運用品管圈縮短急性ST段抬高型心肌梗死患者直接經皮冠狀動脈介入治療的門-球囊時間

李慧波，郭超華，呂曉春，魏芳芳，孫 琴

(山西省汾陽醫(yī)院，山西 呂梁032200)

直接經皮冠狀動脈介入治療(PPCI)能夠早期、快速、完全地開通急性ST段抬高型心肌梗死(stelevation myocaction infarction，STEMI)患者的梗死相關動脈，改善心肌血流灌注，有效降低死亡率[1].門-球囊(D-to-B)時間指患者進入醫(yī)院大門到球囊擴張之間的時間差，縮短D-to-B時間是救治急性STEMI的關鍵[2].研究表明，運用品管圈可以降低急性STEMI患者的院內延遲時間，縮短D-to-B時間，提高救治率[3].本文結合醫(yī)院實際情況，開展品管圈活動，有效縮短了D-to-B時間，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下.

1 方法

1．1 成立品管圈小組 品管圈活動時間為2018年1月1日至4月30日.根據(jù)自愿原則，多學科合作，由急診科、心血管內科、導管室等11名醫(yī)護人員組成品管小組，大家一致推選心血管內科護士長任輔導員，負責整個活動的進行和指導；投票選出圈長1名，負責整個活動的策劃和組織協(xié)調.選定主題后，擬定活動計劃書，全體圈員根據(jù)工作中遇到的實際問題，提出7個圈主題，根據(jù)問題的重要性、迫切性、可行性、圈能力4個維度進行主題評價，每個維度以1、3、5分進行主題評價.經全體圈員投票，選定本次活動的主題為縮短急性STEMI患者PPCI的D-to-B時間，并繪制甘特圖，落實活動時間與責任人.

1．2 現(xiàn)況把握 急性STEMI患者月平均D-to-B時間＝每月急性STEMI患者D-to-B總時間/每月行PPCI的急性STEMI患者數(shù).收集15例急性STEMI患者急診PPCI的D-to-B時間，時間最短76 min，最長234 min，平均142．53 min，并匯總導致急診PPCI患者D-to-B延誤的各關鍵時間節(jié)點不達標率數(shù)據(jù).根據(jù)匯總表進行柏拉圖分析.根據(jù)80/20原則，將本次活動的改善重點定位為縮短簽署知情同意、導管室激活、術前準備時間及制訂繞行冠心病監(jiān)護病房(CCU)方案.

1．3 目標設定 以國際標準90 min為目標.

1．4 解析 全體圈員運用頭腦風暴法，從人、機、料、環(huán)、法5個方面進行解析，分別對導管室啟動激活時間長、簽署知情同意時間長、術前準備時間長、未繞行CCU 4個內容進行原因分析，并繪制4個魚骨圖，從中共找出40個末端因素.圈員根據(jù)重要性采用“531”評分法對40個原因進行評分，根據(jù)80/20原則，共選定8個要因.遵循三現(xiàn)原則(現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實)，對選定的8個要因重新查檢，最后得到4條真因，即導管室啟動、激活流程不合理；獲取知情同意時間長；送血、出報告時間長；核心科室醫(yī)務人員對相關流程不熟悉.

1．5 對策擬定與實施 全體圈員依據(jù)六何分析法擬定相應對策，根據(jù)對策的重要性、可行性、圈能力進行評分，最后選定4條有效對策，具體如下.

(1)對導管室啟動、激活流程不合理，要制定并優(yōu)化院內就診流程：先后制定先救治后收費流程，優(yōu)化導管室啟動、激活流程，轉運流程并實施.

(2)對獲取知情同意時間長，要采用多種方式加強公眾教育：制作圖文并茂的宣教掛圖，以各種形式向患者講解疾病相關知識，便于家屬理解；加大宣傳力度，通過義診、候診區(qū)播放視頻、微信平臺、PPCI俱樂部等方式對疾病知識進行宣傳，縮短患者家屬簽署知情同意時間.

(3)對送血、檢驗結果回報時間長，要優(yōu)化送血、檢驗結果回報環(huán)節(jié)：施行先救治后收費流程；使用“胸痛中心綠色通道”專用章，采血后化驗單蓋此章，不繳費直接化驗，且優(yōu)先化驗，20 min出結果；急診科固定專人送血；建立急診檢驗報告微信群，檢驗結果第一時間在微信群內傳輸，便于醫(yī)師及時查看；在院內、門急診制作各種指引標識，便于患者家屬就診.

(4)對核心科室醫(yī)務人員對相關流程不熟悉，應開展培訓工作：制訂培訓計劃，運用授課講座、應急演練等多種形式，組織核心科室不同層次醫(yī)師了解胸痛中心運作流程，組織核心科室醫(yī)務人員學習培訓胸痛中心相關工作流程，熟練掌握.

1．6 圈員綜合能力評價 采用自制評分表在活動前后進行調查，內容包括解決問題能力、和諧度、溝通協(xié)調、自信心、團隊凝聚力、積極性、品管手法等8項內容.

2 結果

急性STEMI患者PPCI的D-to-B時間由142．53 min下降為89．8 min，降幅為37．0%.本次活動目標達成率為114．7%，進步率為37．0%.圈員解決問題能力、和諧度、溝通協(xié)調、自信心、團隊凝聚力、積極性、品管手法等8項能力均有不同程度的提高.

3 討論

急性STEMI大多是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上繼發(fā)血栓形成導致的冠狀動脈持續(xù)、完全閉塞，供血急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久地急性缺血所致.PPCI指經心導管技術(球囊擴張、支架置入)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，改善心肌血流灌注的治療方法，其獲益有明顯的時間依賴性，取決于治療的時間窗，縮短D-to-B時間能夠最大程度地挽救壞死的心肌細胞，提高治愈率和降低死亡率[4].

品管圈活動是活動小組自發(fā)組織的，通過團隊合作，在輔導員和圈長的指導下科學地使用品管工具發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，以達到預期的效果.品管圈活動是質量管理的一種有效手段[5].在本次品管圈活動中，發(fā)現(xiàn)我院影響D-to-B時間的4個真因，并針對性地提出了相應的對策，同時督促和制定“急性STEMI患者先救治后收費流程”“自行來院急性STEMI患者繞行CCU流程”“經救護車入院急性STEMI患者繞行CCU流程”“轉診急性STEMI患者繞行CCU流程”“導管室激活流程”“急性STEMI患者轉運流程”“急性STEMI救治總流程”等，并形成標準化流程.同時，在本次參加品管圈活動過程中，圈員不僅學習到了品管圈的相關知識，開闊了視野，提高了運用品管手法發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力及自我管理水平，增強了團隊凝聚力及協(xié)調性等，圈員的積極性、自信心、責任心等都有了很大提升，個人價值得到充分體現(xiàn)[6].