宮腔鏡檢查指導清宮術治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的效果觀察

白 冰

（建昌縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 葫蘆島 125300）

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕（CSP）指的是孕囊或者胚囊在宮腔內植入的部位剛好在以往的子宮壁瘢痕處，這一般屬于剖宮產(chǎn)的嚴重并發(fā)癥[1-2]。同時，CSP也屬于一種異位妊娠，病情危急，嚴重者甚至于導致子宮破裂與大出血，對患者的生命安全造成極大的威脅。該病特異性癥狀并不明顯，因此容易漏診或者誤診。治療CSP的難度比較大[3]?，F(xiàn)階段，治療方式主要包括：藥物治療、清宮術、子宮動脈栓塞、手術等。但是容易導致患者失去生育功能。我院對2015年1月至2018年1月收治的CSP患者進行宮腔鏡檢查指導清宮術治療，效果滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2015年1月至2018年1月我院接受宮腔鏡檢查指導清宮術治療的CSP患者，一共20例，年齡26～38歲，平均年齡為（32.00±3.50）歲，孕次2～8次，停經(jīng)時間38～80 d，平均時間為（50.05±10.00）d。之前剖宮產(chǎn)時間距離當次妊娠的時間為1～10年，平均時間為（5.00±3.20）年。均屬于子宮下段橫切口，剖宮產(chǎn)1次共21例，剖宮產(chǎn)2次共1例。納入標準：生命體征保持平穩(wěn)，無重度貧血、休克等異常的癥狀；妊娠囊生長方向朝著宮腔，與膀胱的間距2～5 mm。排除標準：排除合并冠心病、高血壓、心臟病、肺心病、宮腔鏡手術禁忌證等。

1.2 方法：術前對患者進行各項檢查和診斷項目，對超聲顯示活胎的患者給予甲氨蝶呤單次肌內注射，50 mg劑量，直至胎死亡，當血B-HCG降低50%才可以進行手術。采用直管型硬宮腔檢查鏡進行手術指導，對患者進行丙泊酚靜脈麻醉，使用5%葡萄糖注射液進行膨宮，壓力為100 mm Hg。對宮腔形態(tài)、妊娠位置、大小進行觀察，如果孕囊完整則先使用環(huán)鉤將膜刺破，在宮頸部位注射縮宮素10 U+垂體后葉素6 U。使用刮匙將孕囊輕輕刮出，保持刮匙方向平行于宮頸管，角度與力度保持合適，在搔刮時可以將宮腔蛻膜和孕囊一起帶出來，可以減少宮腔出血量。如果孕囊和子宮瘢痕的位置粘連緊密，可以先使用血管鉗以平行于宮頸管的方向夾住孕囊組織。放入宮腔鏡對組織殘留的部位進行檢查，再次搔刮病灶位置，一直到組織清理干凈。如果患者出血量多則在瘢痕處留置氣囊尿管，對水囊進行注水讓水囊和病灶緊密連在一起，再壓迫24 h進行止血。術中出血量的計算方法：容積法+面積法。術畢在宮頸部位注射甲氨蝶呤，術后進行抗感染、止血等處理，對患者陰道流血、腹痛進行密切觀察，每3天1次復查，一直到血B-HCG正常。

2 結果

本次研究一共22例，全部病例都1次成功，無其他異常情況發(fā)生。手術時間為15～38 min，平均時間為（23.30±5.50）min，術中出血量為10～200 mL，平均出血量為（46.08±32.30）mL，術后3 d血B-HCG降低60%～91%，平均降低82.80%～12.60%。術后B-HCG恢復正常水平的時間為8～28 d，平均時間為（10.15±2.80）d。

3 討 論

近幾年，剖宮產(chǎn)率不斷升高，CSP是剖宮產(chǎn)的一種遠期并發(fā)癥，隨著剖宮產(chǎn)患者的增加，CSP的發(fā)病率也在不斷升高[4]。目前，CSP的發(fā)病原因尚在研究中，其病因和病機如下：其一，因為剖宮產(chǎn)導致患者子宮內膜蛻膜受到破壞，當受精卵著床后容易引起底蛻膜缺損，而滋養(yǎng)細胞可以進入子宮肌層，植入后甚至于穿透子宮壁，造成子宮大出血甚至于死亡。其二，剖宮產(chǎn)手術切口縫合錯位、切口感染、愈合效果差，可導致瘢痕組織形成縫隙或者空洞，當滋養(yǎng)細胞進入子宮肌層后，容易導致子宮大出血。通常情況下，瘢痕組織缺乏良好的血供條件，容易引起早期自然流產(chǎn)。因為絨毛生長對肌層造成侵襲，其癥狀主要表現(xiàn)為不全流產(chǎn)或者大出血。瘢痕組織缺乏良好的彈性和張力，隨著其不斷深入肌層或者漿膜下，會突發(fā)子宮破裂和大出血[5]。由于CSP特征性癥狀不明顯，難以進行早期診斷，容易和難免流產(chǎn)、宮頸妊娠、滋養(yǎng)細胞腫瘤相互混淆。一旦誤診，在進行人流術或者清宮術時，容易導致術中大出血、休克、子宮破裂等。所以，對于CSP而言，早期診斷尤為關鍵?，F(xiàn)如今，診斷CSP的最簡單直接方法為彩色多普勒超聲檢查[6-7]。

一旦確診為CSP則應當停止妊娠。因為CSP較為少見，因此并未建立統(tǒng)一的診療規(guī)則。切忌隨意盲目清宮。宮腔鏡技術應用于CSP的診治中效果確切。本研究顯示，宮腔鏡檢查指導清宮術治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的效果確切，可以準確地找到病灶附著的部位，并且對殘留病灶進行徹底的清除，可以避免對子宮瘢痕部位造成損傷，創(chuàng)傷較小，手術時間短，出血量少，術后恢復快，安全有效。由此可見，宮腔鏡檢查指導清宮術治療CSP，安全有效，可以徹底去除病灶組織，又可以避免損傷子宮，在診治CSP中發(fā)揮著重要的作用[8]。

綜上所述，宮腔鏡檢查指導清宮術治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的效果確切，可以準確地找到病灶附著的部位，并且對殘留病灶進行徹底的清除，可以避免對子宮瘢痕部位造成損傷，創(chuàng)傷較小，手術時間短，出血量少，術后恢復快，安全有效。