前次剖宮產對再次妊娠分娩結局及并發(fā)癥發(fā)生率的影響

宋玲梅

（沈陽二四五醫(yī)院婦產科，遼寧 沈陽 110042）

子宮下段剖宮產會對子宮造成創(chuàng)傷，肌纖維斷裂后重新修復形成瘢痕，這樣的子宮稱為瘢痕子宮。如果產婦再次發(fā)生妊娠，此次妊娠稱為瘢痕子宮妊娠（cescarean scarpregnancy，CSP）。隨著選擇進行剖宮產手術產婦數量的增加及二胎政策的放開，再次妊娠并伴隨有瘢痕子宮的孕產婦數量也不斷增加。瘢痕子宮妊娠是剖宮產的遠期并發(fā)癥之一，最大的危險因素為子宮破裂、產后大出血等，如果處理不當可危及患者的生命安全。前次剖宮產對再次妊娠分娩結局會產生較大影響，本文的主要目的就是對這種影響加以觀察和分析，旨在降低首次剖宮產比例。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性選取2016年1月至2018年1月在我院收治的再次妊娠患者732例?；颊吣挲g24～43歲，平均年齡（29.2±5.3）歲，孕周（38.5±2.3）周，孕次（3.8±0.8）次，產次（2.6±0.4）次，流產（1.5±0.3）次?；加袊乐匮h(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)等疾病的患者排除在本研究之外[1]。

1.2 方法：為避免人為操作對妊娠結局的影響，所有手術均由同一團隊完成。根據患者的具體情況及主觀意愿，選擇經陰道分娩或剖宮產適時終止妊娠。

1.3 觀察項目：對患者再次妊娠所選擇分娩方式（陰道分娩或剖宮產）、產后出血、子宮切除、主要心血管不良事件發(fā)生率（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）、病死率、產后感染、血栓形成、胎盤前置或植入的發(fā)生率加以觀察和統(tǒng)計。

2 結 果

前次剖宮產患者再次妊娠選擇剖宮產率為98.5%，而極少數選擇經陰道分娩。前次經陰道分娩的患者再次妊娠時，絕大部分（93.1%）也再次選擇了經陰道分娩。

前次剖宮產再次妊娠產婦在產后出血、子宮切除、產后感染、胎盤前置或植入的發(fā)生率方面，明顯高于前次經陰道分娩產婦。在MACCE、病死率、血栓形成方面，并發(fā)癥發(fā)生率與分娩方式選擇無關。

3 討 論

目前，我國剖宮產在婦產科被廣泛采用，隨著人口政策的改革、二胎率增加，導致瘢痕子宮再次妊娠的產婦數量也在不斷增加。有報道稱瘢痕子宮妊娠的發(fā)生率為1∶1800，近年來呈上升趨勢。瘢痕子宮再次妊娠使產后出血、感染、子宮切除等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯提高，前次剖宮產對再次妊娠的影響不容忽視。

在本研究中，前次剖宮產再次妊娠選擇剖宮產的比例極高，98.5%的患者再次妊娠選擇剖宮產，而只有1.5%的患者選擇經陰道分娩，這也成為剖宮產總比例增加的主要影響因素。剖宮產后的手術創(chuàng)傷形成瘢痕子宮。由于子宮內膜受損，當再次發(fā)生妊娠時，胎盤附著到的正常子宮內膜變少，胎盤為了獲取足夠的養(yǎng)分，必然會增加種植廣度和深度，這是瘢痕子宮發(fā)生胎盤前置或植入率高的基礎原因[2]。本研究發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮發(fā)生胎盤前置或植入的概率為2.8%，而經陰道分娩的患者發(fā)生率僅為0.9%，可見剖宮產與胎盤植入的發(fā)生關系密切。剖宮產后子宮肌肉纖維受損，再次妊娠后，肌纖維收縮乏力可導致產后出血。子宮收縮乏力和胎盤植入也是產后出血的主要原因[3]。在本研究中，觀察組發(fā)生產后出血與子宮切除的概率均高于對照組，劉敏等[4]發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮再次妊娠已經成為產后出血的獨立危險因素。

剖宮產患者再次手術時，腹腔、盆腔會有不同程度的粘連[5]，游離粘連組織增加了手術的難度和時間。由于手術時間的延長，也增加了術后感染發(fā)生的概率[6]。而血栓形成的發(fā)生率與產婦本身抵抗力、外來病菌侵入和凝血狀態(tài)關系更加密切[7]，因此在本研究中，兩組的差異并不明顯。

剖宮產作為解決難產的手術方式，可以極大提高母嬰安全性，再次妊娠時，患者的病死率也未增加，但其遠期并發(fā)癥不容忽視，尤其是發(fā)生再次妊娠時并發(fā)癥發(fā)生率明顯提高。經陰道分娩方法與剖宮產相比，具有出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復快、住院時間短、費用減少等優(yōu)點。醫(yī)護人員應當積極提倡經陰道分娩，同時也不可一味的對所有的孕婦進行經陰道分娩，應該把握適應證與禁忌證，把剖宮產率控制在合理范圍內。