中西醫(yī)結合辨治內陷病經驗探析

姜偉華 陳偉偉 夏成勇

（南京中醫(yī)藥大學附屬江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

蜂窩組織炎在住院相關感染中占10%［1］，主要表現為皮下組織、筋膜之間、肌肉間隙或深部蜂窩疏松組織的急性感染，其特點是彌漫性、化膿性，病變范圍迅速擴大，經血液、淋巴傳播，病情發(fā)展迅速，致病菌多為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌［2］。臨證大多數患者預后較好，但在某些特殊病患，例如免疫缺陷、腫瘤、糖尿病、反復發(fā)作蜂窩織炎的患者，常表現為廣泛軟組織壞死，并且因細菌感染毒素入血出現多臟器功能損傷或者膿毒血癥等危急重癥。

蜂窩組織炎與中醫(yī)學之 “有頭疽”“癰”“發(fā)”相對應，區(qū)別在于位置、范圍、大小，但臨床表現均為紅、腫、熱、痛［3］。膿毒血癥與中醫(yī)學走黃內陷重癥相對應，其中因正氣不足，毒邪熾盛導致毒邪走散，內攻臟腑的危急重癥，稱為內陷［2］。筆者所在醫(yī)院收治蜂窩織炎患者中合并糖尿病患者居多，糖尿病患者罹患蜂窩組織炎又極易造成內陷變癥。筆者臨床診治此類疾病數例，以重癥居多，現就臨床診治內陷病危重癥患者系統(tǒng)闡述本院辨治經驗，并與病情發(fā)展相結合辨析如下。

1 外科之法，最重外治

糖尿病易并發(fā)軟組織感染，且感染相對較難控制，同時感染又會影響血糖波動，高血糖紊亂狀態(tài)又會加重感染，如此惡性循環(huán)［4］，造成壞死性筋膜炎改變?；颊咛幱谌砀呦母叽x狀態(tài)，水/電解質紊亂，臟器功能損傷，所以一旦確診癰疽內陷重癥，立即手術切除壞死組織，充分引流，是本病中毒癥狀緩解的根本，直接影響到病情的預后轉歸。

1.1 盡快手術 臨證癰疽內陷重癥患者，感染病灶確診，建議立即行切開清創(chuàng)排膿手術，要掌握以下幾點。1）患病以來有使用大劑量抗生素病史，不能有效控制或者無效者，患處疼痛明顯。2）局部蔓腫，觸診有波動感，按之如濕布或指觸棉衣，有皮肉分離感，表皮活動度大，皮膚蒼白或紫暗壞死。3）高熱或不熱伴有持續(xù)性脹痛。4）穿刺探查不能吸出流暢膿液，但進針后明顯落空感。

1.2 手術切開注意事項 1）及時留取標本送病理，一般內陷病危重癥患者瘡內多為膿腫壞死炎性組織，病變范圍限于皮下疏松結締組織，即淺筋膜與深筋膜層，皮里肉外，部分累及深部肌肉間隙疏松組織。2）留取標本送微生物培養(yǎng)+藥敏，反復、多次原則，包括一般細菌、真菌、結核桿菌檢查。3）切開排膿雖然表現膿多血少，但膿為氣血化生，若病灶較大，切開清創(chuàng)時結合“鯨吞法”與“蠶食法”，筆者稱之為“分區(qū)鯨吞法”，分次完成膿腫壞死組織的徹底清除，考量分次清創(chuàng)手術主要是病患體虛，創(chuàng)傷大，手術不能耐受；隨著治療病情好轉，分次手術也可以更多保留患者組織。

1.3 充分引流是關鍵 筆者采取負壓封閉引流療法，負壓引流材料選用美國KCI負壓吸引裝置，優(yōu)點是負壓裝置恒定壓力抽吸，保證引流的持續(xù)性與通暢性，減少換藥時患者痛苦。特別是內陷重癥患者，創(chuàng)面都較大，增加了患者治療的配合度與依從性；封閉負壓引流減少創(chuàng)面的暴露，盡可能避免空氣中細菌定植，減少混合交叉感染概率［5］。另外負壓特殊材料的接觸可以促進炎癥組織消腫，可明顯促進創(chuàng)面肉芽組織Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白表達及肉芽組織bFGF、TGFβ1表達上調，表現為大量新生血管，新鮮肉芽組織形成，從而促進創(chuàng)面的愈合［6-9］。而對于感染性創(chuàng)面，封閉負壓處理創(chuàng)面時間長短安排上要考究，臨證根據創(chuàng)面引流液的量、色、質及微生物培養(yǎng)情況進行敷料的更換及清創(chuàng)手術安排，每隔2～3 d進行一次清創(chuàng)手術。

1.4 清創(chuàng)不留死角 內陷重癥患者手術清創(chuàng)大抵以“不留死角”為原則，采用“十”或“艸”字形大切口，四周皮角大多先保留，無須全部切除，明顯發(fā)黑者可剪除；臨證膿腔均較大，范圍廣，手術切口大，操作時每次手術切開清創(chuàng)后仍原位絲線縫合，一方面為后期創(chuàng)面修復考慮，減少疤痕攣縮，另一方面創(chuàng)造更好的封閉負壓引流空間，腔內全部填塞KCI負壓敷料，可以減少負壓敷料的使用。

1.5 分區(qū)修復新生區(qū) 臨證部分膿凈組織新生區(qū)，采取 “負壓修復法”，即在創(chuàng)口最外側KCI材料填塞抽吸，封閉負壓促進創(chuàng)面貼合，與墊棉法異曲同工，從而促進愈合；仍有膿腫壞死組織區(qū)域，修復手術治療的同時對其清創(chuàng)操作，這樣可縮短患者病程，減少手術次數，筆者稱之為“分區(qū)修復法”，患者大多較能耐受［5］。

2 外病內治，共奏其效

我國現存的第一部中醫(yī)外科專著《劉涓子鬼遺方》提出癰疽發(fā)病過程中的辨證論治，如清熱解毒泄熱，涼血活血調營血，行氣散結消腫，托里透毒排膿，補益氣血生肌，充分體現中醫(yī)學外病內治的整體觀念，臨證內陷病危重癥患者更要注意局部辨證與整體辨證相結合，需要心中有則有方，臨證用藥才能得心應手。

2.1 辨陰陽 《瘍醫(yī)大全》曰“凡診視癰疽施治，必須先審陰陽，乃醫(yī)道之綱領，陰陽無謬，治焉有差”。各種致病因素侵襲人體所引起的一切體表外科疾患，依其表里深淺不同可辨陰陽［3］。內陷病辨證屬于半陰半陽證，初起為陽證瘡瘍之紅腫熱痛，有熱毒熾盛的特點，病久因體虛或素體虧虛不能托邪外出，反陷入里，局部辨證表現為陰證瘡瘍之皮膚暗紅或皮色不變，不發(fā)熱，膿成雖腫脹，但形態(tài)散漫而非高突隆起，膿成不易潰破；雖有痛感但較輕微或不痛，或部分區(qū)域疼痛，部分區(qū)域不痛；雖皮溫升高，但不灼熱；雖皮色發(fā)紅，但紅而不深。這類性質的證候在治療上處于順逆之間，若正確辨證施以治療，可使其轉為順證，否則亦可變?yōu)槟孀C，而遷延不愈，甚至加劇［2］。

《醫(yī)宗金鑒》指出“癰疽原是火毒生，經絡阻隔氣血凝”。臨床診治癰疽初起常以陽證病，施以苦寒清熱之品，然而病之后期治法則不同，也體現了同病異治。必須注意在外科疾病外科干預治療過程中內外環(huán)境會發(fā)生改變，疾病的陰陽之間會發(fā)生相互轉化，治療中必須根據病情的變化來辨證施治，合理用藥，才可減輕患者的痛苦，縮短病程，早日康復。

2.2 辨氣血 內陷病的發(fā)生，主要由于氣血虧虛，火毒熾盛，托毒無力，不能化腐成膿，毒不外泄，反竄入里，客于營血而成。糖尿病陰虛之體，每因水虧火熾，則熱毒蘊結更甚；病久氣血虛弱之體，每因毒滯難化，不能透毒外出，疽毒內陷病情加劇。氣血是瘡瘍化膿之本，脾胃是化生氣血之源，故益氣健脾、養(yǎng)血活血，進而調整陰陽，平衡臟腑，恢復元氣，一方面使毒邪移深居淺，助其成膿，另一方面使擴散的病灶趨于局限化，邪盛者不致膿毒旁竄深潰，從而可助瘡面早日愈合。

2.3 辨虛實 臨證病患素有糖尿病，或年高體弱、正氣不足者，素體本虛，再加上外感六淫，風溫濕熱邪毒入侵，客于經絡，以致內外毒邪凝聚肌膚，營衛(wèi)不和，經絡阻隔，氣血失常，毒邪凝聚而成。其辨證多為正虛邪盛，治療時需根據疾病發(fā)展，視正氣盛衰，濕熱火毒的輕重，辨證施治，這也是內陷病發(fā)生、發(fā)展、轉歸的決定因素。

《瘍科選粹》云“癰疽已成而氣血虛，邪氣盛，或邪氣散漫而不能突起，也難以潰膿，或潰破膿少而清稀，或堅硬不軟，又或雖得膿而根腳紅活，或毒氣不從，瘡口不合，聚腫不赤，結核無膿，凡此皆氣血既虛，兼以六淫之邪而變生諸癥故，必用內托，令毒熱出于肌表，乃可奏功”。臨證不論寒熱、虛實、陰陽，均應以扶正托毒、透膿外出為宗旨，并根據其癥狀，其病程，其階段，同時結合發(fā)病部位及其熱毒的輕重，氣血的盛衰，年齡大小等情況而異，根據其虛弱情況使用益氣托毒、養(yǎng)陰托毒、溫補托毒，使正氣漸復，氣血充盈，托毒外達，正勝邪退。

2.4 衷中參西 癰疽內陷大多局部瘡腫巨大，毒邪熾盛癥狀明顯，有癰疽毒邪內陷征兆，一般病情較危重。臨證糖尿病患者，大多血糖控制不好，伴或不伴有糖尿病神經、微循環(huán)并發(fā)癥，局部化膿性感染容易衍變成壞死性筋膜炎重癥，全身中毒導致膿毒血癥、敗血癥。故應中西醫(yī)結合治療，必須全程積極控制血糖、抗感染、營養(yǎng)支持維持內環(huán)境穩(wěn)定，迅速控制血糖于患者身體耐受的低水平，一般餐前8～10 mmol/L，餐后11～15 mmol/L，循序漸進控制到范圍內，不可過快下降血糖水平，注意維持水/電解質及酸堿平衡、營養(yǎng)補給、輸血、輸蛋白等；根據血培養(yǎng)或瘡面膿液細菌培養(yǎng)藥敏結果選擇敏感的抗生素足療程足劑量使用，以迅速阻止毒邪擴散，控制膿毒血癥、敗血癥，阻斷毒素對機體損傷，扭轉病勢；在危重階段過后，腫勢不再擴散，膿出增多時，根據反復創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)藥敏結果，及時調整使用敏感有效抗生素，避免產生細菌耐藥性或真菌二重感染等情況。臨證有效抗生素的應用，可促使瘡形縮小局限，控制或減少走竄。機體感染高代謝高消耗狀態(tài)，應保證正常機體應激狀態(tài)下的能量需要，若患者能正常飲食，營養(yǎng)狀態(tài)尚可，盡量進食高熱量食物。臨證患者大多脾胃運化功能減弱，故均予患者營養(yǎng)液分次口服，臨床會給予患者瑞代腸內營養(yǎng)液每日額外補充能量，每日1～2袋；膿成引流過程中，因創(chuàng)面大范圍廣，故臨證均記錄患者的24 h出入量、負壓引流量，保證出入量平衡，根據實際情況額外補液。

3 驗案舉隅

患某，男性，49歲，因“背部破潰紅腫熱痛1個月，加重1周?！?018年7月22日急診收住入院。病史簡介：患者既往診斷“2型糖尿病”10年，未予規(guī)范診治，1個月前背部蚊蟲叮咬搔抓后局部皮下硬結紅腫，未予重視及診療，根據既往經驗自行外用碘伏消毒擦洗，1個月內正常外出游玩，1周前背部紅腫疼痛加劇，下腹部、陰囊處疼痛，全身乏力伴高熱。7月21日下腹部陰囊處疼痛難忍，陰囊水腫光亮，全身乏力，不能自主活動，開始就醫(yī)。本院急診就診刻下患者神清，精神萎，貧血貌，面色白，言語聲微，少氣懶言，口干，納少，視物模糊，汗出較多，便秘溲黃，舌尖紅淡胖，苔光剝，脈細數。無發(fā)熱惡寒，背部近右側肩胛骨皮膚發(fā)白失活，散在黃豆大小破潰，表面黃白色壞死組織，約3 cm×4 cm，少量滲液，無明顯異味，瘡周皮膚暗紅，張力不大，按壓皮下波動感，按之如棉，范圍約4個手掌大小，顏面四肢水腫，下肢甚，陰囊處水腫明顯，皮薄光亮，表面皮膚張力性水泡破潰，腹脹如鼓。心電監(jiān)護：血壓 96/58 mmHg，心率 112次/min，呼吸 22次/min，指脈氧監(jiān)測98%。血常規(guī)：白細胞計數25.5×109/L，紅細胞計數2.64×1012/L，血紅蛋白67 g/L，紅細胞比容23.2%。凝血功能：纖維蛋白原8.5 g/L，D-D二聚體5.77 mg/L，纖維蛋白原降解產物14.89 μg/mL，血漿抗凝血酶64%。BNP 584 pg/mL。肝腎功能：總蛋白59 g/L，白蛋白25 g/L，球蛋白34 g/L，膽堿酯酶2 859 U/L，堿性磷酸酶273 U/L，尿素8.6 mmol/L，葡萄糖 28.89 mmol/L，鈉 129.8 mmol/L，鉀 3.7 mmol/L，氯 90.8 mmol/L，二氧化碳16.9 mmol/L，尿酸550 mmol/L。入院時患者已表現為膿毒血癥、感染性休克、低血容量性休克、心功能不全、低蛋白血癥、中重度貧血。

糖尿病患者癰疽感染，正氣本虛，邪之所湊，毒邪肆虐，正不抗邪，易內陷營血，病情危重。筆者認為外科之病，最重外治，及時外科干預是本案例逆轉的第一步。早期清創(chuàng)引流，祛除感染灶，急診完善相關血液檢查，立即聯系急診行切開排膿手術，創(chuàng)內大量膿腫組織?！胺謪^(qū)鯨吞法”操作，切除組織送病理。手術時間約70 min，創(chuàng)面填塞VAC敷料持續(xù)負壓吸引，保證引流通暢，現代醫(yī)學予擴容、輸血、輸蛋白、抗感染、營養(yǎng)支持、維持水/電解質平衡、胰島素泵持續(xù)泵入，監(jiān)測血糖；根據病情作分期分區(qū)縫合修復或植皮。后續(xù)14次行分區(qū)清創(chuàng)+分區(qū)創(chuàng)面修復手術，9月17日最后行背部創(chuàng)面植皮修復術。第二步辨證。內陷病多因臟腑蘊毒，外感風溫及濕熱之毒，內外合邪聚于皮肉之間，邪盛正虛不能托毒外泄，反陷臟腑而成，所以臨證用生黃芪 30～60 g，太子參 15 g，黨參 15 g，白術 15 g，茯苓15 g，生薏苡仁20 g，益氣健脾養(yǎng)血，可促使毒邪移深就淺，促進膿成液化，使病灶局限，不致膿毒旁竄深潰，促進瘡面早日愈合?，F代藥理研究證明：黨參、太子參、黃芪等扶正之藥能提高機體抗病能力，改善機體的防御能力，進而增強患者體質［10］；當歸、赤芍、白芍養(yǎng)血和營;白芷、皂角刺消腫托毒排膿；金銀花、連翹清熱解毒、散癰消腫，治療內外癰之要藥，現代藥理研究證實能夠抗菌抗病毒，具有較好的體外抑菌活性及抑制生物膜活性的作用，且有解熱抗炎作用［11-15］；另加入升麻，升陽益氣而益血，是補益氣血的樞機之藥，黃芪升麻柴胡配伍改善脾氣虛，分子水平上增強胃泌素mRNA的表達，提高胃泌素含量［16］；桔梗取上浮藥性，共奏升陽健脾之效。中藥與抗生素合用，有協(xié)同抗菌作用，現代藥理研究認為中藥存在逆轉耐藥菌的作用，其中包括中藥的增敏作用、消除質粒作用，且能逆轉細菌耐藥性［17］。該病例感染病灶根據“燒傷新九分法”約成人身體面積約13%［18］，自背部向前胸、腹部、會陰部蔓延，背部上至肩胛上角，內側至后正中線，下方至髂后上棘水平，胸部前至前正中線，下方至陰囊最低處，經歷87 d的中西合參治療痊愈出院。