺盛、敗精瘀阻為主,治濕熱下注之證以分利濕熱為法,多用辛苦寒涼之品,常用萆薢、淡竹葉、木通、生地黃、赤茯苓、豬苓、澤瀉、牡丹皮、梔子等;治心火旺盛之證多用苦味藥,以苦入心泄火,常以導(dǎo)赤散加減,配以赤茯苓、瞿麥、知母、黃柏、梔子等加強(qiáng)清熱泄火、利尿通淋之功;治療敗精瘀阻之證以通陽滑利、活血通竅為法,常以虎杖散加減,多用牛膝、當(dāng)歸、小茴香等,配合琥珀、麝香、桃仁等通瘀下血利竅之品;虛證多以肝腎陰虛、陰陽兩傷為主,治療虛證以寒熱平調(diào)、不傷陰陽立法,治肝腎陰虛之證多取六味地黃丸之意,益陰而不滋膩;治陰陽兩傷之證多用小茴香、肉蓯蓉、熟地黃、枸杞等;虛實(shí)夾雜之證,多陰陽不足兼血瘀、虛熱、氣滯,治以益臟通腑,多用生地黃、熟地黃、柏子仁、枸杞子、阿膠等滋陰,用小茴香、肉蓯蓉、鹿角膠等溫陽,另配以牛膝、當(dāng)歸、黃柏、知母、栝樓、郁金等活血、清熱、行氣之藥。葉天士認(rèn)為淋濁日久,病入八脈,其稱此為奇脈病,治參孫思邈九法,升固八脈之氣,多用鹿角、鹿茸、鹿角霜、菟絲子等血肉有情之品,補(bǔ)益督任二脈[6],益八脈精血,升固其陽,其對奇脈病的認(rèn)識(shí)值得思考,對治于療遷延不愈的淋濁患者臨床上有借鑒價(jià)值。

    葉天士對淋濁病因病機(jī)多有獨(dú)特見解,認(rèn)為淋屬肝膽、濁屬心腎,并提出奇脈病的概念以治療淋濁,數(shù)據(jù)挖掘中得出的高頻用藥、藥對及藥物組合為其治療淋濁的基礎(chǔ)用藥,具體應(yīng)用時(shí)須結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)以選擇使用。

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