桂枝加厚樸杏子湯加味治療肺癌發(fā)熱驗(yàn)案舉隅

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

目前肺癌的發(fā)病率在我國城市中居常見惡性腫瘤的首位[1]，肺癌病人死亡率高，生存率低,給社會(huì)及家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)。肺癌早期采用手術(shù)及化學(xué)藥物治療是較可靠的手段，但臨床上大部分患者確診時(shí)已是中晚期，錯(cuò)過治療的最佳時(shí)期。中醫(yī)藥應(yīng)用于肺癌中晚期患者，其臨床療效確切，可延長患者的生存期，提高生存質(zhì)量[2]。

1 肺癌發(fā)熱的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

歷代文獻(xiàn)雖無 “肺癌”病名，但在中醫(yī)“肺積”、“咳嗽”、“咯血”、 “胸痛”、“息賁”中有關(guān)于類似于肺癌病因、病機(jī)等相關(guān)論述。《圣濟(jì)總錄》言：“肺積息賁氣脹滿咳嗽，涕唾膿血”，記載了“息賁”的主要癥狀是咳嗽、咯血、胸背痛等。《景岳全書·積聚論治》載:“勞嗽，聲啞，聲不能出或喘息氣促者，此肺臟積也，必死”，與現(xiàn)代肺癌患者腫瘤壓迫喉返神經(jīng)及腫瘤阻塞氣道所致喑啞、呼吸不暢等癥狀相似。對(duì)于腫瘤的病因病機(jī)記載，《靈樞·九針論》載:“四時(shí)八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中，為瘤病也”[3]。明代醫(yī)家申斗垣首次提出了癌的發(fā)病與年齡的關(guān)系，《外科啟玄》載:“癌發(fā)，四十歲以上，血虧氣虛”[4]。肺癌病因病機(jī)的關(guān)鍵是因虛而病，因虛致實(shí)。肺癌的虛以陰虛、氣陰兩虛為多見，實(shí)則不外乎氣滯、血瘀、痰凝、毒聚之病理變化。而發(fā)熱不外乎外感和內(nèi)傷所致。對(duì)于肺癌病人來說既有氣滯血瘀、氣血虧虛、陰陽虧虛等引起的內(nèi)傷發(fā)熱，更多的是內(nèi)傷夾雜外感引起的發(fā)熱，其多存在陽浮陰弱的表現(xiàn)。因此，應(yīng)用桂枝類方調(diào)和營衛(wèi)的同時(shí)，進(jìn)行化裁加減，往往收效頗佳。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺癌的致病因素有以下幾方面：①吸煙：研究表明[5]，吸煙與肺癌的發(fā)生呈現(xiàn)一定的劑量-效應(yīng)關(guān)系，吸煙量越多，吸煙年限越長，開始吸煙年齡越早，肺癌的致病風(fēng)險(xiǎn)越高；②遺傳：肺癌發(fā)生是個(gè)體對(duì)環(huán)境危險(xiǎn)因素的易感性與環(huán)境致癌因素相互作用的結(jié)果；③環(huán)境污染：大氣和環(huán)境污染是導(dǎo)致肺癌發(fā)生的另一個(gè)危險(xiǎn)因素，Katanoda 等[6]在日本做的一項(xiàng)研究表明，長時(shí)間暴露于污染的大氣( 主要為空氣中的 PM2.5、SO2及 NO2) 與肺癌及呼吸道疾病密切相關(guān)；④職業(yè)暴露：目前已有證據(jù)證明能增加肺癌風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)接觸因素包括石棉、粉塵、電離輻射等。對(duì)于引起肺癌患者的發(fā)熱原因，大致可歸納為三方面：①腫瘤合并感染引起的發(fā)熱：肺部感染細(xì)菌、病毒、真菌等，尤其是肺癌晚期由于痰液排出不暢，合并感染的幾率最高；②化療藥物和生物制劑所致的藥物熱等引起的發(fā)熱；③壞死的組織吸收，或者腫瘤細(xì)胞本身釋放的致熱源導(dǎo)致的發(fā)熱，放療導(dǎo)致的放射性肺炎、放射性心包炎等也可引起發(fā)熱。

2 方義分析

《傷寒論·辨太陽病脈證并治第十八》言：“喘家，作桂枝湯，加厚樸、 杏子佳”，《傷寒論·辨太陽病脈證并治第四十三》言：“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸、 杏子湯主之”。18條是新感引發(fā)宿喘，43條為太陽病表證不解，誤下邪陷，正氣上逆致喘。該方由桂枝湯加厚樸、杏仁組成，方中桂枝散寒降逆，白芍滋陰斂營，桂枝與白芍相須為用，充營血而解表寒，調(diào)和營衛(wèi)；姜、草、棗，可補(bǔ)益中氣，散邪解表；《本經(jīng)》記載厚樸“溫中，消痰，下氣”，杏仁主咳逆上氣雷鳴，喉痹，下氣，產(chǎn)乳金瘡，寒心奔豚。二者治喘之功顯而易見。

3 隨證加減

3.1 痰熱壅盛者 癥見咳嗽氣急，黃痰難咯，痰中帶血，胸悶，口干多飲，便秘，舌紅，脈數(shù)?？勺眉狱S芩、金銀花、忍冬藤、知母、瓜蔞、梔子等。

3.2 脅痛、胸痛較甚者 見咳嗽少痰，胸脅部脹痛或刺痛，牽引背部；舌質(zhì)黯或舌上有瘀斑，脈細(xì)弦?？勺眉硬窈?、紅花、丹參、三七、益母草、元胡等。

3.3 氣陰兩虛者 癥見咳嗽少痰，痰中帶血，口干不欲飲，神疲倦怠，自汗、盜汗，舌淡苔薄，脈細(xì)弱?？勺眉颖鄙硡ⅰⅪ湺?、天冬、生地黃、玉竹、仙鶴草、太子參等。

3.4 陽氣虧虛者 癥見咳喘氣短，咯稀白痰，畏寒肢冷，舌淡胖，脈沉而弱。重用桂枝、酌加干姜、黃芪、黨參、人參、肉蓯蓉等。

4 病例舉隅

患者，張某，男，76歲，2018年11月13日因“反復(fù)咳嗽、咯痰、喘憋20余年，加重伴發(fā)熱2個(gè)月”就診。20余年前每因季節(jié)變化或者受涼引發(fā)咳嗽、咯痰、喘憋等癥狀，每年癥狀發(fā)作持續(xù)1～2個(gè)月。10年前出現(xiàn)活動(dòng)后氣喘，心慌等癥狀。多次住院治療，經(jīng)抗感染、化痰平喘等治療后癥狀均能好轉(zhuǎn)。2個(gè)月前再次出現(xiàn)類似癥狀發(fā)作，并伴有發(fā)熱，體溫最高39 ℃，經(jīng)抗感染治療，仍持續(xù)發(fā)熱。血常規(guī)：白細(xì)胞1.32×109，中性粒細(xì)胞85.3%。行胸部CT示：考慮右肺Ca,阻塞性炎癥及阻塞性肺不張；慢阻肺；縱膈內(nèi)增大淋巴結(jié)?，F(xiàn)癥見：發(fā)熱、惡寒，午后至夜間體溫37.5～38.5 ℃，汗出后體溫漸下降，咳嗽，咯白痰，痰中偶有帶血，口干，右側(cè)胸脅部疼痛，食少，大便干，舌紅，苔白，脈浮滑數(shù)。處方：桂枝9 g，白芍9 g，苦杏仁12 g，厚樸12 g，枳實(shí)12 g，忍冬藤30 g，陳皮9 g，仙鶴草30 g，麥冬30 g，紫菀12 g，白前12 g，柴胡12，元胡12，甘草6 g。水煎服，3劑，日1劑。

二診(2018年11月16日)：服用3劑后體溫降至37～37.5 ℃，睡眠可，咯白痰，量較多，無痰中帶血，大便日1次，舌脈如前。前方加生地30 g，炒山藥30 g。水煎服，5劑，日1劑。

三診(2018年11月21日)：服用5劑后，體溫降至正常，未再出現(xiàn)發(fā)熱，偶有咳嗽，咯白痰，脅痛癥狀外，原方繼續(xù)服用7劑。

隨診一般情況良好。

按語：該患者為老年患者，發(fā)現(xiàn)肺癌時(shí)已處于中晚期。患者長期發(fā)熱，但是表證并未解除，發(fā)熱伴惡寒、汗出等癥，屬于桂枝湯證，并伴有咳、痰、喘等癥狀，因此給予桂枝加厚樸杏子湯，因方中僅一味杏仁，止咳化痰之力較弱，因此加入款冬花、紫菀、白前、陳皮。因患者發(fā)熱，汗出日久，必?fù)p傷陰液，因此加入麥冬、生地及平補(bǔ)三焦之山藥，以滋陰益氣，扶助正氣，助邪外出。

5 小結(jié)

仲景治咳喘，注重發(fā)散風(fēng)寒、疏利氣機(jī)，桂枝加厚樸杏子湯就是其治療思路的體現(xiàn)。臨床治療中依據(jù)仲景之法，靈活化裁加減，使熱清、咳愈而喘消。同時(shí)，挖掘經(jīng)方對(duì)于目前各種復(fù)雜疾病的治療，依據(jù)仲景的辨證思想，以經(jīng)方思路為主線，隨證加減，不僅可以擴(kuò)大經(jīng)方的治療范疇，也可探索新的治療方法和理念，同時(shí)也需要更多的臨床觀察和實(shí)驗(yàn)為經(jīng)方治療提供更多證據(jù)。