基于針藥相須思想論治功能性便秘*

陳曉彥，李滋平

(1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510403；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

功能性便秘，主要表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感，患病率約為6%，但隨著人們飲食結構、生活節(jié)奏的改變及社會心理因素的影響，其患病率呈上升趨勢[1]。長期便秘可以引發(fā)結腸憩室、瀉劑結腸、肛周疾病及結腸黑便病等疾病，且是急性冠脈綜合征、腦血管意外等心腦血管疾病的一種常見誘因[2]，同時還可以出現(xiàn)睡眠障礙、抑郁不樂、煩躁易怒、強迫觀念和行為異常等心理障礙[3]。功能性便秘的病因及發(fā)病機制目前尚未完全闡明，西方醫(yī)學尚無確切有效的治療藥物和方案[2]。本病可歸屬于中醫(yī)學“便秘”“秘結”“大便難”等范疇，筆者臨床上運用針藥相須思想對該病進行治療，獲得了良好的療效，現(xiàn)將治療體會介紹如下。

1 緊扣病機，以氣為求

便秘的病因主要包括情志不調(diào)、飲食不節(jié)、過度疲勞、運動減少、病后產(chǎn)后、年老體弱、藥物作用等方面[4]，但其終究離不開同一個病機，即大腸的傳化糟粕功能失司。《素問·靈蘭秘典論》云：“大腸者，傳道之官，變化出焉”，改善大腸傳導功能乃治療目的之所在。《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣也”，大腸功能的正常運行，亦有賴于大腸之氣的推動，大腸之氣不足或受阻不通，則可致便秘的發(fā)生?！毒霸廊珪芬嘌?“所以病之生也，不離乎氣，而醫(yī)之治病，也亦不離乎氣”,故治療此病的關鍵在于治理大腸之氣。

2 飛騰八法麥粒灸激發(fā)正氣

飛騰八法是以天人相應思想為指導，以八脈交會穴為基礎的一種按時取穴法?！端貑枴毭握摗吩疲骸叭艘蕴斓刂畾馍臅r之法成”，自然環(huán)境晝夜交替，人體之氣隨之消長，這也是《靈樞·順氣一日分為四時》中所載“夫百病者，多以旦慧、晝安、夕加、夜甚”的原因，故《靈樞·本輸》曰：“凡刺之道，必通……四時之所出入”，此亦為按時取穴法的理論依據(jù)。運用飛騰八法按時開穴，可對奇經(jīng)八脈進行調(diào)節(jié)，而奇經(jīng)八脈統(tǒng)轄十二經(jīng)脈氣血之盈虧，故能達到激發(fā)人體正氣的效果。

艾具純陽之性，艾灸較之針刺更能調(diào)動人體正氣。麥粒灸屬艾灸的一種，因其艾炷僅有麥粒般大小，可使刺激的范圍更加精準，具有更佳的特異性；同時又因其刺激量較小，可減免艾灸過于溫熱之弊，從而擴大其治療的適宜群體。

操作上，先根據(jù)患者就診當日的日干，借《時干支推算歌》：“甲己起甲子，乙庚起丙子，丙辛起戊子，丁壬起庚子，戊癸推壬子，時元定不虛”，確定當天子時的時干支，再按六十環(huán)周表的順序推算出患者就診時間的時干支；取時干支中的時干，然后按照《針灸大全》飛騰八法歌：“壬甲公孫即是乾，丙居艮上內(nèi)關然。戊午臨泣生坎水，庚屬外關震相連。辛上后溪裝巽卦，乙癸申脈到坤傳。己土列缺南離上，丁居照海兌金全”，確定開穴穴位。比如，患者于庚申日巳時就診，那么，當日的日干即是庚，“乙庚起丙子”，當天子時的時干支就是丙子，按順序推算出巳時的時干支就是辛巳，其時干為辛，“辛上后溪裝巽卦”，開穴穴位為后溪穴。確定穴位后，先在穴位表面涂上少量萬花油，便于艾炷附著；然后取已搓捏成麥粒般大小的圓錐形艾炷置于其上，用細香將艾炷點燃；待患者覺燙之時，操作者迅速用手將其壓滅。一般每穴施灸3壯即可。

3 針刺通經(jīng)調(diào)氣

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈者，所以能決死生、處百病、調(diào)虛實，不可不通”，針刺療法通過刺激穴位，可對經(jīng)絡起直接的作用效果。對于功能性便秘，針刺的目的在于通過疏通經(jīng)絡，使大腸之氣機得以調(diào)暢。

3.1 引動運轉通調(diào)腑氣

欲治大腸之腑氣，當先將之引動，再借中土之力運轉，使其得以通調(diào)?！鹅`樞·邪氣藏府病形》載：“治內(nèi)府……取之于合”和“大腸合入于巨虛上廉”，故可用上巨虛引動大腸腑氣。腹結屬脾經(jīng)，乃治療便秘之常用穴位[5]；天樞屬胃經(jīng)，且為大腸之募穴；《靈樞·本輸》云：“大腸、小腸皆屬于胃”，且《四圣心源·中氣》言：“脾為己土，以太陰而主升；胃為戊土，以陽明而主降。升降之權，則在陰陽之交，是謂中氣”，因而可再通過針刺腹結、天樞來調(diào)理脾胃之升降、斡旋中氣；且腹結、天樞均位于腹部，可直接調(diào)節(jié)腹中腑氣，更易達到調(diào)暢大腸氣機的目的。

3.2 開四關斡旋氣機

《針灸大成》云：“四關：四穴，即兩合谷、兩太沖穴是也”。合谷為手陽明大腸經(jīng)的原穴，太沖為足厥陰肝經(jīng)之原穴，而原穴乃臟腑原氣經(jīng)過及留止之處。原氣者，《難經(jīng)·六十六難》釋其為“臍下腎間動氣，人之生命也，十二經(jīng)之根本也”，通過針刺四關，可激發(fā)大腸及肝臟之原氣，促使其發(fā)揮生理功能?！秷A運動的古中醫(yī)學·人秉大氣的五行而生臟腑》載：“人身的中氣，在胸下臍上之際，而分布于整個人身之間。中氣如軸，四維如輪。軸運輪行，輪運軸靈。軸則旋轉于內(nèi)，輪則升降于外。此中醫(yī)的生理也”和“由輪而軸者，由升降而成中氣也。由軸而輪者，由中氣而成升降也”，中氣的運轉與人體整體氣機的升降相輔相成，故斡旋中氣的同時，當結合調(diào)理整體氣機。人體氣機的升降，主要依靠厥陰風木的升發(fā)與陽明燥金的肅降。然而厥陰風木包括甲木膽與乙木肝，陽明燥金包括庚金大腸與辛金肺，甲木、庚金屬陽，乙木、辛金屬陰，《四圣心源·勞傷解·陰陽》云：“陰位于下，而下自左升，則為清陽；陽位于上，而上自右降，則為濁陰”，此亦當為《素問·六微旨大論》中“升降相因”之意。是故陰升陽降，開四關以使乙木得升、庚金得降，人體氣機自然條暢。

3.3 結合飛針安神馭氣

神能馭氣，神安則氣暢?！独硖撛b·心腎論》曰：“以后天運用之主宰論，則神役氣”，而腦為元神之府，《難經(jīng)》言督脈“入屬于腦”，故當選取百會、神庭等穴位通督調(diào)神?！鹅`樞·本神》有云：“凡刺之法，先必本于神”，又云：“怵惕思慮者則傷神”，針灸治療過程中，患者的主觀感受可直接影響調(diào)神的效果，而飛針憑借醫(yī)者手指的旋轉捻力和手腕的瞬時爆發(fā)力，使得毫針迅速破皮刺入腧穴，可以明顯減輕患者接受針刺治療時的疼痛感，有助于患者保持良好的情緒，以助安神馭氣之功。

3.4 針刺操作

操作上，均采用飛針手法進針：刺手以拇指、食指及中指指腹持針，進針之時拇指向后、食指和中指向前，快速捻轉針身，同時借用腕關節(jié)的爆發(fā)力，使得針在快速旋轉的狀態(tài)下瞬間刺入穴位。先針上巨虛，再刺天樞、腹結，垂直進針，深度約25～40 mm，以得氣為度，行捻轉補法，以求補氣；然后針合谷(雙)、太沖(雙)，直刺12.5～25 mm，手法平補平瀉，以求行氣；最后刺百會、神庭，平刺12.5 mm，不施補瀉手法，以求安神。

4 中藥補后天益經(jīng)氣

相較針灸而言，藥物更擅長于補益氣血，而在便秘的治療上，除經(jīng)絡通暢之外，經(jīng)氣的充足與否也是治療的關鍵所在。經(jīng)絡之氣乃人體全身之氣的一部分，而脾為氣血生化之源，乃后天之本，故施以四君子湯加肉桂以補氣。四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，可“治榮衛(wèi)氣虛，臟腑怯弱”“常服溫和脾胃”。方中黨參、甘草性甘平，可同起健脾益氣之效；脾性喜燥惡濕，而白術甘溫而兼以苦燥，可燥濕健脾，茯苓甘淡性平，可滲濕健脾，二者合用，共奏祛濕健脾之功；肉桂辛甘大熱，少量予之，既具補火助陽、溫通經(jīng)脈之力，又可達“少火生氣”之意。經(jīng)絡通暢，經(jīng)氣充足，大腸之氣得以正常傳導糟粕，便秘之癥便可迎刃而解。

5 辨證加減，一穴一藥

功能性便秘可分為寒積秘、陽虛秘等多種證型[4]，須根據(jù)不同的證型對治療處方進行調(diào)整，但辨證加減宜精簡，一般選取一穴一藥即可，過多的加減易使處方的治療方向產(chǎn)生偏移，則有喧賓奪主之嫌。臨床上，寒積秘者，加予艾灸中脘，中藥加小茴香；熱積秘者，加予針刺內(nèi)庭，中藥去肉桂、加芒硝；氣滯秘者，加予針刺太乙，中藥加木香；陽虛秘者，加予艾灸關元，中藥加干姜；陰虛秘者，加予針刺太溪，中藥加麥冬；血虛秘者，加予針刺血海，中藥加當歸；氣虛秘者，加予艾灸氣海，中藥加黃芪。

6 驗案舉隅

患者，女，34歲，于2018年3月22日下午15時許至廣東省中醫(yī)院總院針灸門診就診。主訴：大便難解10余年?，F(xiàn)病史：患者于2002年開始出現(xiàn)大便質(zhì)硬干結難解，約5～7日一行，排出不暢，便意頻頻，伴下腹部或肛門墜脹感，無腹痛，無惡心嘔吐，自行間斷服用“果導片”治療，初時服藥當天可順暢排出軟便，其后效果逐漸減弱，需加量服藥后方可順利排便，若停藥則病癥恢復如初，自2004年起輾轉當?shù)囟嗉裔t(yī)院就診，查糞便常規(guī)未見異常，電子腸鏡示：所見回腸末端及大腸粘膜未見異常。診斷為“慢性功能性便秘”，予小麥纖維素顆粒、雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片等藥物口服，治療后大便質(zhì)地稍變軟，余癥未見改善。遂至我科就診尋求進一步治療?？滔掳Y：時有便意，大便難解，已5天未行。下腹部少許墜脹感，無腹痛，無惡心嘔吐，無粘液便血；平素稍畏寒，喜熱飲，無惡寒發(fā)熱。納一般，眠尚可，舌淡，苔白微膩，脈沉細。查體：腹軟，稍膨隆，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型蠕動波；腹部膚溫稍低，全腹無壓痛及反跳痛，未捫及包塊；肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，肝頸靜脈回流征(-)，墨菲氏征(-)，麥氏征(-)，移動性濁音(-)，腸鳴音3～4次/min。西醫(yī)診斷：慢性功能性便秘；中醫(yī)診斷：便秘(陽虛秘)。治法：溫陽行氣通便。①針灸處方：麥粒灸：外關(雙)；針刺：上巨虛(雙)、腹結(雙)、天樞(雙)、合谷(雙)、太沖(雙)、百會及神庭；溫和灸：關元。操作：患者取仰臥位，先在雙側外關穴涂上少量萬花油，放置小艾炷，以細香點燃，待患者覺燙之時，迅速用手將其壓滅，每穴施麥粒灸3壯。然后針刺穴位皮膚常規(guī)消毒，采用飛針手法進針：刺手以拇指、食指及中指指腹持針，進針之時拇指向后、食指和中指向前，快速捻轉針身，同時借用腕關節(jié)的爆發(fā)力，使得針在快速旋轉的狀態(tài)下瞬間刺入穴位。先針上巨虛，再刺天樞、腹結，垂直進針，深度約25～40 mm，以得氣為度，行捻轉補法；然后針合谷(雙)、太沖(雙)，直刺12.5～25 mm，手法平補平瀉；最后刺百會、神庭，平刺12.5 mm，不施補瀉手法。針刺完畢約15 min后，用艾條對準關元穴行溫和灸，施灸時間約15 min，以皮膚出現(xiàn)紅暈為度，灸畢即可全部出針。每周3次治療。中藥處方：黨參、茯苓、白術各15 g，甘草、干姜各10 g，肉桂3 g(焗服),水煎服，每日1劑。治療1周后，患者自覺“腹部通暢感”，矢氣增多，大便隔天可解1次，排便量較前稍有增加；治療4周后平均每周可解大便5～6次，排便量進一步增加，排便不盡感有所改善；治療6周后排便已基本恢復正常，隨訪1月余未再復發(fā)。

按語：患者于癸丑日申時就診，日干為癸，“戊癸推壬子”，其子時的時干支為壬子，推算出申時的時干支為庚申，時干為庚，“庚屬外關震相連”，開穴穴位為外關穴?；颊弑忝厝站茫扔栾w騰八法麥粒灸，激發(fā)患者體內(nèi)正氣，再針刺上巨虛，引動大腸腑氣，其后通過運中土、開四關，使氣機調(diào)暢；同時不忘調(diào)神以安神馭氣。針灸后予中藥口服補益經(jīng)氣?；颊咦C屬陽虛，故加予關元穴溫和灸，中藥方中加予干姜以增強溫陽之力。治療方案以針灸通經(jīng)、中藥補氣為原則，力求將針、灸、藥各自的優(yōu)勢有機結合起來，充分體現(xiàn)出針藥相須的學術思想。

7 小結

針藥相須的思想源遠流長，《傷寒論》所載：“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈”，便是針藥相須思想的一種體現(xiàn)。針灸與藥物各有所長，相較而言，針灸更擅于通經(jīng)調(diào)氣，藥物更擅于補益氣血，故在便秘的治療上，應先以針灸療法通調(diào)經(jīng)絡，再以中藥內(nèi)服補益經(jīng)氣。針藥之間的結合，不應只是單純地將二者合并在一起，而是應該準確把握好針灸與藥物各自的優(yōu)勢，并使之體現(xiàn)在治療上的不同方面，方能讓二者相須為用，以取得更佳的治療效果，此乃針藥相須思想之所在。

目前，中醫(yī)藥發(fā)展道路上的主要矛盾是人們?nèi)遮呍鲩L的中醫(yī)藥高質(zhì)量服務需求與不充分的供給之間的矛盾[6]。針灸具有簡、便、廉、驗、不良反應等優(yōu)勢，既可通過經(jīng)絡直達病所，又可通過“體表-臟腑相關”調(diào)整臟腑功能[7]，相比之下，中藥則更擅長于扶正補虛[8]，針藥相須思想將二者適當?shù)亟Y合起來，可以很大程度上增強療效。然而，中醫(yī)目前仍存在靶向性不強、分科不細、與現(xiàn)代科技結合不足、定性模糊及定量空白等缺點[9]，若能與西醫(yī)相結合起來，可以很好地彌補不足。在科技發(fā)展日新月異的今天，醫(yī)學的發(fā)展應摒棄二元對立式的思維，而更應在追求普適性的基礎之上保持多元醫(yī)學文化之間的張力[10]，故除了發(fā)掘博大精深的中醫(yī)藥文化外，還應當同時汲取嚴謹?shù)奈鞣结t(yī)學精髓化為己用。事實證明，中西醫(yī)臨床思維是可以相互融合的[11]，中西醫(yī)結合模式不但是我國醫(yī)學的發(fā)展方向，更是世界醫(yī)學向更高水平邁進的一種必然趨勢[12]。