衛(wèi)愛武教授治療未破損型異位妊娠臨證經(jīng)驗(yàn)

張游東1 衛(wèi)愛武2

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

凡受精卵在子宮體腔以外著床稱為”異位妊娠，俗稱“宮外孕”[1]，是婦科常見的急腹癥之一，發(fā)病率2%～3% ，其中輸卵管妊娠發(fā)病率占95%左右[2]。典型癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道出血，其中未破損型多無明顯腹痛，或僅有下腹一側(cè)隱痛，B超提示附件區(qū)可見混合性包塊，或包塊中可見胎心搏動(dòng)。衛(wèi)愛武教授認(rèn)為本病的發(fā)生與少腹素有瘀滯，胞脈不暢有關(guān)；脾失健運(yùn)，聚痰化熱，以濕熱瘀阻為主，治療在“活血化瘀，消癥殺胚”的基礎(chǔ)上，多加用清熱化濕藥，效果顯著。有幸?guī)煆?，侍診左右，現(xiàn)將衛(wèi)愛武教授的臨床經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1 病因病機(jī)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)的古籍文獻(xiàn)中未見“異位妊娠”病名的記載，但其停經(jīng)、陰道不規(guī)則流血、腹痛、下腹包塊等臨床表現(xiàn)可散見于相關(guān)文獻(xiàn)。本病的發(fā)病機(jī)理首先與沖任、胞脈氣血不暢，瘀阻少腹有關(guān)；其次或因先天腎氣不足，后天脾氣受損，脾虛健運(yùn)失司，聚濕成痰，濕熱郁結(jié)于胞宮胞脈。血瘀內(nèi)溢，積于少腹，故見腹部包塊發(fā)為“癥瘕”；阻滯胞絡(luò)氣血，不通則痛，發(fā)為少腹血瘀之證。因此中醫(yī)治療異位妊娠多以活血化瘀為基礎(chǔ)，兼以消癥、理氣、補(bǔ)血、益氣等治法。

2 辯證施治

2.1 宮外孕Ⅱ號(hào)方為基礎(chǔ) 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，衛(wèi)愛武教授以“活血化瘀，消瘕殺胚，清熱化濕”為治療大法，以宮外孕Ⅱ號(hào)方為基礎(chǔ)，擬方如下:丹參20 g, 赤芍15 g, 醋三棱30 g, 醋莪術(shù)30 g, 炒桃仁12 g, 天花粉30 g, 夏枯草30 g, 敗醬草15，水煎服。結(jié)合患者癥狀體征靈活運(yùn)用此方，使得瘀血除，癥瘕消，胚枯益母。治療過程中應(yīng)注意中病即止。

2.2 內(nèi)服外用相結(jié)合 穴位貼敷是在特定穴位上貼敷調(diào)制的中藥，既可刺激穴位，藥物有效成分也可經(jīng)皮膚組織吸收。具有直達(dá)病所、簡(jiǎn)單易行、安全有效、無痛無創(chuàng)、胃腸反應(yīng)輕等特點(diǎn)[3]。據(jù)異位妊娠病機(jī)，選擇以下活血化瘀、消癥殺胚中藥顆粒：當(dāng)歸6 g, 丹參30 g, 桃仁15 g, 赤芍15 g, 三棱30 g, 莪術(shù)30 g, 水蛭10 g, 夏枯草30 g。水調(diào)敷于包塊處(阿是穴)。治療過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)包塊大小及血HCG值變化，密切觀察患者病情，及時(shí)調(diào)整治療方案。

2.3 聯(lián)合西藥 予口服米非司酮片聯(lián)合肌注甲氨蝶呤針殺胚治療。米非司酮為強(qiáng)抗孕激素藥物，通過與孕酮受體結(jié)合引發(fā)抗早孕作用。甲氨蝶呤具有廣譜抗腫瘤活性，能夠使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成過程中一碳基團(tuán)的轉(zhuǎn)移作用受阻，導(dǎo)致DNA的生物合成受到抑制，阻止胚胎發(fā)育[4]。

2.4 調(diào)護(hù) 異位妊娠的治療過程中囑患者暢情志，絕對(duì)臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，密切關(guān)注陰道出血情況及有無腹痛不適。

3 驗(yàn)案舉偶

患者湯某，女，37歲，2019年2月18日初次就診，以“停經(jīng)41天，間斷下腹隱痛1周”為主訴入院?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)30天一潮，末次月經(jīng)2019-01-09，月經(jīng)周期第20天超聲檢測(cè)1枚成熟卵泡破裂，適時(shí)同房。停經(jīng)34天(2月11日)我院查血HCG：67.93 mIU/L提示早孕，今停經(jīng)41天，患者近1周來間斷下服隱痛不適，遂就診于我院復(fù)查血HCG：813 mIU/L，完善超聲檢查提示：宮腔內(nèi)未見明顯妊娠囊回聲，內(nèi)膜厚16.1 mm,左卵巢內(nèi)側(cè)見13 mm×8 mm不均質(zhì)回聲區(qū)，內(nèi)見42 mm不規(guī)則無回聲，透聲好，內(nèi)部見點(diǎn)狀血流信號(hào)，考慮左側(cè)輸卵管妊娠。為求藥物保守治療來診我科。由門診以“輸卵管妊娠(左側(cè))”為診斷收治入院。入院癥見：神志清，精神可，間斷下腹部隱痛，無陰道流血，無肛門墜脹感，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈滑數(shù)，納眠可，二便調(diào)。既往史：孕3產(chǎn)2，平素健康狀況良好。體格檢查：T：36.7℃，P：72 次/分，R：19次/分，BP：135/81 mmHg，Ht：124 cm，Wt：75.5 kg。中醫(yī)診斷：癥瘕病(濕熱瘀阻證)；西醫(yī)診斷：輸卵管妊娠(左側(cè))。

治療給予中藥內(nèi)服：丹參20 g,赤芍15 g, 醋三棱30 g, 醋莪術(shù)30 g, 炒桃仁12 g, 天花粉30 g, 夏枯草30 g, 敗醬草15 g。煎服法：水煎取汁400 mL,分兩次飯后溫服。中藥外敷：當(dāng)歸6 g, 丹參30 g, 桃仁15 g, 赤芍15 g, 三棱30 g, 莪術(shù)30 g, 水蛭10 g, 夏枯草30 g。散裝顆粒劑，水調(diào)敷于包塊處。西醫(yī)治療：入院急查常規(guī)未見明顯異常。結(jié)合患者病情與患者溝通后要求藥物保守治療，排出藥物禁忌癥后予甲氨蝶呤針30.2 mg(按0.4mg/Kg/d劑量計(jì)算)聯(lián)合米非司酮片20 mg，口服5天殺胚治療，葡醛內(nèi)酯片0.2 g 保護(hù)肝臟細(xì)胞，預(yù)防服藥過程中肝功能損傷，口泰含漱液每次10 mL三餐前后清潔口腔，預(yù)防口腔潰瘍發(fā)生。

2019年2月25日，停用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮?dú)⑴咧委熗Ｋ幍?天，陰道見少量褐色出血，無腹痛腰酸及肛門墜脹感，無惡心嘔吐，無口腔潰瘍，患者目前一般情況可，生命體征平穩(wěn)。復(fù)查血HCG：144.4 mIU/L,較殺胚治療前進(jìn)行性下降，復(fù)查超聲提示：宮腔內(nèi)未見明顯妊娠囊回聲，內(nèi)膜厚度10.2 mm，左附件區(qū)不均質(zhì)回聲性質(zhì)待查(考慮輸卵管妊娠可能，左卵巢內(nèi)側(cè)見11 mm×9 mm不均質(zhì)回聲區(qū)，周界內(nèi)回聲均模糊，內(nèi)部見點(diǎn)狀血流信號(hào))；對(duì)比上次結(jié)果，藥物保守殺胚治療有效。

2019年3月4日，患者因工作原因要求出院，院外繼續(xù)于中藥內(nèi)服、外敷治療，7天后門診隨訪，復(fù)查血HCG：13.4 mIU/L,較殺胚治療前進(jìn)行性下降，復(fù)查超聲提示：宮腔內(nèi)未見明顯妊娠囊回聲，內(nèi)膜厚度7.2 mm，兩側(cè)附件區(qū)未見異常，治療效果顯著。

4 小結(jié)

漢·張仲景在《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》中指出：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害……，所以血不止者，癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。”赤芍、桃仁聯(lián)合活血化瘀，消散包塊；丹參，活血化瘀，通經(jīng)止痛為治療血瘀的要藥，配伍三棱、莪術(shù)治療癥瘕積聚；天花粉清熱消腫，為孕婦禁用藥。現(xiàn)代藥理研究表明天花粉蛋白直接作用靶點(diǎn)是胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞，破壞胚胎絨毛，并且促使滋養(yǎng)層細(xì)胞內(nèi)的促凝成分外溢，進(jìn)而在絨毛間隙引發(fā)凝血，影響胎盤血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，最終導(dǎo)致胚胎組織壞死、流產(chǎn)[5]。夏枯草，辛以消散結(jié)塊，苦以清熱，散結(jié)作用顯著。水蛭，咸、苦、平；有小毒。破血逐瘀力強(qiáng)，常用于淤滯重癥，治療癥瘕痞塊常配三棱、莪術(shù)、桃仁，如抵當(dāng)湯(《傷寒論》)?，F(xiàn)代藥理研究表明：水蛭素有明顯的抑制血小板聚集的作用[6]。敗醬草辛散行滯，活血祛瘀，通經(jīng)止痛，為治療婦人瘀血，腹中刺痛要藥。

現(xiàn)代藥理研究顯示用于治療異位妊娠的中藥如莪術(shù)、益母草、水蛭、牡丹皮等具有抗早孕作用；桃仁、三棱、當(dāng)歸、赤芍、丹參、以及天花粉等具有引產(chǎn)作用[7]。衛(wèi)愛武教授將這些藥物應(yīng)用到異位妊娠的治療中“以偏糾偏，以毒攻毒”，胎去母安,療效顯著，同時(shí)保留患者輸卵管，保存生育功能。