蔡小平從腎論治甲狀腺癌經(jīng)驗(yàn)

王鑫榮，胡 皓，宋益康，蔡小平

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州450046；2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州450004；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046)

蔡小平，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，系河南省中醫(yī)藥研究院腫瘤研究所所長，河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腫瘤血液科主任，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專科(中醫(yī)腫瘤)學(xué)術(shù)帶頭人。蔡小平教授從事臨床工作20余年，創(chuàng)立了腫瘤瘀毒學(xué)說，設(shè)立瘀陽毒及瘀陰毒系列方藥，研制解毒散結(jié)膠囊、益氣生血膏等系列方藥，開展“四位一體”腫瘤綜合治療方案(腫瘤微創(chuàng)治療、腫瘤靶向治療、中醫(yī)內(nèi)治、中醫(yī)外治)、階段治療法(術(shù)前消瘤、放化療后調(diào)養(yǎng)、術(shù)后康復(fù)治療)等方法治療惡性腫瘤，有著較好的臨床效果，突出中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合、辨病與辨證相結(jié)合、局部與整體相結(jié)合、內(nèi)治與外治相結(jié)合、扶正與祛邪相結(jié)合五大特點(diǎn)。

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，已成為世界發(fā)病率增長最快的疾病[1]，臨床常見頸部出現(xiàn)高低不平且質(zhì)硬的腫塊，疾病初期無明顯疼痛、壓迫癥狀，隨著腫塊的增大，可見聲音嘶啞、呼吸困難、進(jìn)食不暢等癥狀。甲狀腺癌常選擇手術(shù)治療，根據(jù)患者自身狀況術(shù)后常選擇放療、化療、內(nèi)分泌治療，但術(shù)后易發(fā)生局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同時(shí)放化療引起的不良反應(yīng)患者常難以忍受[2]。中醫(yī)并無甲狀腺癌這一定義，根據(jù)甲狀腺疾病癥狀，將其歸于“癭病”范疇。癭病有五癭之分，《圣濟(jì)總錄》曰：“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭，是為五癭?！彼巍り悷o擇《三因極一病證方論》中對五癭的臨床表現(xiàn)描述為：“堅(jiān)硬不可移者，名曰石癭；皮色不變，即名肉癭；筋脈露結(jié)者，名筋癭；赤脈交絡(luò)者，名血癭；隨憂愁消長者，名氣癭?！苯t(yī)秦伯未認(rèn)為：“癭瘤形狀并不一致，有或消或長，軟而不堅(jiān)，皮色如常的；有軟如棉，硬如饅，不緊不寬，形如覆碗的；有堅(jiān)而色紫青筋盤曲，形如蚯蚓的；有色現(xiàn)紫紅，腺絡(luò)露見，軟硬相兼，時(shí)有牽痛，觸破流血不止的；有形色紫黑，堅(jiān)硬如石，推之不移，緊貼于骨的；也有皮色淡紅，軟而不硬的?！碧崾尽鞍`瘤”非常復(fù)雜，包括多種甲狀腺疾病。甲狀腺癌的表現(xiàn)類似于石癭“堅(jiān)石不可移者”的理論。而邊杰等[3]認(rèn)為石癭是鈣化嚴(yán)重的甲狀腺結(jié)節(jié)。

1 病因病機(jī)

蔡師認(rèn)為癌毒內(nèi)結(jié)是癌癥發(fā)生的根本原因，治療癌癥需辨病、辨證、辨癥、辨征，正確處理扶正祛邪的關(guān)系。甲狀腺癌的臨床病機(jī)分為虛實(shí)兩個(gè)方面，瘀毒內(nèi)結(jié)是其根本病因，實(shí)證為痰、氣、血、瘀，虛證為陰虛與陽虛。陳培豐認(rèn)為甲狀腺癌的發(fā)生與氣機(jī)失調(diào)有較大關(guān)系[4]。林鴻國等[5]認(rèn)為甲狀腺癌除與內(nèi)傷情志、肝脾氣逆、氣滯血瘀等因素有關(guān)外，還與現(xiàn)代科技發(fā)展的射線有著極大關(guān)系。蔡師認(rèn)為甲狀腺癌與腎關(guān)系密切，并從腎臟功能、經(jīng)絡(luò)走向、臟腑聯(lián)系分析其內(nèi)在關(guān)系，從而提出系統(tǒng)治療方案。

2 從腎論治

臨床中甲狀腺癌的發(fā)生常伴有乏力、怕冷等，與中醫(yī)腎陽虛的癥狀密不可分。同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，甲狀腺分泌的甲狀腺激素對骨的生成與代謝具有廣泛的調(diào)節(jié)作用，在成骨細(xì)胞膜上存在T3受體，可影響破骨細(xì)胞的活性和數(shù)量，與中醫(yī)“腎主骨，生髓”的生理功能相似[6]。

2.1 腎的功能 中醫(yī)對腎的定義包括狹義和廣義兩方面。狹義的腎可以理解為解剖學(xué)意義上腎臟的功能；廣義的腎具有“藏精，主生長、發(fā)育與生殖”等功能，包括生殖、內(nèi)分泌、神經(jīng)等系統(tǒng)的功能。實(shí)驗(yàn)性骨折愈合過程研究表明，垂體促甲狀腺激素細(xì)胞(TSH)在骨折后1周時(shí)數(shù)量略有增加，而術(shù)后2周開始大幅度減少，且隨時(shí)間推移而逐漸恢復(fù)，說明甲狀腺分泌的甲狀腺激素與骨的代謝相互影響[7]。

2.2 經(jīng)絡(luò)走向 足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后”，足少陰腎經(jīng)“循喉嚨”，手少陰心經(jīng)“上夾咽”，足少陰腎經(jīng)與手少陰心經(jīng)交接與胸中，心包代心受邪，其別經(jīng)“上循喉嚨”，可見其循行的路線均與甲狀腺相關(guān)。足少陰腎經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)相表里，如腎精不能化氣，一身精氣不足，膀胱的氣化推動功能受損，則內(nèi)生痰氣，發(fā)于頸部則為癭病，這些與甲狀腺癌咽痛、咽干等癥狀表現(xiàn)相符。

2.3 臟腑聯(lián)系 蔡師認(rèn)為甲狀腺癌的發(fā)生與痰、氣、血相關(guān)，痰的發(fā)生與脾、腎兩臟關(guān)系密切。腎為先天之主，藏精，主一身之生長發(fā)育，腎之精氣不足，則一身精氣不足，進(jìn)而影響周身氣血、水液的代謝與運(yùn)行；脾為后天之主，受先天腎氣的充養(yǎng)，脾陽不足，或脾氣失運(yùn)，或飲食不節(jié)損傷脾胃，脾升清陽、疏津液受制，致津液凝聚，久而成痰。甲狀腺癌初期的水液代謝失常以痰為主；病情進(jìn)展，邪損腎陽，使腎主水液功能失常，臨床可見“陰虛虛火傷陰”及“陽虛水泛為痰”?！端貑枴の迮K生成》中提到“諸血者，皆屬于心”，心氣推動血液運(yùn)行，使脈道通暢；情志內(nèi)傷亦可傷心氣，致運(yùn)血失常。蔡師認(rèn)為肝氣失調(diào)也是甲狀腺癌發(fā)生的重要病因。肝屬木，心屬火，木生火，心氣賴肝陽推動充養(yǎng)，肝陽不足，肝氣不足，則心氣受抑，血脈凝滯，同時(shí)肝火旺盛亦會導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

3 內(nèi)治法

3.1 瘀毒內(nèi)結(jié) 癥見頸部腫塊質(zhì)硬，甚者紅腫疼痛，不隨吞咽上下移動，舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈滑或濡。方選自擬瘀毒方。方藥組成：山萸肉15 g，生地黃20 g，山藥30 g，麥冬15 g，白芍20 g，牡丹皮15 g，海藻15 g，昆布15 g，甘草片6 g。

3.2 痰氣交阻 癥見頸部腫塊質(zhì)硬，不隨吞咽上下移動，痰多，肢體倦怠，納呆不適，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑或濡。方選四海疏郁丸加減。方藥組成：貓爪草30 g，海藻15 g，昆布15 g，海帶15 g，海蛤殼15 g，海浮石15 g，白術(shù)16 g，清半夏10 g，陳皮10 g。肝火偏旺者，加梔子、柴胡等藥物。

3.3 脾腎陽虛 癥見頸前腫塊凹凸不平，堅(jiān)硬固定，面色無華，怕冷，頭暈心悸，短氣乏力，納呆食少，形體消瘦，舌淡苔滑，脈沉細(xì)無力。方選真武湯加減。方藥組成：貓爪草30 g，海藻15 g，昆布15 g，茯苓30 g，生姜9 g，附片9 g，白術(shù)15 g，甘草片6 g。

3.4 心腎陰虛 癥見發(fā)病日久，頸前腫塊凹凸不平，堅(jiān)硬固定，面色無華，頭暈心悸，短氣乏力，納呆食少，形體消瘦，舌淡苔少，脈沉細(xì)無力。方選天王補(bǔ)心丹加減。方藥組成：貓爪草15 g，柏子仁15 g，當(dāng)歸30 g，五味子15 g，丹參15 g，甘草片6 g，麥冬30 g，海藻15 g，昆布15 g。

4 外治法

蔡師常使用中藥外敷治療頸部局部，以達(dá)到清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)的目的。常采用貓爪草、海蛤殼、海藻、昆布、黃芩片、黃柏、半夏、槐花等藥物外敷于頸部，再予射頻電療局部照射，該法患者容易接受、無痛苦，可有效減輕局部病癥。同時(shí)針灸治療可暢達(dá)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，常用穴位有阿是穴、膻中、天突等，使用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法行針，容易被患者接受。

蔡師認(rèn)為臨床治療甲狀腺癌應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合，對可以手術(shù)切除的患者應(yīng)積極使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段進(jìn)行切除治療，對無法手術(shù)切除的患者積極采用放化療等手段治療，各個(gè)過程都應(yīng)有中醫(yī)藥參與。但不同階段應(yīng)根據(jù)不同的中醫(yī)藥組方原則進(jìn)行治療，將中醫(yī)藥貫穿整個(gè)治療過程，以減輕術(shù)后氣陰兩虛及放化療引起的毒副作用。

5 病案舉隅

患者，男，72歲，2018年10月就診，主訴為甲狀腺癌3年余，伴咽痛、乏力加重3 d?；颊呒韧懈哐獕翰〔∈?年余，4年前無明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查彩超提示惡性腫瘤，后至河南某醫(yī)院行頸部增強(qiáng)CT提示甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，甲狀腺右側(cè)葉區(qū)腫塊。行穿刺活檢提示甲狀腺癌。于2015年1月行右甲狀腺碘125粒子植入術(shù)，后定期復(fù)查病情穩(wěn)定。3 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)咽痛、乏力加重，為求進(jìn)一步治療前來就診?？滔掳Y：神志清，精神差，聲音嘶啞，咽痛，吞咽硬食物后疼痛加劇，納差，寐可，小便可，大便干結(jié)。舌紅，苔厚，脈滑。中醫(yī)診斷：癭瘤(瘀毒內(nèi)結(jié))；高血壓病。蔡師予以自擬瘀毒方加減，組成：山萸肉15 g，地黃20 g，山藥30 g，麥冬15 g，白芍20 g，牡丹皮15 g，海藻15 g，昆布15 g，茯苓30 g，山慈菇10 g，焦三仙各10 g，酒蓯蓉30 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。1周后復(fù)診示咽痛、乏力明顯好轉(zhuǎn)，繼服上方至今，未訴不適。

按語：本案例患者舌紅苔厚，脈滑。根據(jù)舌脈象辨證屬瘀毒內(nèi)結(jié)證，予以自擬瘀毒方加減。此外，患者年老乏力，予以山藥、麥冬以扶正；因納差故加焦三仙以改善脾胃，調(diào)理食欲；大便干結(jié)加酒蓯蓉滋陰潤燥以通便。蔡師認(rèn)為患者年老故不可過用溫補(bǔ)類藥物，避免助毒邪滋長，臨床獲效頗佳。