美國卒中協(xié)會/美國心臟協(xié)會腦靜脈竇血栓形成診斷和管理指南

Saposnik G,Barinagarrementeria F,Brown RD Jr 等代表美國心臟協(xié)會卒中委員會和流行病學(xué)與預(yù)防委員會

吉康祥 吳川杰 吳隆飛 吳雅麗 徐耀銘 孟然 段建鋼 吉訓(xùn)明 譯

腦靜脈竇血栓形成(cerebral venous thrombosis，CVT)是一種少見的卒中類型，常累及年輕個體[1]，占所有卒中的0.5%～1.0%[2]。雖然近年來對CVT的認識取得了進展，但由于其潛在危險因素的多樣性以及缺乏統(tǒng)一的治療方法，CVT的診斷和管理仍存在困難。多種因素與CVT有關(guān)，但其中僅有部分因素可逆。已有疾病狀況(如血栓形成傾向、炎性腸病)、暫時的情況(如妊娠、脫水、感染)、所用藥物(如口服避孕藥、藥物濫用)和不可預(yù)測事件(如頭部創(chuàng)傷)是CVT的部分易患因素[3-4]。

由于病因及臨床表現(xiàn)多種多樣，CVT不僅涉及神經(jīng)內(nèi)外科，還涉及急診科、內(nèi)科、腫瘤科、血液科、產(chǎn)科、兒科以及全科醫(yī)學(xué)。本科學(xué)聲明的目的是通過回顧CVT的相關(guān)文獻，為其診斷和管理提供建議。編寫小組成員由美國心臟協(xié)會(American heart association，AHA)卒中委員會的科學(xué)聲明監(jiān)督委員會與流行病學(xué)與預(yù)防委員會任命，涵蓋了幾個不同的專業(yè)領(lǐng)域，在2010年7月前，其通過計算機檢索了有關(guān)成人和兒童CVT的相關(guān)文獻并經(jīng)仔細審查。在AHA指導(dǎo)下，小組擬定了相關(guān)證據(jù)，并根據(jù)AHA/聯(lián)合基金會和AHA卒中委員會的補充方法，對確定性水平及證據(jù)類別和水平進行了分類(表1，2)[5]。經(jīng)小組成員審查，在由專家同行評審員和卒中委員會領(lǐng)導(dǎo)委員會成員審查，最終獲得AHA科學(xué)咨詢和協(xié)調(diào)委員會的批準。

本指南包括了有關(guān)CVT的病因和臨床表現(xiàn)的信息，便于可能不熟悉該主題的讀者更好地了解和掌握，且指南強調(diào)了有關(guān)診斷、管理和治療的問題。這些建議基于現(xiàn)有的證據(jù)，得到了寫作組所有成員的批準。近年來對該罕見疾病的評估和管理取得了重大進展，但多為描述性研究。在某些領(lǐng)域，缺乏證據(jù)來指導(dǎo)決策，而編寫小組盡量突出了這些領(lǐng)域并提出建議，以滿足臨床醫(yī)師的需要，尤其在無法獲得廣泛證據(jù)的情況下幫助臨床決策診斷。持續(xù)的研究至關(guān)重要，可有助于更好地理解CVT診斷和治療有關(guān)的問題。對高風(fēng)險亞組的識別將有利于更仔細地選擇可能從選擇性干預(yù)或治療中獲益的患者。

1 流行病學(xué)與危險因素

CVT是一種少見且尚未被充分認識的卒中類型，每年大約5/100萬受累，占所有卒中的0.5%～1.0%[1]，且常見于年輕患者。根據(jù)當前最大的隊列研究，即腦靜脈竇血栓形成國際研究(the international study on cerebral venous and dural sinuses thrombosis，ISCVT)報道，624例CVT患者中有487例(78.0%)發(fā)病年齡<50歲(圖1)[1，6]。CVT的臨床特征多種多樣，應(yīng)進行綜合判斷。病理學(xué)研究結(jié)果顯示，在182例連續(xù)尸體解剖中，CVT的發(fā)生率為9.3%[7]。目前，尚無CVT人群發(fā)病率的報道，僅極少數(shù)卒中登記中有CVT病例。由于轉(zhuǎn)診和確認偏倚，可能會高估該病的風(fēng)險。墨西哥國家腦血管病登記(the registro nacional Mexicano de enfermedad vascular cerebral，RENAMEVASC)是一個多中心前瞻性卒中登記，全部卒中病例中CVT的比例僅3.0%[8]。來自伊朗的一個基于醫(yī)院的登記研究報道，每年CVT發(fā)病率為12.3/100萬[9]。在一項年輕腦出血患者的研究中，CVT占5.0%[9]。

1.1 病因和發(fā)病機制：CVT的潛在危險因素

CVT的易感因素較多，經(jīng)典的觀點認為靜脈血栓形成的危險因素與Virchow三要素有關(guān)，即血流淤滯、血管壁的變化和血液組成的變化。危險因素分為獲得性因素和遺傳性因素，前者包括手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠、產(chǎn)褥期、抗磷脂綜合征、癌癥、外源性激素，后者如遺傳性血栓形成傾向。

表3總結(jié)了血栓形成因素與CVT因果關(guān)聯(lián)、關(guān)聯(lián)強度和一致性以及生物合理性和時間性的證據(jù)[10-55]，其中抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S的缺乏，凝血因子V Leiden基因突變，使用口服避孕藥和高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia，Hcy)等因素與CVT的關(guān)系最為密切。

1.2 血栓前狀態(tài)/血栓易感疾病

CVT危險因素最廣泛的研究包括多種血栓易感疾病，ISCVT是迄今最大的一項多國家、多中心、前瞻性觀察性研究，共有624例患者，其中34.0%患有遺傳性或獲得性血栓易感疾病[10]。表3總結(jié)了不同血栓易感疾病的患病率。美國的一項研究結(jié)果顯示，在10家醫(yī)院共182例CVT患者中，有21.0%患血栓易感疾病[11]。

1.3 抗凝血酶Ⅲ、蛋白C和蛋白S缺乏

兩項研究分析了天然抗凝血蛋白(抗凝血酶Ⅲ、蛋白C和蛋白S)缺乏作為CVT危險因素的作用，其中一項研究比較了121例CVT初發(fā)患者和242名健康對照受試者[36]；另一項研究比較了51例CVT患者和120名健康對照受試者[12]，僅1例(2.0%)患者患有抗凝血酶Ⅲ缺乏。將這兩項研究合并，相對于蛋白C缺乏，發(fā)生CVT的組合OR值為11.1 (95%CI：1.87～66.05，P=0.009)，相對于蛋白S缺乏，發(fā)生CVT的組合OR值為12.5(95%CI：1.45～107.29，P=0.030)。

1.4 抗磷脂抗體和抗心磷脂抗體

上述的前一項研究結(jié)果顯示，CVT患者抗磷脂抗體的檢出比例(121例中有9例)高于對照組(242例中0例)[36]。一項來自印度的研究結(jié)果顯示，31例CVT患者抗心磷脂抗體檢出率為22.6%，而正常對照組為3.2%[12]。這些結(jié)果與ISCVT結(jié)果相似(5.9%)[10]。

1.5 凝血因子V Leiden基因突變和活化蛋白C抵抗

活化蛋白C抵抗主要由凝血因子V Leiden基因突變引起，是常見的遺傳性血栓易感因素。對13項研究進行的薈萃分析共納入469例CVT患者和3 023名對照受試者，結(jié)果顯示，凝血因子V Leiden基因突變的CVT匯總OR值為3.38，其與CVT的相關(guān)性類似于與全身性靜脈血栓栓塞癥(venous thrombosis，VTE)的相關(guān)性[28]。

1.6 凝血酶原G20210A突變

凝血酶原G20210A突變存在于2%的白種人中，且可引起凝血酶原水平輕微升高[55-56]。對9項研究進行的薈萃分析共納入了360例CVT患者和2 688名對照受試者，結(jié)果顯示，該突變的CVT匯總OR值為9.27，這一關(guān)聯(lián)性較其與全身性VTE的關(guān)聯(lián)性要強[38]。

1.7 Hcy

Hcy是深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和卒中的危險因素，但其與CVT風(fēng)險增加尚無明確的相關(guān)性。五項病例對照研究評估了CVT患者的Hcy[13，16-17，29-30]。來自米蘭的研究報道了121例初發(fā)CVT患者和242名對照受試者，結(jié)果顯示，其中33例患者(27.3%)和20名對照受試者被檢出Hcy，且血清葉酸水平低及677-TT亞甲基四氫葉酸還原酶基因型與CVT風(fēng)險無關(guān)，并獨立于同型半胱氨酸水平之外[13]。

墨西哥的一項對45例CVT患者和90名對照受試者的研究結(jié)果顯示，發(fā)生CVT的空腹Hcy校正OR值為4.6，低葉酸相關(guān)CVT的OR值為3.5[29]。來自意大利的一項針對連續(xù)26例CVT患者和100名健康對照受試者的研究結(jié)果顯示，CVT患者和對照受試者中Hcy比例分別為38.5%和13.0%，OR為4.2，在凝血酶原或亞甲基四氫葉酸還原酶突變患病率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且未見凝血因子V Leiden基因突變[16]。一項意大利的研究表明，凝血酶原G20210A突變和Hcy與CVT有顯著的相關(guān)性，OR值分別為16.2和6.9[17]。

1.8 妊娠和產(chǎn)褥期

妊娠和產(chǎn)褥期是暫時性血栓前狀態(tài)的常見因素[57]，大約2%的妊娠相關(guān)卒中可歸因于CVT[31]。產(chǎn)褥期CVT的發(fā)生率估計為每10萬次分娩有12例，僅略低于產(chǎn)褥期動脈性卒中[58]。

一項來自墨西哥的研究表明，約50%的CVT發(fā)生在妊娠或產(chǎn)褥期[32]。大多妊娠相關(guān)CVT發(fā)生于妊娠晚期或產(chǎn)褥期。加拿大50 700例次的入院分娩中，有87.5%的CVT發(fā)生于分娩后[33]。在妊娠期和嬰兒出生后6～8周，產(chǎn)婦患靜脈血栓事件的風(fēng)險增加[34]。妊娠可引起凝血系統(tǒng)中幾種促血栓因子發(fā)生變化，至少持續(xù)至產(chǎn)褥早期。分娩后，由于血容量減少和創(chuàng)傷，高凝狀態(tài)可進一步惡化。在產(chǎn)褥期，其他危險因素包括感染和剖宮產(chǎn)術(shù)。研究報道，圍產(chǎn)期發(fā)生CVT的風(fēng)險隨著孕婦年齡的增加、醫(yī)院規(guī)模的增加、妊娠期高血壓病、感染和過度嘔吐而增加[35]。一項對60例患者和64例剖宮產(chǎn)婦為對照的研究報道，Hcy與剖宮產(chǎn)后CVT風(fēng)險增加有關(guān)[30]。

1.9 口服避孕藥

1998年的一項研究比較了40例女性CVT患者、80例女性下肢DVT患者和120名女性對照受試者的幾種危險因素比例(包括使用口服避孕藥)，研究表明，96.0%的CVT患者均使用口服避孕藥，且CVT的幾率相對于未使用口服避孕藥者增加了22.1倍。對于有凝血酶原G20210A突變的女性，若口服避孕藥，與無這兩個特征的女性患者相比，發(fā)生CVT的OR值為149.3。對凝血因子V Leiden基因或凝血酶原突變以及使用口服避孕藥進行分層分析，結(jié)果顯示，單純凝血異常和單純使用口服避孕藥的OR值相當，但當這兩個因素共存時，凝血因子V Leiden基因突變發(fā)生CVT的OR值為30.0，凝血酶原突變發(fā)生CVT的OR值為79.3[36]。荷蘭的一項研究結(jié)果顯示，40例女性CVT患者，有85.0%使用口服避孕藥，調(diào)整后OR值為13.0[37]?？诜茉兴幣c血栓易感疾病共存也可顯著增加CVT的風(fēng)險。巴西的一項研究顯示了類似的結(jié)果[18]。一項包括16項研究的薈萃分析表明，使用口服避孕藥的CVT風(fēng)險增加，相關(guān)風(fēng)險為15.9[59]。另一薈萃分析包括了17項研究，表明使用口服避孕藥者發(fā)生CVT的風(fēng)險增加，OR值為5.59。口服避孕藥與發(fā)生CVT的風(fēng)險增加有關(guān)，且大多非妊娠期年輕女性CVT患者也存在口服避孕藥情況；在有遺傳性血栓形成傾向的女性中，使用口服避孕藥的CVT風(fēng)險更高[28]。

1.10惡性腫瘤

在ISCVT研究中，7.4%的CVT與惡性腫瘤有關(guān)[10]。CVT在惡性腫瘤患者中更為常見，特別是血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者；然而，尚缺乏對照研究。惡性腫瘤與CVT有關(guān)的潛在機制包括直接的腫瘤壓迫、腫瘤侵犯硬腦膜竇[39-41]或與惡性腫瘤相關(guān)的高凝狀態(tài)[60]。用于惡性腫瘤的化學(xué)治療藥物和激素也可能起作用。

1.11其他常見原因

新的神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)提高了CVT的檢出能力，并且還有助于識別其他潛在原因，包括感染，主要是在硬腦膜旁部位(耳、鼻竇、口、面和頸部)的感染。在ISCVT研究中，該類原因僅占所有患者的8.2%[2]。由感染引起的CVT在兒童中更多見。美國一項對70例CVT患兒的研究顯示，40%的CVT與感染相關(guān)[16]。而法國一項對62例孤立性側(cè)竇血栓形成的成人CVT的研究顯示，僅3例與硬腦膜旁部位感染有關(guān)[42]。

病例報告和小樣本研究表明，與CVT有關(guān)的其他疾病包括陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿[48]、缺鐵性貧血[49]、血小板增多癥[50]、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥[61]、血栓性血小板減少性紫癜[14]、腎病綜合征[51]、炎性腸病[10，62]、系統(tǒng)性紅斑狼瘡[52]、白塞綜合征[53]、硬膜外注射治療或自體血液補片治療[45]、自發(fā)性低顱壓[46]和腰椎穿刺術(shù)[47]。

2 CVT的臨床診斷

2.1 主要臨床表現(xiàn)

CVT的診斷通?；谂R床疑診和影像確認。根據(jù)神經(jīng)功能障礙的機制，CVT的臨床表現(xiàn)通常分為兩大類：靜脈引流受損引起的顱內(nèi)壓增高；靜脈缺血或梗死和(或)出血的局灶性腦損傷。在臨床實踐中，大多患者兼有兩種機制引起的臨床癥狀，可出現(xiàn)于就診和(或)入院時，也可以發(fā)生于潛在疾病的進展中。頭痛通常表明顱內(nèi)壓增高，是CVT最常見的癥狀，在ISCVT中頭痛存在于近90.0%的患者中[10]。在其他的研究中也報道了類似的頭痛比例[63]。CVT的頭痛通常為彌漫性，常于數(shù)天至數(shù)周內(nèi)進展。少數(shù)患者可出現(xiàn)爆裂樣頭痛，多提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，也可見偏頭痛[64]。CVT中無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)或視乳頭水腫的孤立性頭痛可高達25%，給診斷帶來嚴峻挑戰(zhàn)[65]。對于頭痛伴視乳頭水腫或復(fù)視(由第六對腦神經(jīng)麻痹引起)的患者，即使無其他的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征提示特發(fā)性顱高壓，CVT也是重要的診斷考慮。當靜脈缺血或出血引起局灶性腦損傷時，通常會出現(xiàn)與受累區(qū)域相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，最常見的是偏癱和失語，但可能會出現(xiàn)其他的皮質(zhì)和感覺癥狀，也可以出現(xiàn)與局部腦病灶有關(guān)的精神癥狀[66]。

CVT的臨床表現(xiàn)還與血栓位置有關(guān)。上矢狀竇最常受累，可致頭痛、顱內(nèi)壓增高和視乳頭水腫[67]，也可出現(xiàn)運動缺損，有時伴癲癇發(fā)作，可見頭皮水腫和擴張的頭皮靜脈[68]。對于側(cè)竇血栓形成，可有與潛在疾病(中耳感染)相關(guān)的癥狀，包括全身癥狀、發(fā)熱和耳內(nèi)分泌物，典型表現(xiàn)是頭痛伴耳部或乳突區(qū)疼痛，可見顱內(nèi)壓增高和頭皮靜脈擴張。皮質(zhì)受累時可出現(xiàn)偏盲、對側(cè)無力和失語[69]。大約16.0%的CVT患者有腦深部靜脈系統(tǒng)(大腦內(nèi)靜脈、Galen靜脈和直竇)的血栓形成，可以導(dǎo)致丘腦或基底節(jié)區(qū)梗死。大多患者表現(xiàn)為迅速進展的神經(jīng)功能惡化。CVT可與其他疾病混淆[70-75]。皮質(zhì)靜脈血栓形成不常見，與較大的皮質(zhì)靜脈相關(guān)的特定臨床綜合征也很少見，如與Labbe′s靜脈血栓形成相關(guān)的顳葉出血[76]。

幾個重要的臨床特征可將CVT與其他機制的腦血管疾病進行鑒別。首先，局灶性或全面性癲癇發(fā)作很常見，見于40.0%的患者。其次，由腦靜脈引流的解剖特征決定，雙側(cè)腦部受累并不少見。這在涉及深靜脈引流的情況下特別值得注意，此時可累及雙側(cè)丘腦，引起意識水平改變而無局灶性神經(jīng)表現(xiàn)。由于上矢狀竇血栓形成和雙側(cè)半球損傷，也可能存在雙側(cè)運動癥狀，包括輕癱。最后，CVT患者常表現(xiàn)出緩慢進展的癥狀。在ISCVT中，37.0%的患者為急性發(fā)病(48 h)，56.0%的患者為亞急性(48 h～30 d)，7.0%的患者為慢性病程(30 d)，從癥狀發(fā)作到入院的中位時間延遲為4 d，從癥狀發(fā)作到診斷的中位時間為7 d[10]。

2.2 其他的臨床和實驗室發(fā)現(xiàn)

2.2.1常規(guī)血液檢測：對于疑似CVT患者，需要檢測全血細胞計數(shù)、生化、紅細胞沉降率，并檢測凝血酶原時間和部分活化凝血酶原時間，其結(jié)果或許顯示異常，若顯示異常則提示潛在的高凝狀態(tài)、感染或炎性反應(yīng)狀態(tài)。建議：(1)對于疑似CVT患者，應(yīng)進行常規(guī)的血液檢查，包括全血細胞計數(shù)、生化、凝血酶原時間和部分活化凝血酶原時間(Ⅰ類；證據(jù)水平C)。(2)在初步臨床評估中，建議篩查導(dǎo)致CVT易感的潛在血栓前狀態(tài)，如口服避孕藥、潛在的炎性疾病、感染，對血栓形成傾向檢測的具體建議請見本指南的“長期管理”部分(Ⅰ類；證據(jù)水平C)。

2.2.2腦脊液檢查：腦脊液檢查結(jié)果對有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)異常和影像學(xué)確診的CVT患者常無幫助，除非臨床懷疑有腦膜炎。CVT患者腦脊液壓力升高很常見，見于超過80.0%的患者[10]。對于以頭痛就診于急診者，壓力升高可能是診斷CVT的線索。常見腦脊液細胞計數(shù)升高(約占50.0%)和蛋白水平升高(約占35.0%)，但腦脊液檢查結(jié)果陰性并不能排除CVT的診斷[10]。CVT無特定的腦脊液異常表現(xiàn)。治療方面的考慮在“早期并發(fā)癥的管理和預(yù)防(腦積水、顱高壓、癲癇發(fā)作)”部分中進行描述。

2.2.3D-二聚體：D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物，其陽性結(jié)果在排除DVT或肺栓塞中具有作用。多項研究表明，D-二聚體檢測對識別CVT的敏感度較高，并且對排除診斷具有潛在作用，盡管這一發(fā)現(xiàn)并不具普遍性[77-81]。D-二聚體對識別DVT的特異度較差，因為D-二聚體升高的原因較多。一項前瞻性多中心研究結(jié)果顯示，343例急診患者，其癥狀提示CVT，35例確診CVT患者中有34例檢測出D-二聚體陽性(定義為>500 μg/L)，而308例非CVT患者中有27例D-二聚體陽性，其敏感度為97.1%，特異度為91.2%，陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值分別為99.6%和55.7%，表明D-二聚體可用于臨床排除CVT[82]。根據(jù)敏感免疫測定或快速酶聯(lián)免疫吸附測定，D-二聚體水平正?？赡苡兄谧R別CVT幾率低的患者[82-83]。一項對73例確診CVT患者的研究中，7例(9.6%)患者D-二聚體水平正常。這7例確診CVT且D-二聚體陰性患者中，5例表現(xiàn)為孤立性頭痛，提示該類患者易出現(xiàn)D-二聚體假陰性結(jié)果。而57例表現(xiàn)為孤立性顱高壓或腦病征象的確診CVT患者中，僅2例(3.5%)D-二聚體陰性[83]。

有幾個因素或許可以解釋上述一些不一致的結(jié)果。首先，D-二聚體水平隨著癥狀發(fā)作的時間而下降，以亞急性或慢性癥狀就診的患者更可能出現(xiàn)D-二聚體陰性[82]。其次，血栓形成的靜脈竇解剖范圍可能與D-二聚體水平相關(guān)，血栓負荷較小的患者可能表現(xiàn)為假陰性[82]。最后，D-二聚體的檢測方法不同，其結(jié)果存在差異。建議：D-二聚體水平正常，被認為可能有助于識別CVT可能性低的患者[82-83](Ⅱ b類；證據(jù)水平B)；若臨床高度懷疑CVT， 即使D-二聚體水平正常也應(yīng)進一步評估以明確診斷。

2.3 CVT診斷的常見誤區(qū)

有幾種臨床癥狀易致誤診和診斷延遲。

2.3.1顱內(nèi)出血：30.0%～40.0%的CVT患者可表現(xiàn)為腦出血[14，84]，對該類患者的識別至關(guān)重要，因為CVT發(fā)生出血的病理生理不同于其他原因引起的腦出血，這一點有重要的治療意義。提示CVT為腦出血原因的特征包括前驅(qū)的頭痛(這一點與其他腦出血原因有很大不同)，雙側(cè)腦實質(zhì)異常和高凝狀態(tài)的臨床證據(jù)。但這些特征可能不存在，需臨床醫(yī)師保持警惕。也可能發(fā)生因CVT引起的孤立性蛛網(wǎng)膜下腔出血，盡管此類情況較少見(在ISCVT中見于0.8%的患者)。出血部位是評估CVT可能性的重要考慮因素，本聲明的其他部分對此進行了討論(詳見“影像學(xué)診斷”)。建議：對于原因不明的腦葉出血患者或跨越典型動脈邊界的腦梗死患者，應(yīng)進行腦靜脈系統(tǒng)的影像學(xué)檢查(Ⅰ類；證據(jù)水平C)。

2.3.2孤立性頭痛/特發(fā)性顱高壓：有研究表明，有25.0%的CVT患者表現(xiàn)為孤立性頭痛，另25.0%表現(xiàn)為頭痛伴有視乳頭水腫或第六對腦神經(jīng)麻痹，提示特發(fā)性顱高壓的頭痛伴視乳頭水腫或第六對腦神經(jīng)麻痹[65]。一項131例表現(xiàn)為視乳頭水腫且臨床疑似特發(fā)性顱高壓患者的研究中，10.0%的患者通過MRI或MR靜脈成像(MRV)檢查證實CVT[85]。對所有臨床特征符合特發(fā)性顱高壓的患者，建議進行腦靜脈系統(tǒng)的影像學(xué)檢查，因為區(qū)分CVT與特發(fā)性顱高壓具有重要的預(yù)后和治療意義，并且影像學(xué)診斷的獲益是顯著的[67，85]。對于孤立性頭痛患者，確定CVT的最佳策略尚未明確。頭痛是一種極為常見的癥狀，大多孤立性頭痛患者并非CVT。常規(guī)進行影像學(xué)檢查的成本-效益和獲益很不確定。一些特征可以提示CVT的診斷，故應(yīng)進行影像學(xué)評估，這些特征包括新的不典型頭痛，盡管有對癥治療但頭痛在幾天至幾周的時間內(nèi)仍穩(wěn)步進展，以及爆裂樣頭痛[64]。此外，對于高凝狀態(tài)的患者，應(yīng)高度懷疑CVT的可能性。建議：(1)對于臨床特征為特發(fā)性顱高壓者，可進行腦靜脈系統(tǒng)的影像學(xué)評估，以排除CVT(Ⅰ類；證據(jù)水平C)。(2)對于有不典型頭痛者，行腦靜脈系統(tǒng)影像學(xué)評估是合理的，以排除CVT(Ⅱa類；證據(jù)水平C)。

2.3.3孤立性精神狀態(tài)異常：CVT患者可無明顯局灶性神經(jīng)系統(tǒng)異常，僅表現(xiàn)為嗜睡或精神異常[86-88]，多見于老年人和腦深靜脈系統(tǒng)血栓者[89-90]。雖然有許多機制可以解釋這種臨床表現(xiàn)，但一個重要原因是深靜脈系統(tǒng)受累所致的雙側(cè)丘腦病變。CT掃描，尤其早期CT掃描的影像學(xué)特征可能并不顯著，但MRI?？娠@示異常。

3 CVT的影像學(xué)診斷

在過去的20年中，影像學(xué)評估在CVT的診斷和管理中發(fā)揮了重要作用[2-3，55，91-97]。CVT的影像學(xué)檢查可分為無創(chuàng)和有創(chuàng)方法，旨在確定與其相關(guān)的血管和腦實質(zhì)變化。在某些情況下，需要通過腦血管造影進行診斷[72，91，98-100]。

3.1 無創(chuàng)性影像學(xué)技術(shù)：CT、MRI和超聲

3.1.1CT：對于新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如頭痛、癲癇發(fā)作、精神改變或局灶性神經(jīng)癥狀)，CT被廣泛應(yīng)用于初始的神經(jīng)影像學(xué)檢查。CT平掃可正常，也可顯示CVT的影像學(xué)征象[92-93]。靜脈竇的解剖變異使CT掃描對CVT的診斷不敏感， CT平掃結(jié)果異常僅見于約30.0%的CVT患者[1，28，70，94-95，98]。急性期CVT在CT平掃上的主要征象是皮質(zhì)靜脈或靜脈竇的高密度征，急性血栓形成的皮質(zhì)靜脈和靜脈竇表現(xiàn)為其內(nèi)均質(zhì)性高密度影，當CT層面垂直于靜脈竇或靜脈時顯示最清晰(圖3)。然而，僅1/3的CVT可有直接的靜脈竇或靜脈高密度征[70，94，96]。上矢狀竇后部血栓形成可能表現(xiàn)為致密的三角征，呈飽滿的“△”征。CT結(jié)果可顯示缺血性梗死，有時伴出血性成分，如有跨過常見動脈邊界的缺血灶(特別是出血性成分)或接近靜脈竇的缺血灶則提示CVT[93]。蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血不常見，蛛網(wǎng)膜下腔出血僅見于0.5%～0.8%的CVT[10，14，99]，如果有蛛網(wǎng)膜下腔出血，通常位于凸面，而非動脈瘤破裂患者中常見的Willis環(huán)區(qū)域。

增強CT可以顯示靜脈竇內(nèi)表面增強，靜脈或靜脈竇腔內(nèi)充盈缺損。上矢狀竇后部血栓形成可呈現(xiàn)典型的空“△”征，其中心因為靜脈竇內(nèi)血流緩慢或缺失而呈低信號，周圍強化[93]。這一影像學(xué)特征可能在發(fā)病后幾天出現(xiàn)，但會持續(xù)數(shù)周。

CVT癥狀可能被忽視或患者就診延遲，因此，臨床更多見亞急性期或慢性期CVT。與鄰近腦組織密度相比，血栓可為等密度、低密度或混合密度。在這種情況下，增強CT或CT靜脈成像(CT venography，CTV)有助于影像學(xué)診斷[70-74，94，97，100-105]。

3.1.2MRI：MRI對血栓形成后各階段CVT的評估均比CT檢查敏感[1，70，96-97，101，106-107]。MRI對CVT的診斷是基于對靜脈或靜脈竇內(nèi)血栓的識別，血栓的影像學(xué)特征是可變的，但可能包括“靜脈高信號征”[105，108-113]。孤立性皮質(zhì)靜脈血栓的檢出率遠低于靜脈竇血栓。靜脈血栓的MR信號強度根據(jù)血栓形成至成像時間而變化[6，65，94，101-107]。急性血栓可能是低信號；第1周，由于脫氧血紅蛋白增加，靜脈血栓經(jīng)常表現(xiàn)為T1加權(quán)成像上與腦組織相比的等信號，在T2加權(quán)成像上表現(xiàn)為低信號；第2周，血栓含高鐵血紅蛋白，使T1和T2加權(quán)成像上呈現(xiàn)高信號[2，10，42，70-71，73-74，91，98-100，105-106，108，113-128]。隨著血栓的演變，脫氧血紅蛋白和高鐵血紅蛋白的順磁性產(chǎn)物存在于靜脈竇中，血栓形成的靜脈竇或靜脈則在梯度回波和磁敏感加權(quán)成像上呈現(xiàn)低信號[70，119，129]。

在普通MRI上，CVT的早期征象主要是靜脈竇內(nèi)流空信號缺失，并伴信號強度的改變。頭部MRI基于靜脈竇內(nèi)流空信號缺失，T2低信號提示血栓，或靜脈竇內(nèi)等信號病變伴周圍增強而提示CVT[120]。這些影像表現(xiàn)相當于CT的空“△”征。急性靜脈血栓可能有低信號，類似正常的流空信號，隨著血栓性質(zhì)的演變，經(jīng)歷亞急性期和慢性期[128]。因此，增強MRI結(jié)合CTV或MRV，對于明確CVT的診斷可能是必須的。

MRI的次要或間接征象可能類似于CT表現(xiàn)，包括腦腫脹、水腫和(或)出血[91，130-134]，擴散加權(quán)成像(DWI)和灌注加權(quán)MRI可能有助于診斷。DWI高信號為彌散受限，灌注加權(quán)MRI可以呈現(xiàn)為通過時間延長[70，104，107，109-110，115，120，124，130-135]。

MRI對CVT患者的腦實質(zhì)病變的顯示比CT更清楚，且更有優(yōu)勢。在CT上，大約8.0%的患者可看到不伴出血的水腫，而在MRI上，有25.0%的患者可以看到不伴出血的水腫[70，95，102，111，119，128，133，136-138]，多達40.0%的患者可能有水腫和出血的局灶性腦實質(zhì)改變[70，73，98，110-111，120，128，138]。檢出率存在差異主要因血栓形成后影像學(xué)檢查時間的不同[2，10，14，70，74，95，128，139]。點片狀出血或融合出血也可能代表潛在的出血性靜脈性梗死，病灶可能包含符合急性梗死的DWI異常，但與動脈梗死相比，靜脈梗死中DWI征象的嚴重程度可能更低[124]。MRI增強掃描可顯示異常的側(cè)支血流和靜脈性充血。一些特征性腦實質(zhì)變化，可以將CVT與其他疾病進行鑒別。此外，病灶分布在一定程度上與特定的靜脈竇相關(guān)。額葉、頂葉和枕葉腦實質(zhì)病變通常對應(yīng)于上矢狀竇血栓形成；顳葉實質(zhì)變化對應(yīng)于橫竇和乙狀竇血栓形成；深部腦實質(zhì)病變，包括丘腦出血、水腫或腦室內(nèi)出血，對應(yīng)于Galen靜脈或直竇血栓形成。MRI信號還可在一定程度上預(yù)測影像學(xué)結(jié)果，因為靜脈或靜脈竇內(nèi)DWI異?？深A(yù)測再通不良[71，105，110，117-119，131-133，135，140-141]。

3.1.3CTV：CTV是檢測CVT快速可靠的方法，在亞急性或慢性期更有用，因為血栓形成的靜脈竇密度是可變的。由于靜脈竇與骨質(zhì)鄰近，骨質(zhì)偽影可能干擾增強靜脈竇的可視化。CTV在CVT診斷中的作用至少相當于MRV[94，97，100-101，103，106]。但CTV的缺點為輻射暴露、潛在的碘對比劑過敏以及腎功能不全時使用對比劑存在的問題[2，70，72，74，97，99-101，103，109，115-116，141]，因此，有時會優(yōu)先選擇MRV而非CTV。

3.1.4MRV：最常用的MRV技術(shù)是時間飛躍法(time-of-flight，TOF)和對比增強MRV，相較對比MRI使用較少，因為定義編碼參數(shù)速度既困難又依賴于操作員。

二維TOF技術(shù)是目前常用的CVT診斷方法，與三維TOF相比，二維TOF對緩慢血流的敏感度較好，但二維TOF存在潛在的假象或誤區(qū)(請見下文“CVT影像學(xué)診斷潛在的誤區(qū)：解剖變異、血栓信號可變性和成像偽影”)[2，71，72，95，97，106，108-109，125，142-150]。盡管存在這些挑戰(zhàn)，但其他序列，如梯度回波、磁敏感和增強MRI和(或)MRV可能有助于診斷[129，151]。非血栓性靜脈竇發(fā)育不全在梯度回波或磁敏感加權(quán)成像上不會出現(xiàn)異常的靜脈竇內(nèi)低信號，靜脈竇發(fā)育不全合并存在慢性血栓時會被顯著強化，而在二維TOF-MRV上無血流信號，增強MRI則進一步提高了腦靜脈系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的可視化。

對于藥物治療后不能緩解或仍進展者，復(fù)查影像學(xué)檢查(包括CTV或MRV)可能有助于確定新的缺血性病變、腦出血、水腫、血栓擴展或其他腦實質(zhì)病變[97，110-111，120，128，136-138，140-141]。

3.1.5深靜脈系統(tǒng)CVT：深靜脈系統(tǒng)在CT和MRI上較容易顯示，較少受到偽影干擾，因其遠離骨性結(jié)構(gòu)。一個潛在的假象是，若以軸面進行圖像采集，在TOF-MRI上Galen靜脈與直竇的交界處看上去存在血流缺失，但該假象可通過增強MRI和DWI來克服[70-74，102，120，123-124]。表4匯總了CT與CTV和MRI與MRV的優(yōu)缺點。

3.2 侵入性血管造影技術(shù)

鑒于MRV和CTV的適用性，一般很少需要侵入性腦血管造影來確診CVT[109，125，133]，其主要用于MRV或CTV結(jié)果不確定或考慮血管內(nèi)手術(shù)者。

3.2.1腦血管造影：CVT的腦血管造影可見靜脈竇因閉塞而未顯影，靜脈充血伴皮質(zhì)靜脈、頭皮靜脈或面部靜脈擴張和由于側(cè)支引流而形成典型小靜脈擴張和靜脈反流。腦血管造影的靜脈期顯示，血栓形成的腦靜脈和(或)靜脈竇充盈缺損。由于腦靜脈結(jié)構(gòu)變化較大，加上成像分辨率不足的問題，CT或MRI可能無法充分顯示目標靜脈，尤其皮質(zhì)靜脈，有時也無法充分顯示深靜脈。腦靜脈或靜脈竇的發(fā)育不良或閉鎖使MRV或CTV結(jié)果不確定，其可以在腦血管造影的靜脈期進一步明確。靜脈竇和皮質(zhì)靜脈急性血栓形成通常會導(dǎo)致腦靜脈循環(huán)延遲，腦血管造影將證實腦靜脈結(jié)構(gòu)的延遲和緩慢顯影。正常情況下，對比劑注入頸動脈后4～5 s可出現(xiàn)早期靜脈模糊顯影，整個腦靜脈系統(tǒng)顯影需要7～8 s[74，91，124，152]。如果腦靜脈或靜脈竇在腦血管造影的正常時序中未顯影，則懷疑急性血栓形成。這一結(jié)果可以解釋灌注加權(quán)成像觀察到的腦灌注延遲(通過時間延長)[74，91，104，124，130，132，153]。

3.2.2直接腦靜脈造影：直接腦靜脈造影是經(jīng)頸內(nèi)靜脈路徑將微導(dǎo)管逆行送入靜脈竇或腦靜脈，然后通過微導(dǎo)管將對比劑直接注入局部靜脈竇或腦靜脈。直接腦靜脈造影一般在血管內(nèi)治療過程中進行[74，91]。在直接腦靜脈造影中，腔內(nèi)血栓既可充盈缺損(非閉塞性血栓)也可完全無充盈(閉塞性血栓)，完全閉塞的血栓靜脈竇可呈現(xiàn)杯形外觀。直接腦靜脈造影時可行靜脈壓測量，以確定靜脈高壓，正常靜脈竇壓力為<1 cmH2O(1 cmH20=0.098 kPa)。腦實質(zhì)病變的程度與靜脈壓升高和血栓不同時期相關(guān)，這些變化在急性血栓形成時期最顯著。

3.2.3其他的診斷方法：經(jīng)前囟超聲可用于評估患兒，包括開放的前囟或后囟新生兒或幼兒。超聲和經(jīng)顱多普勒可用于支持CVT的診斷和持續(xù)監(jiān)測血栓和腦實質(zhì)變化[152，154-155]。

3.3 灌注成像技術(shù)

實驗研究表明，結(jié)扎貓的上矢狀竇后部可致局部腦血流量下降，并隨后伴發(fā)靜脈性梗死[156]。有研究顯示，在1例上矢狀竇血栓形成的年輕患者中可見局部腦血容量增加[157]。平均通過時間延長和腦血容量增加提示靜脈充血，其與在動脈缺血性卒中觀察到的模式相反，動脈缺血性卒中時平均通過時間延長而腦血容量減少[111，124]。

3.4 CVT影像學(xué)診斷潛在的誤區(qū)：解剖變異、血栓信號的可變性和成像偽影

腔內(nèi)血栓的陽性結(jié)果是CT或MRI確診CVT的關(guān)鍵，但這些結(jié)果有時并不能被發(fā)現(xiàn)，診斷依賴于靜脈竇或皮質(zhì)靜脈無充盈。鑒于靜脈解剖結(jié)構(gòu)的多變性，依據(jù)無創(chuàng)性影像有時無法排除CVT。正常靜脈解剖結(jié)構(gòu)的變異可模擬靜脈竇血栓形成，包括靜脈竇閉鎖或發(fā)育不良、不對稱性靜脈竇引流以及與凸出的蛛網(wǎng)膜顆?；蜢o脈竇內(nèi)隔膜相關(guān)的正常靜脈竇充盈缺損[2，71-72，95，97，106，108-109，125，142-150，158]。有研究對100例無靜脈疾病患者進行血管造影檢查，結(jié)果顯示，不對稱性側(cè)竇(橫竇)的比例很高(49.0%)，單側(cè)側(cè)竇部分或完全缺失的比例為20.0%[159]。

流空信號缺失在TOF-MRV圖像上很常見，有時會影響對影像學(xué)結(jié)果的解釋。靜脈竇發(fā)育不良的形態(tài)在增強影像序列上可能更接近錐形，一般不會表現(xiàn)為突然的缺損，MRI或增強MRV或CTV上無靜脈竇內(nèi)血栓有助于診斷[160]。

如上所述，靜脈竇信號強度變化可能影響影像學(xué)評估，由于對比劑從注射點逆流，直接腦靜脈造影可能難以解釋，并且由于靜脈系統(tǒng)內(nèi)相對區(qū)室化，靜脈壓測定可能并不準確[70]。建議：(1)雖然CT或MRI平掃可用于疑似CVT患者的初步評估，但其陰性結(jié)果不能排除CVT。對于疑似CVT者，若CT或MRI平掃為陰性，則應(yīng)進行靜脈成像檢查(CTV或MRV)，或如果CT或MRI平掃提示CVT，則應(yīng)進行靜脈成像檢查確定CVT的范圍(Ⅰ類；證據(jù)水平C)。(2)對于藥物治療后癥狀不緩解或進展者，或癥狀提示血栓擴展者，建議早期復(fù)查CTV或MRV(Ⅰ類；證據(jù)水平C)。(3)對于既往CVT出現(xiàn)復(fù)發(fā)性癥狀提示CVT者，建議復(fù)查CTV或MRV(Ⅰ類；證據(jù)水平C)。(4)灌注加權(quán)成像結(jié)合平掃可用于提高CVT診斷的準確性[70，129，151](Ⅱa類；證據(jù)水平B)。(5)傳統(tǒng)腦血管造影可用于CTV或MRV不確定，但臨床仍高度懷疑CVT者(Ⅱa類；證據(jù)水平C)。(6)對于病情穩(wěn)定者，診斷后3～6個月隨訪，CTV或MRV評估閉塞靜脈竇或腦靜脈的再通是合理的(Ⅱa類；證據(jù)水平C)。

未完待續(xù)

限于版面，附圖、附表及參考文獻請參見原文

Saposnik G,Barinagarrementeria F,Brown RD Jr,et al.Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2011,42(4):1158-1192.