PICC導(dǎo)管的維護(hù)體會(huì)

張曉南

（本溪鋼鐵（集團(tuán)）總醫(yī)院血液科，遼寧 本溪 117000）

經(jīng)外周靜脈植入中心靜脈置管（PICC）是一種由外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈[1]。PICC導(dǎo)管留置時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1年，減輕了患者多次靜脈穿刺的痛苦和操作者的壓力[2]，也避免了反復(fù)靜脈穿刺或化療藥物外滲引起的靜脈炎[3]，尤其適用于腫瘤化療患者，具有使用方便、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。PICC導(dǎo)管在留置期間可能出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫、移位、感染、血栓形成等并發(fā)癥。并發(fā)癥的發(fā)生除與患者的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、原發(fā)病的嚴(yán)重程度、患者依從性、家庭的支持及經(jīng)濟(jì)狀況等有關(guān)外，導(dǎo)管能否安全、長(zhǎng)期使用，與置管后的日常維護(hù)密不可分。我院自2013年成立PICC?？菩〗M，門(mén)診設(shè)立PICC導(dǎo)管室，血液科、腫瘤內(nèi)、外科分別安排經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的PICC專科護(hù)士?，F(xiàn)將我血液科PICC導(dǎo)管維護(hù)的體會(huì)綜述如下。

1 資料與方法

自2015年12月至2017年2月，我科室留置PICC導(dǎo)管的患者共24例，其中男11例，女13例，年齡32～72歲，平均52歲；其中白血病患者9例，非霍奇金淋巴瘤患者8例，淋巴瘤患者5例，骨髓瘤患者1例；經(jīng)頭靜脈留置者3例，肘正中靜脈留置者7例，貴要靜脈留置者11例，于肘上超聲引導(dǎo)下留置者3例。期間因病情變化患者死亡2例，發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)感染患者1例，靜脈血栓形成1例，導(dǎo)管脫出1例。

2 護(hù) 理

患者行PICC導(dǎo)管置管后首次更換敷料（穿刺后24 h）在PICC導(dǎo)管室進(jìn)行，其后住院期間維護(hù)由科室PICC專科護(hù)士進(jìn)行，維護(hù)頻率視患者具體情況每周維護(hù)1～2次。

維護(hù)方法：①維護(hù)前，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲血、滲液，敷料有無(wú)潮濕、脫落，觀察導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，測(cè)量臂圍（用皮尺測(cè)量肘正中上方10 cm處臂圍）。取新正壓接頭，用0.9%生理鹽水預(yù)沖接頭待用，卸下舊接頭，用75%酒精棉簽消毒導(dǎo)管接頭外壁共3次（螺旋式消毒，每次環(huán)形消毒10周），順序：順時(shí)針-逆時(shí)針-順時(shí)針，連接新接頭，用15 mL生理鹽水，15 mL肝素鈉溶液分別脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管。②更換透明敷料 首先在四周以0°角平拉透明敷料，用拇指輕壓穿刺點(diǎn)，自下而上除去原有透明敷料，評(píng)估穿刺點(diǎn)有無(wú)異常，導(dǎo)管有無(wú)移位，洗手，打開(kāi)PICC換藥包，戴無(wú)菌手套，左手持紗布覆蓋在正壓接頭上，提起導(dǎo)管，右手持75%酒精棉球擦拭皮膚，注意避開(kāi)穿刺點(diǎn)直徑1 cm處，去脂消毒3次，方法：由內(nèi)向外，順序：順時(shí)針-逆時(shí)針-順時(shí)針，消毒范圍10 cm以上，待干后夾取碘伏棉球以穿刺點(diǎn)為中心順時(shí)針消毒皮膚導(dǎo)管，取第二個(gè)碘伏棉球逆時(shí)針消毒皮膚導(dǎo)管，同時(shí)左手翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管，取第3個(gè)碘伏棉球順時(shí)針消毒皮膚導(dǎo)管至導(dǎo)管連接器翼形部分，消毒范圍直徑10 cm以上；待干后以75%酒精棉球脫碘，避開(kāi)穿刺點(diǎn)直徑1 cm處；待干，調(diào)整導(dǎo)管位置，S形固定導(dǎo)管于思樂(lè)扣上，無(wú)張力放置透明敷料，用手按壓導(dǎo)管邊緣及透明敷料四周，使其緊貼皮膚，用免縫膠帶貼于透明敷料下緣，標(biāo)注維護(hù)日期，導(dǎo)管植入長(zhǎng)度及操作者，填寫(xiě)PICC維護(hù)記錄單。

3 PICC導(dǎo)管維護(hù)異常時(shí)的處理

3.1 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染：我科室留置PICC導(dǎo)管的24名患者中，發(fā)生PICC導(dǎo)管感染1例，患者女性，45歲，診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病M3型、乳腺惡性腫瘤術(shù)后，PICC導(dǎo)管為彩超引導(dǎo)下肘關(guān)節(jié)上留置，患者依從性好，能每周維護(hù)PICC導(dǎo)管1次，導(dǎo)管留置第6個(gè)月患者住院化療期間，于化療第15天發(fā)生間斷高熱（體溫39 ℃）伴寒顫，導(dǎo)管穿刺處細(xì)菌涂片查到革蘭陽(yáng)性細(xì)菌，血培養(yǎng)回報(bào)生長(zhǎng)黑色埃希菌，考慮為PICC導(dǎo)管相關(guān)感染，給予萬(wàn)古霉素1000 mg每日2次靜滴、頭孢他啶2.0 g每日2次靜滴抗炎治療，拔出PICC導(dǎo)管，后患者體溫恢復(fù)正常，病情好轉(zhuǎn)后出院。分析原因：患者女性，應(yīng)從性好，經(jīng)濟(jì)狀況可，能定期維護(hù)導(dǎo)管，PICC導(dǎo)管留置于肘關(guān)節(jié)上，受肢體活動(dòng)影響小，導(dǎo)管無(wú)移位、脫出，患者定期化療，白細(xì)胞少，免疫功能低下，考慮患者感染主要原因?yàn)槊庖吖δ艿拖滤隆?/p>

3.2 靜脈血栓形成：24例留置PICC導(dǎo)管的患者中，發(fā)生靜脈血栓1例，患者女性，50歲，診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病，化療前在頭靜脈處留置PICC導(dǎo)管，留置導(dǎo)管第42天，留置側(cè)肢體出現(xiàn)紅腫，患者述疼痛，沿導(dǎo)管走行有條索狀硬結(jié)，觸之皮溫高，考慮為靜脈血栓形成，行彩色超聲檢查，提示靜脈血栓形成，給予低分子肝素鈣4100抗Ⅹa因子日2次皮下注射抗凝治療，局部行50%硫酸鎂日3次局部濕敷，治療5 d，肢體紅腫、條索狀硬結(jié)明顯減輕，因患者要求，拔出PICC導(dǎo)管，留置導(dǎo)管處紅腫消退，患者化療結(jié)束病情好轉(zhuǎn)出院。原因分析：PICC相關(guān)血栓是指導(dǎo)管外壁或血管內(nèi)壁血凝塊的形成[4]，臨床上PICC置管后血栓形成的概率很小，發(fā)生率為2.47%，導(dǎo)管留置在頭靜脈處是發(fā)生靜脈血栓的主要原因。

3.3 PICC導(dǎo)管脫出：24例留置PICC導(dǎo)管的患者中，1例患者發(fā)生PICC導(dǎo)管滑脫，患者女性，65歲，診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，化療前于貴要靜脈留置PICC導(dǎo)管，置管后第2天，患者夜間不慎將導(dǎo)管脫出8厘米，考慮導(dǎo)管脫出較長(zhǎng)，將導(dǎo)管拔出。原因分析：患者老年女性，診斷為淋巴瘤，心理壓力大，初次留置PICC導(dǎo)管，對(duì)PICC導(dǎo)管缺乏了解，自覺(jué)不適，夜間睡眠中無(wú)意識(shí)狀態(tài)脫出導(dǎo)管。護(hù)理方面：護(hù)士告知不夠詳細(xì)，3M貼外周稍有開(kāi)啟未引起重視，心理護(hù)理尚有不足。對(duì)留置PICC導(dǎo)管的患者應(yīng)做好心理護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)患者和家屬使用導(dǎo)管注意事項(xiàng)的告知，發(fā)現(xiàn)3M貼有開(kāi)啟、滲血、潮濕及時(shí)更換敷料，妥善固定，夜間要加強(qiáng)巡視。

4 討 論

PICC導(dǎo)管作為近年來(lái)興起的臨床輸液新途徑，為腫瘤化療患者及長(zhǎng)期輸液的患者減輕了液體外滲、化療藥物刺激及多次穿刺帶來(lái)的痛苦，但PICC 導(dǎo)管使用過(guò)程中導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓形成、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥的預(yù)防也不容小覷，臨床上我們要規(guī)范維護(hù)導(dǎo)管，做好留置導(dǎo)管注意事項(xiàng)的告知，加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管使用情況的觀察，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，最大程度上避免并發(fā)癥發(fā)生的可能性，從而充分發(fā)揮PICC導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)，使其在臨床上廣泛、有效的應(yīng)用。