連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎的進(jìn)展分析

張小紅 吳 欣 黃 健

（貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550000）

臨床上重癥的急性胰腺炎（SAP）多為兇險(xiǎn)急腹癥。該病病因較為復(fù)雜，同時(shí)病情發(fā)展迅速，且多并發(fā)癥及不良預(yù)后，當(dāng)前SAP的病死率接近20%。且發(fā)病的早期多存在有嚴(yán)重全身性炎癥的反應(yīng)綜合征（SIRS），同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致多器官出現(xiàn)功能障礙類綜合征（MODS）以及多器官功能衰竭（MOF）。其中，MODS是病程較長(zhǎng)且導(dǎo)致死亡的主要因素。相關(guān)研究表示，一旦SAP并發(fā)器官的功能衰竭或出現(xiàn)感染壞死的情況，則患者的病死率將提高到30%以上。其他的文獻(xiàn)也報(bào)道，MODS患者的病死率與其臟器的衰竭數(shù)呈現(xiàn)正相關(guān)的趨勢(shì)，當(dāng)患者存在4個(gè)以上的受損器官時(shí)，病死率幾乎達(dá)到100%。而SIRS則是MODS發(fā)病的基礎(chǔ)因素，SIRS同時(shí)也是感染性壞死癥狀加重，影響早期非感染壞死性的胰腺炎手術(shù)清創(chuàng)進(jìn)行的重要因素之一。通過(guò)下調(diào)SIRS的水平，能在阻斷急性胰腺炎的MODS進(jìn)展同時(shí)有效防止其壞死組織的繼發(fā)感染。在近年臨床上應(yīng)用連續(xù)性血液凈化（CBP）技術(shù)治療SAP，取得較好的效果，現(xiàn)做綜述如下。

1 應(yīng)用CBP治療SAP研究

1.1 治療時(shí)機(jī)選擇：SAP患者應(yīng)用CBP治療時(shí)機(jī)的選擇目前尚無(wú)定論，但大多數(shù)的學(xué)者都認(rèn)為，越早治療則療效會(huì)越好，當(dāng)前臨床上一般在確診后的48 h內(nèi)進(jìn)行治療。研究表明[1]，在無(wú)臟器的功能衰竭時(shí)即開始對(duì)患者進(jìn)行CBP治療，則在ICU的住院時(shí)長(zhǎng)以及患者的生存率對(duì)比至少出現(xiàn)1個(gè)臟器衰竭后再進(jìn)行治療患者效果更優(yōu)。在臨床的實(shí)踐當(dāng)中提示，SAP患者的病程當(dāng)中如出現(xiàn)了血氧飽和度下降、心率加速、出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹以及其他精神癥狀時(shí)，就應(yīng)開始進(jìn)行CBP的治療。通過(guò)治療可縮短其并發(fā)癥的持續(xù)時(shí)間并對(duì)預(yù)后起到改善作用。Pupelisetal等[2]通過(guò)收治的SAP患者的111例進(jìn)行CBP治療并分析治療療效，結(jié)果認(rèn)為在早期即開展CBP治療的患者安全性以及有效性更高，及早進(jìn)行可以CBP治療降低患者平均住院時(shí)長(zhǎng)以及SAP病死率。

1.2 CBP的高容量治療模式：CBP治療過(guò)程當(dāng)中需要應(yīng)用大量的置換液，而CBP治療高容量模式的目的則是實(shí)現(xiàn)最大限度地清除患者體內(nèi)毒素以及炎性因子。在Jiang等[3]的研究當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，高容量的血液濾過(guò)CBP對(duì)治療SAP相比低容量模式的預(yù)后更好。同時(shí)高容量模式還可與藥物聯(lián)合治療，其療效顯著的優(yōu)于單純進(jìn)行CVVH治療模式。但是對(duì)于代謝的影響目前尚無(wú)定論，只在當(dāng)中報(bào)道CBP的最高通量85 mL/（kg·h），且持續(xù)的時(shí)間不得大于8 h[4]。

1.3 CBP治療停用的指征：對(duì)于CBP治療停用的標(biāo)準(zhǔn)，尚未有明確的文獻(xiàn)報(bào)道，在臨床的應(yīng)用上相對(duì)較為寬松，臨床醫(yī)師多根據(jù)患者的具體病情情況來(lái)決定是否停用治療。通常SAP患者在度過(guò)了危險(xiǎn)期之后，其臨床癥狀得到有效改善且體溫基本正常、血壓指標(biāo)回復(fù)正常等情況下，可以停用CBP治療。

2 問(wèn)題與前景

對(duì)于不同誘因所引發(fā)的SAP，應(yīng)用CBP治療均有一定的效果，治療后通常表現(xiàn)為患者的癥狀出現(xiàn)減輕，且其臨床的指標(biāo)也得到回復(fù)[5]。目前，在國(guó)內(nèi)外都較為一致的認(rèn)為，只要患者SAP的診斷成立，同時(shí)無(wú)存在嚴(yán)重的低血壓或重度的出血傾向等禁情況，應(yīng)積極的爭(zhēng)取于48～72 h內(nèi)行CBP治療，患者的病情可較好的得到改善，同時(shí)糾正其受累臟器功能上的障礙，對(duì)搶救成功率實(shí)現(xiàn)大幅的提高，同時(shí)也能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

目前雖然對(duì)于CBP治療在臨床有效性等在研究中均有較為充足的認(rèn)識(shí)，但對(duì)于不同年齡段的SAP患者CBP治療的相關(guān)機(jī)制仍然尚未完全的進(jìn)行闡明。對(duì)于CBP治療的時(shí)機(jī)選擇，治療時(shí)長(zhǎng)控制及停用指征等尚未有共識(shí)，臨床研究中仍需進(jìn)一步的拓展分析，以確定最佳的治療時(shí)機(jī)與劑量。同時(shí)，高容量模式的CBP治療，在臨床當(dāng)中現(xiàn)今仍未得廣泛的應(yīng)用，還需進(jìn)行大規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)行探究，同時(shí)挖掘治療配合藥物等，實(shí)現(xiàn)藥術(shù)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，整體水平上對(duì)SAP疾病的進(jìn)況進(jìn)行把握，以建立其規(guī)范治療模式，更好的應(yīng)對(duì)SAP疾病。