龐國明運(yùn)用犀角地黃湯治療2型糖尿病合并齒衄臨證思路初探

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1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450008；2.開封市中醫(yī)院，河南 開封 475000

糖尿病發(fā)病率逐年上升，糖尿病合并口腔疾病，作為第六大并發(fā)癥而存在，是導(dǎo)致死亡率、致殘率高主要的原因，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量[1]，其雙向關(guān)系成為人們長期研究的課題，二者互為因果，一方面血糖可誘發(fā)加重口腔疾患，另一方面口腔疾患一定程度導(dǎo)致血糖難以調(diào)控?；耍瑥氖屡R床、科研、教學(xué)、工作40余載的龐國明(教授、主任醫(yī)師、享受國務(wù)院有突出貢獻(xiàn)特殊津貼專家，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師；河南省首批名中醫(yī))運(yùn)用犀角地黃湯治療2糖尿病合并齒衄，臨證效驗(yàn)，筆者幸伴案側(cè)，現(xiàn)將臨證思路總結(jié)如下。

糖尿病合并齒衄屬于中醫(yī)學(xué)“血證·齒衄”類別，現(xiàn)已列入中醫(yī)內(nèi)科學(xué)“血證”范疇。非外傷致齒齦齒縫出血稱為齒衄，別稱牙衄、牙宣。齒衄多隸屬陽明經(jīng)病證，陽明經(jīng)入于齒齦，齒為骨之余，故齒衄多從胃腸、腎二臟論之，病因多由牙齦局部病變或全身疾患所致。龐國明教授認(rèn)為2型糖尿病合并齒衄之源多由陽絡(luò)受損，“陽絡(luò)傷則衄血”，故臨證多從血分證論治。

1 中醫(yī)病因

1.1 齒衄從齒病論及，易感外邪 概齒病之證機(jī)多感受外邪，其分寒、熱之別。其一感受熱邪?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸斑h(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內(nèi)伐，則熱舍于腎……腎熱者色黑而齒槁?！碧悄虿』蛩伢w陰虛、氣陰兩虛、濕熱中阻，加之風(fēng)寒暑濕燥火之外邪復(fù)侵，可并發(fā)口腔疾患。多由于火熱之邪，耗津損氣，腎主骨，齒為骨之余，熱舍于腎故牙齒枯槁。其二感受寒邪?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸爱?dāng)有所犯大寒，內(nèi)至骨髓……腦逆故令頭痛，齒亦痛?！逼溲愿惺芎?，寒邪上逆腦髓，可致牙齒疼痛諸病。

1.2 內(nèi)邪化疾 口腔疾患多從心、脾論之?！秲?nèi)經(jīng)》中載：“諸痛癢瘡皆屬于心?！毙臍馔ㄓ谏?，脾氣通于口。腑臟熱盛，熱及心脾，其氣沖于口舌，故多見口舌生瘡。其亦從虛、實(shí)而論。其一因虛致疾:少陰腎水虧虛，心腎不交則陰虧，虛火上炎，故多口舌牙患；消渴為患，陰虛血熱，血滯脈道，瘀血叢生，溢于脈外多見齒衄、肌衄，或一派瘀象。其二濕濁中阻、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，日久濕熱瘀結(jié)，故現(xiàn)口臭、出血、潰瘍。陽明經(jīng)之經(jīng)絡(luò)循行均過齒，經(jīng)絡(luò)受邪，邪氣亦可循經(jīng)上擾，故齒病。如《靈樞·經(jīng)脈》又言:“大腸手陽明之脈，其支者……入下齒中……是動(dòng)則病齒?！薄毒霸廊珪ぱC》中言:“血從齒縫牙齦中出者為齒衄,此手足陽明二經(jīng)及足少陰腎家之病?！?足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)分別入上、下二齒,牙齒為骨之余,屬腎所生。故臨證辨治齒衄多從心脾二臟論治，從胃、大腸、腎三經(jīng)辨之。

1.3 衄血多由絡(luò)脈傷 《靈樞》中：“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血?！标柦j(luò)由手、足陽經(jīng)分出，多指上行位置相對(duì)較淺的絡(luò)脈；陰絡(luò)則由手、足三陰經(jīng)分出，多指下行位置較深的絡(luò)脈。衄血是指鼻、齒齦、耳、舌及肌膚等處不因外傷導(dǎo)致的各種出血的病證，因出血部位的不同，臨床又有鼻衄、齒衄、耳衄、舌衄、肌衄之別。通常陽絡(luò)受損，血不循經(jīng)，其出血有向上、向外的特點(diǎn)，向上溢于諸竅，向外溢于肌膚，故致衄血。下行的或位置較深的絡(luò)脈受損，血不循絡(luò)，其出血有向下、向內(nèi)的特點(diǎn)。內(nèi)溢于臟腑，下泄于腸道，發(fā)為便血；溢于膀胱則尿血，二者合成后血。衄血多有絡(luò)脈傷，臨床辨證可通過不同出血部位，推及臟腑何絡(luò)損傷，故龐國明教授認(rèn)為糖尿病合并齒衄多由絡(luò)脈損。

2 現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[2]認(rèn)為，由于糖尿病患者調(diào)節(jié)免疫能力下降，較容易受到致病性細(xì)菌和病毒侵襲。高血糖可增加包括口腔組織在內(nèi)，全身中小血管基膜的厚度，降低局部氧分壓，輔助厭氧菌生長繁殖，當(dāng)口腔有創(chuàng)面的時(shí)候造成局部感染的發(fā)生。葡萄糖是天然良好的細(xì)菌培養(yǎng)基，容易造成細(xì)菌在粘膜、皮膚上生長繁殖。一般糖尿病患者傷口愈合障礙，不利于傷口的恢復(fù)，最終導(dǎo)致口腔疾病的產(chǎn)生。糖尿病患者因?yàn)榭谇恢袃?nèi)環(huán)境紊亂，一定程度上會(huì)加劇病原微生物的滋生，從而加重牙周炎癥，導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，引起相應(yīng)的微血管病變，引起牙齦組織缺血缺氧，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，情況嚴(yán)重者，機(jī)體產(chǎn)生特異性抗炎反應(yīng)，最終致胰島素敏感性降低，故血糖升高。因此，糖尿病與口腔疾患二者相互影響，常常遷延不愈。

3 方解

犀角地黃湯源于孫思邈《備急千金要方》，方劑組成含犀角、生地黃、芍藥、牡丹皮。該方適用于熱毒熾盛、熱入血分。心主血，主神明，熱入血分，一則熱擾心神，致躁擾昏狂；二則熱邪迫血妄行，致使血不循經(jīng)，溢出脈外而發(fā)生吐血、衄血、便血、尿血等各部位之出血，離經(jīng)之血多為瘀血；三則血分熱毒耗傷血中津液，血因津少而濃稠，運(yùn)行澀滯，漸聚成瘀，故舌紫絳而干。方中用味苦咸寒之犀角為君藥，清熱涼血、瀉火解毒，寒而不遏，直入血分，使火平熱降、涼血解毒則血自安。臣以生地黃味甘苦性寒，清熱涼血，滋陰生津，能清能補(bǔ)，既助君藥解血分之熱，又善走血分，止血復(fù)已失之陰血。白芍味苦酸性微寒，養(yǎng)血斂陰，助生地黃泄熱涼血；丹皮苦辛微寒，清熱涼血散瘀，與芍藥共為佐使藥。此際亦如葉天士所論“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血。”散血?jiǎng)t瘀自化，熱清則血故安，同時(shí)滋陰以助水長，水盛則火自熄，故治則以清熱涼血、活血散瘀為大法。且現(xiàn)代藥理研究表明犀角地黃湯具有抗癌、護(hù)肝、調(diào)節(jié)免疫、改善炎癥微環(huán)境、調(diào)節(jié)代謝、抗凋亡、促進(jìn)增殖等功能[3]。

3 2型糖尿病合并齒衄治療

3.1 主方調(diào)糖，犀角類方?jīng)鲅寡?龐國明教授認(rèn)為2型糖尿病合并齒衄，概重視不足，三低存在，缺乏管理，中醫(yī)發(fā)掘欠深是糖尿病性口腔疾患所面臨的重要問題，基此，其“未病先防”不可小覷。其一控制血糖、消除誘因；其二提早就醫(yī)，既病防變；清潔口腔，適宜用具。其治未病理念貫徹始末。2型糖尿病臨證分為盛傷津證、氣陰兩虛證、肝郁脾虛證、痰濁中阻證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、脾腎氣虛證、陰陽兩虛證7個(gè)證型[4]。臨床主張“方證對(duì)應(yīng)”理念，即一證一主方，臨床合并齒衄時(shí)，辨證予犀角地黃方加味，概取“血遇寒則凝，遇熱則行，甚破血道”之意，輔助臨床。

3.2 齒衄臨床虛實(shí)分治，派生各癥 實(shí)證屬胃火熾盛致腫痛出血者，多喜犀角地黃湯化裁。心主血脈，主神明，熱伏血分，熱擾心神、熱傷血絡(luò)、熱毒耗傷津血，瘀血故現(xiàn)。從中醫(yī)角度看，“2型糖尿病合并齒衄從瘀論治”是一種理念上的開拓與創(chuàng)新，它對(duì)提高中醫(yī)藥治療消渴病有著較好的應(yīng)用前景，龐國明教授亦認(rèn)為“血瘀是造成多種合并證的主要原因”，取化瘀之法概取治未病之意。同時(shí)可酌情配伍清熱涼血之品，如茜草、牡丹皮、赤芍、水牛角等，此類中藥祛瘀、清熱并行，二者協(xié)同，與消渴之清熱養(yǎng)陰大法頗為契合。虛證多病久陰血虧虛，可選當(dāng)歸、丹參之類以養(yǎng)血祛瘀。但應(yīng)注意對(duì)于桂枝、紅花、桃仁等性溫燥之活血祛瘀藥應(yīng)當(dāng)慎用，以防其助火損陰，而犯虛虛之戒?；她媷鹘淌谥赋雠R床辨治2型糖尿病合并齒衄熱入血分證，非犀角地黃湯不能資，其活血散瘀與涼血并行，清熱血寧而無耗血之弊，涼血止血而不留瘀。

3.3 內(nèi)外合治 ①漱口方：汴菊花3 g，蘇薄荷3 g，三七花3 g，泡水漱口，用于治療牙周炎、口臭、牙齦出血等。三七花素有化瘀活血兼止血之效，使止血而無滯血之弊，活血而不加重其動(dòng)血之勢，其雙效性成為血證之要藥。血遇熱則行，汴菊花、蘇薄荷等量，取其疏散風(fēng)熱之效，熱驅(qū)則動(dòng)血之力減，菊花兼有清熱解毒之效。②引火歸元貼。以訶子肉∶吳茱萸∶川黃連∶冰片=3∶ 1∶ 1.5∶0.5，研沫，姜汁調(diào)勻貼足心涌泉穴用于治療口腔疾患。齒衄概火熱之邪攻于上，熱傷陽絡(luò)，絡(luò)脈傷則衄血，龐國明教授善用引火歸元貼、肉桂等引火、熱之邪下行，取其釜底抽薪之妙。

3.4 糖尿病合并齒衄，重在預(yù)防 糖尿病與齒衄密切相關(guān)，當(dāng)血糖調(diào)控欠佳，容易復(fù)發(fā)口腔疾病，甚至難以痊愈。調(diào)控血糖是糖尿病病人保持口腔健康的根本，因此糖尿病患者除需要加強(qiáng)血糖調(diào)控外，日常需關(guān)注口腔衛(wèi)生，定期行口腔檢查，是貫穿糖尿病治療中的重要階段。定期就醫(yī)，每半年至少做到1次常規(guī)體檢，指導(dǎo)患者牙齒清潔工具及其合理使用。

4 典型病例

患者鄭某，男，48歲，于2018年7月19日初診。2型糖尿病病史1年余，服用二甲雙胍緩釋片0.5 g，早晚各1片，平素未規(guī)范管理血糖。慕名龐國明教授來尋求純中藥治療。刻下癥：多飲、口苦、口黏，牙齦紅腫，晨起刷牙牙齦出血，納可，多夢，易急躁，大便黏滯不爽，夜尿1次，舌質(zhì)紅，舌邊尖有紅點(diǎn)，苔黃膩，脈弦滑。查空腹血糖( FPG) 9．4 mmol/L，餐后2 h血糖( 2hPG) 15.5 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)7.2%。診斷為消渴病，辨證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)兼血熱證，治以清熱化濕、涼血止血、和中調(diào)糖。方藥:清熱化濕調(diào)糖飲合犀角地黃湯加減：川黃連30 g，姜厚樸10 g，炒梔子10 g，丹皮15 g，淡豆豉20 g，水牛角30 g，姜半夏10 g，蘆根50 g，薏苡仁50 g，生地15 g，炒黃柏10 g，川牛膝45 g，升麻6 g，白芍15 g，佩蘭10 g，生甘草3g。顆粒劑，10劑，日1劑，水沖服，早、晚溫服。二診：2019年7月29日，近日測FPG 7.0～8.1 mmol/L，2h PG 8.3～9.6 mmol/L，急躁未見，牙齦紅腫消失，晨起刷牙牙齦出血次數(shù)較前明顯減少，大便粘滯不爽好轉(zhuǎn)，去炒黃柏加炒白術(shù)15 g繼服10劑。三診：2019年8月9日，測FPG5.8～6.9 mmol/L，2hPG7.0～9.8 mmol/L, 患者未訴牙齦腫痛，偶有牙齦出血。上方繼服10劑?；颊唛g斷復(fù)診調(diào)控血糖，牙齦出血未現(xiàn)。

按語：患者嗜食肥甘，傷及脾胃，運(yùn)化失職，濕郁生熱，化燥耗液，發(fā)為消渴。濕熱蘊(yùn)脾，熱傷血絡(luò)則齒衄。治療上其一清熱燥濕、涼血止血，祛除濕熱、血熱之邪以治標(biāo)，且可防其進(jìn)一步遏阻脾氣之轉(zhuǎn)運(yùn)；其二健脾益氣以強(qiáng)健脾胃之運(yùn)化。方中黃連清熱燥濕，厚樸行氣化濕，共為君藥。半夏燥濕降逆和胃，薏苡仁性涼，健脾清熱祛濕以止煩渴，黃柏苦寒以清下焦?jié)駸?，水牛角直入血分，清熱涼血，寒而不遏，使火平熱降則血自安，共為臣藥。川牛膝偏走下焦，引熱下行，活血通經(jīng)，山梔清宣胸膈之郁熱，生地、丹皮清熱涼血兼生津除煩，淡豆豉味甘性寒，善宣發(fā)郁熱而除煩，白芍苦酸性寒，養(yǎng)血斂陰，助生地黃泄熱涼血散瘀，蘆根甘寒質(zhì)輕，清熱和胃除煩，佩蘭芳香化濕，醒脾開胃，共為佐藥。升麻升舉清陽，暢達(dá)氣機(jī)，甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，清熱祛濕涼血，則濕熱祛、血熱安、脾胃和，則血糖自平、齒衄自愈。

5 小結(jié)

臨床針對(duì)2型糖尿病合并齒衄的診療，中醫(yī)四診不可小覷，龐國明教授尤其重視問診，常詢問患者是否牙齦腫脹、出血，囑患者呲牙望其牙齦色澤及形態(tài)、聞異常、特殊氣味等，結(jié)合患者臨床諸證及舌脈，辨證中藥方劑，一證一方調(diào)糖，中醫(yī)辨證思維觀貫徹始末，以犀角類方攝血。同時(shí)藥效學(xué)研究表明,犀角地黃湯(以水牛角代替犀角)具有解熱、抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、保肝、改善微循環(huán)及增強(qiáng)免疫、降低血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的作用[5]，這與2型糖尿病合并齒衄的病機(jī)有較好的相關(guān)性，因此龐國明教授運(yùn)用犀角地黃湯治療2型糖尿病合并齒衄臨證思路值得臨床參考。