葉建州運(yùn)用小柴胡湯治療皮膚病經(jīng)驗(yàn)舉隅

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1.云南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650021；2.曲靖市婦幼保健院，云南 曲靖 655000；3.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021

葉建州教授是國(guó)家中醫(yī)藥管理局第六批老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)皮膚科臨床、教學(xué)及科研工作30余年。其臨床中不拘于經(jīng)方和時(shí)方，認(rèn)為只要切中病機(jī)就可使用，必要時(shí)兩者合用，可提高療效。臨床運(yùn)用小柴胡湯加減治療蕁麻疹、痤瘡、銀屑病、白癜風(fēng)、斑禿、帶狀皰疹、扁平疣等常見病均獲得較好的臨床療效?，F(xiàn)將其治療皮膚病的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下，并舉隅驗(yàn)案4則。

1 小柴胡湯病機(jī)認(rèn)識(shí)

小柴胡湯來源于《傷寒論》，全書相關(guān)條文21條中大部分見于太陽病篇，《金匱要略》中也有涉及。小柴胡湯，系和解少陽之主方。其立方思想各家觀點(diǎn)不一，有針對(duì)病因、病機(jī)、病位分析，也有從組成、治療作用入手者。葉建州教授認(rèn)為，《內(nèi)經(jīng)》所言“少陽為樞”極為精當(dāng)，少陽“樞轉(zhuǎn)出入”，小柴胡湯核心病機(jī)為少陽樞機(jī)不利，邪在半表半里，虛實(shí)并存。正如《傷寒論》第 97 條所言“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”，其他相關(guān)條文也揭示了無論是邪從表深入少陽，或是邪從厥陰外出少陽，均是在氣血不足于肌表基礎(chǔ)上的深入，但其程度未到衰弱于內(nèi)，所以有正邪紛爭(zhēng)的情況[1]。正如薛己所言“若表不已,漸傷入里,里又未大甚,而脈在肌肉者,宜以退風(fēng)熱開結(jié)滯之寒藥調(diào)之,或微加治風(fēng),辛熱亦得,猶傷寒在半表半里,而以小柴胡和解之意也”。

小柴胡湯可調(diào)和樞機(jī)、暢達(dá)三焦、清解半表半里之熱。皮膚病患者往往無外感病表里傳變的癥狀及病變過程，但雜病也可參照仲景六經(jīng)辨證體系進(jìn)行辨證論治，根據(jù)臨床四診資料分析，病機(jī)符合少陽樞機(jī)不利，邪在半表半里，虛實(shí)并存者均可選用小柴胡湯。

對(duì)“但見一證便是”的理解，歷來爭(zhēng)議頗多，如成無己認(rèn)為小柴胡湯方后注提到的胸中煩而不嘔、腹中痛、脅下痞硬、心下悸，小便不利、不渴，身有微熱、咳等 6 條或然癥為應(yīng)用小柴胡湯的關(guān)鍵；陳修園則認(rèn)為少陽病提綱證中提到的口苦、咽干、目眩為小柴胡湯主癥。也有學(xué)者根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)不同學(xué)者視為小柴胡湯主癥的頻度進(jìn)行了整理，還有學(xué)者運(yùn)用邏輯回歸的方法對(duì)古代應(yīng)用小柴胡湯治療成功及誤治的案例進(jìn)行了分析，從正反兩方面揭示古代應(yīng)用小柴胡湯的思路，從統(tǒng)計(jì)學(xué)方面提供了可借鑒的參考[2-4]，但仍不能準(zhǔn)確地得出但見哪一癥或哪幾癥便可使用小柴胡湯。

葉建州教授認(rèn)為，應(yīng)強(qiáng)調(diào)臨床善抓主癥的靈活性，也應(yīng)強(qiáng)調(diào)“一證”證據(jù)的充分性。寒熱往來、胸脅苦滿、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔、嘿嘿不欲飲食為其主癥，脈弦為其主脈。但由于臨床的復(fù)雜性，平時(shí)特異性不明顯的癥狀，在特定病例中，有時(shí)會(huì)成為最終選方的關(guān)鍵點(diǎn)。所以，“但見一證便是”必須放在具體病例的臨床環(huán)境中分析，才不容易失之偏頗，重在符合小柴胡湯證病機(jī)——少陽樞機(jī)不利。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 具有規(guī)律性加重-緩解者 皮膚病中較少見到經(jīng)典的“寒熱往來”，葉建州教授把臨床具有一天之內(nèi)緩解-發(fā)作交替出現(xiàn)的現(xiàn)象理解為廣義的“寒熱往來”，并作為小柴胡湯辨證眼目。如蕁麻疹，較多患者發(fā)作有時(shí)，伴灼熱瘙癢。服藥時(shí)間建議患者在病情發(fā)作前一小時(shí)“先其時(shí)而服”,不僅對(duì)急性蕁麻疹效果良好,對(duì)頑固難治的慢性蕁麻疹也取得較好療效。

2.2 依據(jù)發(fā)病部位辨 葉建州教授認(rèn)為小柴胡湯可清瀉肝膽郁熱，使其從外或從里得以出路，故可用于治療發(fā)病部位在胸肋、頭頸、外陰、耳及耳周等部位，無明顯表證及里證者。

2.3 重視情志癥狀 精神心理因素是皮膚疾病發(fā)病的重要誘因，其發(fā)生發(fā)展與患者精神心理、個(gè)性特征、生活事件及社會(huì)環(huán)境有密切關(guān)系，不良情緒以抑郁、憂慮及緊張為主。部分皮膚病嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致或加重其不良情緒。因此，精神心理障礙不僅是皮膚病的致病因素，也可是皮膚病的病理產(chǎn)物，應(yīng)引起足夠重視。

小柴胡湯主癥“心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔、嘿嘿不欲飲食”均提示患者有情志癥狀。需注意區(qū)別 “不欲飲食”與“不能飲食”，前者是由于少陽樞機(jī)不利，而非太陰病之“不能食”?！昂俸佟币蔡崾净颊哂幸钟舻谋憩F(xiàn)，因此對(duì)于臨床中除了皮膚病變外，以抑郁癥狀為主要表現(xiàn)的患者，可使用小柴胡湯或與他方合用。

2.4 重視合方運(yùn)用 葉建州教授認(rèn)為，“有斯病用斯藥”，組方用藥，重在辨證，其目的是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以方藥糾正人體的陰陽失衡、氣血失和、臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào)而達(dá)到“以平為期”，故而不拘泥于經(jīng)方時(shí)方或經(jīng)驗(yàn)方，也不拘泥于原方劑量或比例。認(rèn)為皮膚病多夾濕、熱、風(fēng)，病久者多夾瘀、痰、郁，用藥根據(jù)病情靈活多變，辨證為少陽樞機(jī)不利并兼夾以上因素者，以小柴胡湯分別合用利濕、清熱涼血、祛風(fēng)、活血化瘀、化痰等方藥。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 案例1 患者付某某，男，54歲，因“反復(fù)軀干、四肢水腫性紅斑驟起驟消，癢2年”就診，患者兩年前無明顯誘因軀干、四肢出現(xiàn)大小不一，形態(tài)不一水腫性紅斑，約3小時(shí)左右可自行消退，夜間及受熱后加劇，口服多種抗組胺藥可暫獲效?？诟煽诳啵{食和睡眠尚可，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈弦。診斷為慢性蕁麻疹，辨證為少陽樞機(jī)不利兼夾血熱，方選小柴胡湯加減(柴胡15 g，黨參10 g，黃芩12 g，法半夏12 g，大棗10g，炙甘草10 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，白鮮皮20 g，刺蒺藜20g)。服藥3劑后皮損發(fā)作明顯減少，面積縮小，約40分鐘可自行消退，效不更方，繼予上方加減治療，6劑后無皮損發(fā)生，隨訪2月無復(fù)發(fā)。

按語：慢性蕁麻疹多從風(fēng)熱蘊(yùn)膚、風(fēng)寒蘊(yùn)膚、營(yíng)衛(wèi)不調(diào)、血虛生風(fēng)論治。本案患者病程長(zhǎng)，經(jīng)多種治療效果不佳，受熱后水腫性紅斑驟起，發(fā)作有時(shí)，數(shù)小時(shí)后自行消退不留痕跡，符合 “寒熱往來”的特點(diǎn)，再結(jié)合口干口苦、脈弦，辨證為少陽樞機(jī)不利；再者皮損紅，遇熱加劇，舌質(zhì)紅，有兼夾血熱之象，故治以小柴胡湯加清熱涼血之品而獲效。

3.2 案例2 患者李某某，女，47歲，因“由頭面部紅斑水皰疼痛2天”就診，患者2天前無明顯誘因右頭面部出現(xiàn)兩片鴿蛋大小紅斑，伴疼痛，紅斑逐漸增大增多，其上出現(xiàn)綠豆大小水皰，以耳部為重，無面癱，無發(fā)熱惡寒，納食正常，睡眠欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦。診斷為“帶狀皰疹”，辨證為肝膽郁熱，予小柴胡湯加減(柴胡15 g，法半夏12 g，黨參10 g，黃芩12 g，炙甘草10 g，大棗10 g，延胡索12 g，郁金10 g，重樓10 g)。服藥3劑后復(fù)診，皮損部分消退，疼痛明顯減輕。未出現(xiàn)面癱，納食正常，睡眠改善，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔白，脈弦。效不更方，繼以上方3劑后復(fù)診，水皰基本結(jié)痂脫落，紅斑減輕，疼痛不甚。

按語：該案患者為發(fā)生于耳支的帶狀皰疹，如果不及時(shí)有效治療，可能發(fā)展為Ramsey-Hunt綜合征(累及膝狀神節(jié)， 出現(xiàn)面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)癥者)。根據(jù)其發(fā)病部位，皮損紅斑水皰，舌紅脈弦，辨證為肝膽濕熱，予小柴胡湯調(diào)節(jié)樞機(jī)，使肝膽濕熱得以有出路，再佐以解毒散結(jié)，行氣止痛之品而獲良效。

3.3 案例3 患者孫某，女，56歲，因“面、雙手背色素脫失斑2年，加重2月”就診，患者兩年前發(fā)現(xiàn)面部，雙手背數(shù)片黃豆至板栗大小色素脫失斑，未予重視，2月來皮損明顯增多、擴(kuò)大，局部無瘙癢疼痛，納食少，情緒低落，眠差多夢(mèng)，二便調(diào)。查：面部、雙手背核桃至巴掌大小類圓形或形狀不規(guī)則色素脫失斑，其上部分毳毛變白，無紅斑、鱗屑，舌紅，舌邊淡，脈弦。診斷為“白癜風(fēng)”，辨證為少陽樞機(jī)不利，兼有氣虛血瘀，予小柴胡湯合白癜風(fēng)合劑(柴胡15 g，法半夏12 g，黃芩12 g，黨參10 g，大棗10 g，炙甘草10 g，生姜10 g，黃芪20 g，雞血藤15 g，丹參20 g，制何首烏15 g，蒺藜30g)。服藥6劑后面部皮損明顯復(fù)色，雙手背復(fù)色不明顯，服藥12劑后，面部皮損已不明顯，雙手背少量復(fù)色，患者甚為滿意。葉建州教授認(rèn)為本例患者有不欲飲食、情緒低落、脈弦等少陽樞機(jī)不利的癥狀，用小柴胡湯以疏調(diào)氣機(jī)。另外，本病日久，兼有氣虛局部血脈不通，通過益氣活血、重用風(fēng)藥，可通經(jīng)絡(luò)，從而達(dá)到治療作用。

按語：白癜風(fēng)易診難治，目前多從氣血失和、脈絡(luò)瘀阻著眼論治。葉建州教授認(rèn)為本例患者情志癥狀明顯，不欲飲食、情緒低落、脈弦，為少陽樞機(jī)不利，用小柴胡湯以疏調(diào)氣機(jī)。另外，本病日久，兼有氣虛局部血脈不通，合用經(jīng)驗(yàn)方"白癜合劑"(由黃芪、丹參、蒺藜、雞血藤、制何首烏組成)，益氣活血的同時(shí)，重用風(fēng)藥，可通經(jīng)絡(luò)。二方合用，共奏疏利通達(dá)之功。

3.4 案例4 患者李某，男，33歲，因“面、軀干、四肢紅斑、丘疹、滲出、結(jié)痂，癢時(shí)輕時(shí)重1月”就診，患者1月前無明顯誘因面、軀干、四肢出現(xiàn)大小不一紅斑、丘疹、滲出、結(jié)痂、癢，經(jīng)用藥(具體不詳)無明顯效果，皮損逐漸增多，口干口苦，心煩、脘腹脹悶不適，納食少，睡眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈弦。診斷：泛發(fā)性濕疹，辨證為少陽樞機(jī)不利夾濕，方用小柴胡湯合五苓散加減(柴胡15 g，法半夏12 g，黃芩12 g，炙甘草10 g，黨參10 g，生姜10 g，大棗10 g，桂枝15 g，土茯苓30、豬苓15 g，炒澤瀉15 g，白術(shù)12 g，刺蒺藜20g)，服藥3劑后皮損明顯減輕，瘙癢緩解，心煩、脘腹脹悶減輕。隨后依上方加減治療10劑后皮損消退。葉建州教授認(rèn)為本例患者口干口苦，心煩、脘腹脹悶不適，納食少，脈弦等為少陽樞機(jī)不利之征，皮損有較多滲出，苔白膩為夾濕之象，選用小柴胡湯疏調(diào)少陽樞機(jī)，合用化濕行水的五苓散，使三焦通利，水液代謝正常而起效。

按語：濕疹病情遷延難治，從患者皮損有較多滲出，苔白膩來看，有濕邪致病的特點(diǎn)，濕既可從外感受，也可由內(nèi)而生，外可在肌表皮毛，內(nèi)可壅五臟六腑?？诟煽诳?，心煩、脘腹脹悶不適，納食少，脈弦等為少陽樞機(jī)不利之征，因少陽樞機(jī)不利，濕在中焦，困遏脾運(yùn)而發(fā)病，故當(dāng)疏解少陽，兼以利濕。選用小柴胡湯疏調(diào)少陽樞機(jī)，合用化濕行水的五苓散，使三焦通利，水液代謝正常而起效。

4 小結(jié)

部分常見皮膚病易診難治，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。隨著時(shí)代變遷，生活水平及生活方式的變化，疾病譜及病因也發(fā)生了相應(yīng)變化。正如戴麗三所言:“病無常法，醫(yī)無常方，藥無常品，概因病無常形，需唯變所適，靈活變動(dòng)，毫無偏執(zhí)?！迸R床中需重視全面采集病情資料，凝練主癥，審證求機(jī)，在應(yīng)用經(jīng)方時(shí)做到“方機(jī)對(duì)應(yīng)”，從而收到良好的效果。