黃婧慧,方凡夫,李柏
海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,上海市200433
肢體淋巴水腫是乳腺癌和婦科惡性腫瘤術(shù)后常見并發(fā)癥之一。手術(shù)切除淋巴結(jié),導(dǎo)致淋巴循環(huán)障礙,組織液在組織間隙中滯留,發(fā)生水腫、慢性炎癥和纖維化等一系列病理改變[1]。肢體淋巴水腫發(fā)生后若未及時治療,富含大分子的水腫液滯留在組織中,水分、蛋白質(zhì)、紅細胞、遷移的免疫細胞和非遷移細胞等在細胞間隙和淋巴管聚集,產(chǎn)生纖維化(角質(zhì)細胞增殖、成纖維細胞增殖和膠原沉積)[2],組織逐漸變硬,患肢增大增粗,最終造成肢體殘疾。
組織纖維化是淋巴水腫重要病理改變,也是判斷淋巴水腫嚴(yán)重程度和治療效果的重要指標(biāo)[3]。肢體纖維化程度常與水腫程度相關(guān),臨床上常通過水腫相關(guān)癥狀間接反映纖維化程度,如肢體圍度測量和水置換法,但單純水腫程度評估不能對患者預(yù)后做充分判斷,更應(yīng)該關(guān)心患者的纖維化程度。既往認(rèn)為,組織纖維化是不可逆的病理改變,以預(yù)防為主,現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)早期纖維化可治療。纖維化程度的評估和治療具有較大挑戰(zhàn)性[4],探索有效、規(guī)范、可推廣的纖維化評估和治療方案十分必要。
臨床上常用的淋巴水腫分期標(biāo)準(zhǔn),對組織纖維化程度做了癥狀表述,在臨床評定時,可將患者癥狀表現(xiàn)與分期標(biāo)準(zhǔn)進行對照,評估組織纖維化程度。
國際淋巴協(xié)會淋巴水腫分期標(biāo)準(zhǔn)將淋巴水腫分成4個階段[5]。0級:潛伏期或亞臨床階段,該階段沒有明顯臨床癥狀,可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年,此期沒有纖維化。I級:富含蛋白的淋巴液在結(jié)締組織中積聚,可見明顯肢體腫脹,若抬高肢體,腫脹可以暫時消退,此期可能有凹陷性水腫(pitting征),可能伴有纖維化,但癥狀較隱匿,需要專業(yè)設(shè)備檢測。Ⅱ級:上抬肢體時腫脹不會消退,組織開始纖維化,導(dǎo)致肢體變硬;隨著脂肪和纖維堆積,pitting征逐漸消失。該期最大特點就是肢體組織的纖維化改變。Ⅲ級:淋巴象皮腫,皮膚非常厚,有巨大皺褶,出現(xiàn)皮膚改變,如脂肪沉積、棘皮癥和疣狀增生,此期組織重度纖維化。
皮膚膠原蛋白沉積降低皮膚彈性,導(dǎo)致皮膚逐漸硬化。因此,皮膚軟硬程度反映纖維化程度:皮膚越硬,纖維化越嚴(yán)重[6-8]。傳統(tǒng)的觸診利用手指對組織進行按壓,憑手感定性評分。該方法簡單,便于臨床應(yīng)用;缺點是有很大的主觀性,非常依賴操作者的經(jīng)驗,即使是很有經(jīng)驗的操作者,也容易造成誤診。
1.3.1 超聲彈性成像
超聲彈性成像是近年發(fā)展起來的一項成像技術(shù),最早由Ophir等[9]提出。目前臨床已用相關(guān)技術(shù)檢測組織及病灶彈性硬度,可提供比高頻超聲更多的組織信息[10]。超聲彈性成像可顯示淋巴水腫肢體的皮膚、皮下組織、筋膜層和間質(zhì)液,還可評價纖維化程度,不同類型水腫有不同的超聲特征[11-12]。臨床可通過灰階超聲技術(shù)獲得組織形態(tài),進而評估皮下各組織厚度;通過超聲彈性技術(shù)分析皮下各組織硬度,觀察組織纖維化程度和淋巴液分布。重度纖維化時,皮下組織呈現(xiàn)中高強回聲,圖像呈現(xiàn)“石板樣”表現(xiàn),是由液體積聚形成[11,13]。超聲彈性成像具有操作簡便、直觀、無創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點,檢查時施力的頻率、大小、方向和彈性感興趣區(qū)域的選擇、評分標(biāo)準(zhǔn)等主觀因素對診斷結(jié)果影響較大。
1.3.2 磁共振淋巴成像
用于淋巴系統(tǒng)疾病診斷的磁共振成像技術(shù)包括常規(guī)T1WI、T2WI、T2脂肪抑制序列、水成像以及間質(zhì)磁共振淋巴管造影術(shù)。在常規(guī)磁共振圖像上,淋巴水腫伴纖維化的主要表現(xiàn)有真皮增厚、皮下組織增厚、網(wǎng)格狀改變、蜂窩狀改變,淋巴水腫基本不引起肌肉組織信號改變[14-15]。Liu等[16]利用淋巴管磁共振水成像掃描下肢淋巴水腫患者,獲得清晰的淋巴管影像,還能顯示腫脹處滯留的淋巴液對周圍組織和結(jié)構(gòu)的影響。
T2脂肪抑制序列可以消除脂肪信號干擾,更有利于顯示淋巴水腫纖維化。李玉來[17]采用T2脂肪抑制序列定量分析和評估繼發(fā)性淋巴水腫分期,以小腿皮下軟組織厚度差作為淋巴水腫分期的指標(biāo)?;紓?cè)小腿皮下軟組織由于纖維化導(dǎo)致彈性下降,限制肌肉組織發(fā)展,從而推斷小腿淋巴水腫分期與皮下軟組織增厚相關(guān),而與肌肉組織無相關(guān)性。
磁共振淋巴成像因其組織分辨力、空間分辨力、強大的后處理技術(shù)、多平面成像等優(yōu)勢,不僅能提供血液、淋巴、神經(jīng)系統(tǒng)等更為詳細的形態(tài)學(xué)信息,還可用于淋巴、神經(jīng)、經(jīng)絡(luò)等相關(guān)研究[18-22],能提供很有價值的功能學(xué)信息,成為近來顯示淋巴系統(tǒng)最好的影像學(xué)方法。
1.3.3 皮膚纖維化測量儀
皮膚纖維測量儀(SkinFibroMeter,SFM)是便攜而靈敏的皮膚纖維化測量儀器[23]。該儀器具有兩個獨立的壓力傳感器,一個連接中央的壓力頭,另一個連接頭端的環(huán)形外周。SFM利用皮膚和皮下組織的力學(xué)特性,壓力頭對皮膚施壓,壓力傳感器測量皮膚和皮下組織的反作用力,從而確定纖維化程度,尤其是對始于皮膚和皮下組織交界處的硬化部分(如皮下2~2.5 mm處)。Sun等[4]的研究顯示,水分比率、肢體圍度值和纖維化差值呈正相關(guān),即水腫越厲害,健側(cè)和患側(cè)的水分差越大,纖維化差值也越大。
SFM的小測量探針(直徑23 mm)可直接壓在任何部位皮膚進行測量,包括不規(guī)則皮膚的表面,檢查結(jié)果有助于早期發(fā)現(xiàn)淋巴水腫肢體的纖維化改變,提供皮膚纖維化的量化數(shù)據(jù),對臨床診斷和療效觀察提供可靠的方法。但是,SFM對淋巴水腫早期的凹陷性水腫測試可能存在一定局限[3]。
由于水腫改善可以緩解纖維化程度,大部分治療研究通過治療水腫間接改善纖維化。
20世紀(jì)30年代,Vodder醫(yī)生開始運用手法淋巴引流治療腫大淋巴結(jié)。隨后Foeldi在手法淋巴引流的基礎(chǔ)上進行改良,配合低彈力綁帶包扎和皮膚護理,同時輔以運動療法,逐步形成目前國際廣泛認(rèn)可的淋巴水腫綜合物理治療。徒手淋巴引流采用有松解效果的特殊手法,降低皮膚硬度,改善纖維化程度[24-26]。低彈力繃帶加壓包扎可增強淋巴管的輸送功能,減輕淋巴液積聚,在有效控制淋巴水腫的同時,還可以減少淋巴水腫導(dǎo)致的皮膚改變,如過度角化和纖維化。運動療法對水腫起輔助治療作用,運動形式包括瑜伽、傳統(tǒng)功法等有氧運動,抗阻、負重訓(xùn)練等無氧運動[27-31]。
張滌生教授1964年開創(chuàng)烘綁療法治療肢體淋巴水腫,目前已治療患者萬余例,優(yōu)良率達60%以上,被國際淋巴學(xué)會認(rèn)定為淋巴水腫非手術(shù)治療較為有效的方法之一[32]。張如鴻等[33]比較下肢淋巴水腫患者烘綁治療前后的皮膚組織,發(fā)現(xiàn)電鏡下皮下組織液明顯減少,纖維細胞體積小,細胞核染色質(zhì)塊狀堆積,胞漿內(nèi)容物略減少;吞噬細胞體積增大,胞漿豐富,胞突明顯,多見吞噬現(xiàn)象,在吞噬細胞偽足處可見膠原纖維變細甚至溶解現(xiàn)象;患肢脹感減輕或消失,皮膚角化減輕,組織松軟。
Kubo等[34]建立兔耳淋巴水腫模型,術(shù)后2周兩耳分別接受或不接受低能量沖擊波(0.09 mJ/mm2,200次)治療,4周后,治療組產(chǎn)生更多血管內(nèi)皮生長因子,兔耳厚度降低,淋巴管密度增加。Serizawa等[35]應(yīng)用鼠尾模型也得出類似結(jié)果。
Bae等[36]對7例乳腺癌術(shù)后Ⅲ級淋巴水腫患者進行體外沖擊波治療,治療強度0.056~0.068 mJ/mm2,共2000次脈沖,其中1000次在纖維化最嚴(yán)重的部位,每周2次。連續(xù)4次治療后,患者上肢平均體積減少,皮膚厚度下降,患者自述水腫上肢變?nèi)彳?。體外沖擊波治療淋巴水腫纖維化可以進一步研究。
通過癥狀評估和觸診判斷,不能客觀反映患者纖維化程度,存在較大誤差。超聲彈性成像具有操作簡便等優(yōu)點,但受檢測人員、探頭壓力、角度等方面的影響,如何保證測量準(zhǔn)確性是未來研究應(yīng)該關(guān)注的問題。磁共振淋巴管造影術(shù)造影劑相對安全,組織分辨率高,可動態(tài)觀察淋巴系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能,臨床有較高應(yīng)用價值;缺點是費用相對較高。SFM操作方便,敏感性較高,可提供量化數(shù)據(jù);但對早期凹陷性水腫測試存在局限,且測量結(jié)果欠穩(wěn)定。治療方面,綜合物理治療能有效改善患者淋巴水腫,但對纖維化治療效果相對有限。烘綁療法對改善淋巴水腫纖維化有明顯療效,但屬于熱療法,對腫瘤術(shù)后患者有一定局限。沖擊波療法是目前較為先進的治療方法,期待更大樣本量、更科學(xué)的研究證實其有效性。目前缺少規(guī)范、有針對性的評估和治療繼發(fā)性淋巴水腫相關(guān)組織纖維化的方法,期待未來有更多大樣本、方法科學(xué)的研究探討組織纖維化的評估和治療方案。