趙樹華教授治療胃脘痛經(jīng)驗(yàn)舉隅

劉明暉 趙樹華 薛均來

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院中醫(yī)科，吉林長(zhǎng)春 130033

胃脘痛，古代醫(yī)家又稱“心痛”“胃心痛”“心腹痛”“心下痛”等[1]，是因外感病邪、內(nèi)傷飲食情志、臟腑失和等因素導(dǎo)致的，以上中脘部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的病癥[2]，系臨床常見的內(nèi)科病癥?！拔鸽渫础敝滓娪凇秲?nèi)經(jīng)》，《靈樞·邪氣臟腑病形》[3]曰：“胃病者，腹月真 脹，胃脘當(dāng)心而痛?！睂?dǎo)致本病的原因較多?！毒霸廊珪ば母雇础吩唬骸拔鸽渫醋C，多有因食、因寒、因氣不順者……因蟲、因火、因痰、因血者……惟食滯、寒滯、氣滯者最多，因蟲、因火、因痰、因血者，皆能作痛，大多暴痛者多由前三證，漸痛者多由后四證。”其臨床病例多見，表現(xiàn)多種多樣，為歷代中醫(yī)臨床醫(yī)生研究熱點(diǎn)。趙樹華教授系吉林省名中醫(yī)，吉林大學(xué)二級(jí)教授，一級(jí)主任醫(yī)師，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承導(dǎo)師。在40余年的臨床工作中，擅長(zhǎng)脾胃病的治療，對(duì)各種致病因素引起的脾胃功能失調(diào)總結(jié)出完整的理論體系并應(yīng)用于實(shí)踐?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃脘痛與胃部炎癥、潰瘍、幽門螺桿菌感染及自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)[4]。而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)則認(rèn)為本病的發(fā)生與感受外邪、情志失調(diào)、飲食失節(jié)、藥毒損傷、胃氣虛弱所導(dǎo)致的胃失和降，氣機(jī)瘀阻不暢有關(guān)。因此，治療該病，可應(yīng)用溫中、理氣、消積、化濕、散瘀之法，減輕炎性反應(yīng)、促進(jìn)病理產(chǎn)物的清除[5]。亦可給予益氣健脾、溫補(bǔ)中焦、滋陰養(yǎng)胃之法以促進(jìn)潰瘍面愈合、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能等。根據(jù)病情的緩急、疼痛的輕重、病程的長(zhǎng)短等因素選用一種或幾種方法同時(shí)使用。筆者隨診10余年，受導(dǎo)師諄諄教誨，獲益良多。今以臨床所錄驗(yàn)案為基礎(chǔ)，研讀導(dǎo)師著作及學(xué)術(shù)論文，對(duì)治療不同辨證分型胃脘痛理論依據(jù)及臨證經(jīng)驗(yàn)體會(huì)總結(jié)如下：

1 肝氣犯胃

胃脘痛其病位雖然在胃，但與肝臟關(guān)系非常密切[6]?，F(xiàn)代社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，工作生活壓力大，肝郁氣滯的發(fā)生極為普遍。肝郁則乘脾犯胃，引起胃脘疼痛。正如《素問·六元正紀(jì)大論篇》[7]所說：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛?！北拘臀竿炊嘁蚯橹静皇婊蛞钟?、惱怒而發(fā)病，且有反復(fù)發(fā)作、時(shí)輕時(shí)重的特點(diǎn)。運(yùn)用疏肝理氣方劑治療本型胃脘痛，機(jī)制在于使肝疏泄功能正常，氣機(jī)運(yùn)行通暢，氣血運(yùn)行和津液輸布也隨之暢通無阻。經(jīng)絡(luò)通利，臟腑器官活動(dòng)也正常調(diào)和，胃痛自止。因肝氣郁滯、不通則痛是矛盾的主要方面，故治療上以疏肝理氣、和胃止痛為基本原則。

有關(guān)本型胃脘痛的用藥思路，趙教授認(rèn)為應(yīng)選取溫和、走串、通利之品，臨證常以柴胡疏肝散為主方加減化裁[8]。本方出自《景岳全書》，為疏肝行氣之經(jīng)典方劑[9]，功能疏肝行氣、解郁定痛，主治肝瘀氣滯引起的相關(guān)疾病，證見：兩肋脹痛，往來寒熱，太息噯氣，脘腹脹滿，脈弦等。方中柴胡、川芎、香附疏肝解郁，枳殼、甘草理氣和中，白芍養(yǎng)血柔肝，可滋補(bǔ)肝陰，上藥合用，共奏疏肝行氣、和胃止痛之效。若因肝郁日久化熱，痛勢(shì)急劇、胃中嘈雜、口干苦、舌紅苔黃厚者，可酌加黃連、梔子、丹皮、石膏等；若熱毒熾盛，耗氣傷陰，見口燥咽干、饑不欲食、脈細(xì)數(shù)者，可加用生地、沙參、麥冬、玉竹等滋陰清胃。反酸甚者，可加瓦楞子、烏賊骨、浙貝母等抑酸止痛。噯氣頻作者，可加代赭石、沉香等下氣降逆。飲食積滯者，可用萊菔子、麥芽、谷芽等消食導(dǎo)滯。大便秘結(jié)者，可加用全瓜蔞、火麻仁、郁李仁、熟大黃等滌腸通便。

2 肝胃郁熱

肝胃郁熱證是胃脘痛常見分型，主要表現(xiàn)為胃部呈燒灼樣疼痛，病勢(shì)急劇，反酸嘈雜，心煩易怒，口干而苦，舌紅苔膩，脈弦數(shù)[10]。本型病理機(jī)制亦與肝有關(guān)，如《沈氏尊生書·胃痛》所云“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也”。肝為剛臟，性喜條達(dá)，惡抑郁，若憂思過度，則肝氣瘀阻不通，肝氣郁結(jié)日久，化熱灼傷胃陰，則胃脘部灼熱疼痛，痛勢(shì)急迫；肝胃氣機(jī)逆亂上沖，故反酸噪雜，煩躁易怒；肝膽表里相應(yīng)，肝熱膽汁受灼，故口干口苦。趙樹華教授治療本病以疏肝泄熱、健脾和胃為基本原則，方用《丹溪心法》所載左金湯加味。方中黃連苦寒泄火，吳萸辛溫發(fā)散，兩藥聯(lián)用，辛開苦降，郁散則火隨之得泄；白芍養(yǎng)血柔肝，止痛緩急；丹皮、山梔清肝泄火；香櫞、佛手相伍，疏肝行氣而不傷陰；蒲公英可助黃連苦寒泄火；山楂、茯苓、麥芽、白術(shù)四藥健脾和胃；萊菔子、延胡索理氣止痛；甘草調(diào)和諸藥。縱觀全方，共奏疏肝行氣泄熱、止痛健脾和胃之功[11]。如腹脹不通者可加枳實(shí)、厚樸[12]；反酸嘔惡嚴(yán)重者，加瓦楞子、牡蠣；納差者加神曲、雞內(nèi)金；噯氣頻作者加旋覆花、代赭石、竹茹；便秘者加制川軍。

3 脾胃虛寒

本型胃脘痛表現(xiàn)為胃脘隱隱作痛，病勢(shì)纏綿，喜暖喜按，空腹加劇，進(jìn)食后緩解[13]，勞累及感受寒涼為主要誘因。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該型胃脘痛多由于平素陽(yáng)氣虛衰或腎虛日久、損傷陽(yáng)氣，或貪嗜冷飲、損傷元陽(yáng)，導(dǎo)致素體陽(yáng)氣不振，不能溫養(yǎng)脾胃，寒自內(nèi)生所致[14]。胃為后天之本，主受納腐熟水谷，如因冷熱錯(cuò)雜、饑飽失常，飲食無節(jié)，寒邪客胃，久病元陽(yáng)虛衰等均可致脾陽(yáng)不足，胃失所養(yǎng)，中焦氣機(jī)不暢，則可發(fā)胃脘痛，故《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》曰：“初致病之由，多因縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎，復(fù)餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深……故胃脘疼痛?！北拘偷闹委熢瓌t是溫陽(yáng)散寒，和中止痛[15]。趙樹華教授治療本型胃脘痛，善用黃芪建中湯加減，該方出自《金匱要略》[16]，主治中焦虛寒證。其中黃芪味甘性溫，可補(bǔ)脾益氣、升陽(yáng)舉陷，飴糖可溫中補(bǔ)虛，甘緩止痛，二藥聯(lián)用為君，共奏益氣健脾、溫中補(bǔ)虛之功；桂枝、芍藥為臣，前者性辛而溫，可通脈溫經(jīng)、溫陽(yáng)化氣、驅(qū)寒散邪；后者藥酸而寒，可養(yǎng)陰和營(yíng)、緩急止痛；生姜溫胃降逆散寒，大棗兼補(bǔ)脾肺之氣，炙甘草和中益氣，共為佐藥；且炙甘草可行調(diào)和諸藥之功，兼作使藥；諸藥聯(lián)用，于溫中補(bǔ)虛，緩急止痛之中，蘊(yùn)含揉肝和中、陰中求陽(yáng)之意，可使中焦健旺，氣血陰陽(yáng)生化有源，可作為治療中交虛寒型胃脘痛的基本方劑。臨癥加減：反酸重者可加大貝、烏賊骨以制酸止痛；痛甚者加川楝子、延胡索以增強(qiáng)止痛之功；大便溏泄加金櫻子、芡實(shí)澀腸止瀉。

4 濕熱中阻

濕熱中阻是胃脘痛常見病機(jī)[17]，主要表現(xiàn)為胃脘部刺痛，拒按，并有灼熱感，吞酸嘈雜，胸悶納差，嘔惡吐涎，口苦而燥，或渴而飲水不多，小溲黃，大便秘結(jié)，或粘溏不爽，舌紅苔膩，脈濡數(shù)或弦滑。本型多由外感濕熱之邪，或素體脾胃虛弱，水濕運(yùn)化不利，濕阻中焦，郁而化熱；或飲食不節(jié)，酗酒無度，聚濕生熱，內(nèi)蘊(yùn)脾胃所致。濕熱阻滯中焦，氣機(jī)瘀阻不通而發(fā)為胃痛[18]。章虛古[19]曰：“胃為戊土屬陽(yáng)，脾是己土屬陰，濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃。故濕熱相搏，干擾胃腑，氣機(jī)阻滯而致胃痛，此濕熱外侵也。若平素縱恣口腹，酗酒嗜酒，或偏食辛辣肥甘，以致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，胃腑失和，其痛乃作，此濕熱內(nèi)生也?！壁w樹華教授治療本病，選用清中湯為主方加減，本方源自《醫(yī)學(xué)心悟》：“熱痛者，舌燥唇焦，溺赤便閉，喜冷畏熱，其痛或作或止，脈洪大有力，清中湯主之?！鄙瞄L(zhǎng)清泄中焦火熱之邪，治療中焦郁熱所致的胃脘灼痛。方中黃連、梔子泄熱和中；陳皮理氣以和胃，茯苓、蒼術(shù)醒脾化濕，厚樸、半夏既降逆止嘔袪痰，又可防黃連、梔子性寒傷中；甘草調(diào)和諸藥。上藥聯(lián)用，共奏清熱利濕，降逆和中之功效。臨證化裁：便秘者加生大黃瀉下通便；胃中灼熱重者加蒲公英增強(qiáng)清熱之力；口干甚者加麥冬、天花粉生津止渴；食欲不振加焦三仙鼓舞中焦。

5 胃陰虧虛

本型胃脘痛的病機(jī)復(fù)雜[20]，胃痛遷延不愈，中焦受損，則可由實(shí)證轉(zhuǎn)化為虛證。臨床表現(xiàn)為胃痛隱隱，呈燒灼痛，饑不欲食，口燥咽干，五心煩熱，大便秘結(jié)，舌紅津少，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。平素嗜食肥甘厚味，傷于飲食，滋生濕熱，濕熱中阻脾胃，日久灼傷胃陰；或?yàn)榍橹舅鶄?，肝失疏泄，日久氣郁化火，灼傷陰液，或素體陰津虧虛，稟賦不足等均會(huì)導(dǎo)致胃陰虧虛的發(fā)生。胃陰虧虛，胃失濡潤(rùn)，則不能收納腐熟水谷，胃失和降，則壅滯為病?！杜R證指南醫(yī)案·卷二》[21]曰：“陽(yáng)明燥土，得陰自安....胃喜柔潤(rùn)?！鼻濉沁_(dá)《醫(yī)學(xué)術(shù)是·治霍亂贅言》載：“胃潤(rùn)則降。”故趙教授治療本病選用甘寒甘涼之物滋養(yǎng)胃陰，胃陰充足，則腐熟食物及傳導(dǎo)升降功能亦正常。治療上選用益胃湯聯(lián)合一貫煎加減化裁。益胃湯[22]源自吳鞠通《溫病條辨》，方中生地、麥冬味甘性寒，長(zhǎng)于滋陰生津，清熱潤(rùn)燥，為甘涼和胃之品，共為君藥，沙參、玉竹養(yǎng)陰生津，以助生地、麥冬滋養(yǎng)胃陰之功，冰糖濡養(yǎng)肺胃，調(diào)和諸藥，全方養(yǎng)陰而不生濕、滋胃而不滯脾，藥簡(jiǎn)力專，共奏益胃養(yǎng)陰之功效。如《成方便讀》：“故以一派甘寒潤(rùn)澤之品，使之飲入胃中，以復(fù)其陰?！币回灱錥23]源自《柳州醫(yī)話》，本治肝腎陰虛、肝火內(nèi)熾所致的胸肋脹滿灼疼痛，趙教授應(yīng)用該方劃裁治療胃陰虧虛型胃脘痛亦獲滿意療效。方中沙參、麥冬、枸杞子、生地滋陰清胃泄熱，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，川楝行氣定痛。臨證加減：灼痛劇者加白芍、甘草緩急止痛；反酸嘈雜者加牡蠣、海螵蛸抑酸和胃；氣滯脹滿者加厚樸、佛手行氣導(dǎo)滯[24]；大便燥結(jié)者加火麻仁、郁李仁以潤(rùn)腸通便；陰虛熱盛者加丹皮、玄參養(yǎng)陰清熱。

胃脘痛系臨床常見病，包括急慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃結(jié)石、胃息肉等，在門診工作中所占比例極高。西醫(yī)治療本病以質(zhì)子泵抑制劑及胃黏膜保護(hù)劑為主[25]，治療手段單一，加之我國(guó)幽門螺桿菌感染率逐年升高，抗生素耐藥現(xiàn)象普遍存在，以上諸多因素導(dǎo)致該病療效往往不夠理想[26]。目前學(xué)術(shù)界有關(guān)胃脘痛的論著、成果日益增多，特別是名老中醫(yī)診治本病的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及診治經(jīng)驗(yàn)，使該病的學(xué)術(shù)內(nèi)容更加豐富。趙樹華教授以《傷寒》《內(nèi)經(jīng)》《脾胃論》等經(jīng)典著作為總綱，廣搜博采當(dāng)代名老中醫(yī)診治本病的真知灼見及相關(guān)文獻(xiàn)資料，汲取當(dāng)代各家之長(zhǎng)，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，分析學(xué)術(shù)源流，探索內(nèi)在聯(lián)系、規(guī)律，以辨證分型為指導(dǎo)，靈活運(yùn)用經(jīng)方驗(yàn)方。并依據(jù)病情變化靈活加減，個(gè)體化施治，在本病的治療上自成體系，遣方用藥，效如桴鼓，為吉林省中醫(yī)同道所推崇，對(duì)中醫(yī)臨床醫(yī)師治療學(xué)習(xí)胃脘痛這一疾病提供重要參考。

6 驗(yàn)案舉隅

6.1 案1，肝氣犯胃兼有瘀熱證（初診日期：2017年11月26日）

張某，男，41歲。主訴：胃脘疼痛1年余，加重半月。病史：2016年初開始胃脘灼痛，吞酸嘈雜，食少納呆，乏力消瘦，大便干，小便黃。吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)鏡科胃鏡報(bào)告提示：慢性胃竇炎。曾于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院消化內(nèi)科住院治療，病情好轉(zhuǎn)出院。后曾多次復(fù)發(fā)。半月前，胃痛突然加重而來吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院中醫(yī)科就診?，F(xiàn)患者形體消瘦，面色無華，急躁心煩，時(shí)有干嘔及吞酸嘈雜，旰苦，舌紅苔黃，脈弦。中醫(yī)診斷：胃脘痛，肝火犯胃兼有瘀熱。治法：瀉火清肝，和胃止痛。處左金丸合柴胡疏肝散加減：姜黃連10 g、吳茱萸5 g、柴胡6 g、杭芍15 g、青皮10 g、川楝子10 g、枳實(shí)10 g、膽草10 g、梔子10 g、黃芩10 g、知母10 g、竹茹8 g、甘草3 g，12劑，水煎服。并囑：保持情志舒暢，忌食辛辣刺激之品。二診：胃脘疼痛，吞酸嘈雜等癥明顯減輕，口干口苦消失，食欲增加，精神好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔黃，脈弦。一診治療后，肝熱已清，胃氣得以和降，諸癥緩解，藥證相符。效不更方，繼服5劑痊愈。

按：患者胃病已久，致脾虛失運(yùn)土雍木郁，肝郁化火，橫乘犯胃，故胃脘灼痛，痛連脅肋，煩躁易怒；肝膽互為表里，肝熱則膽火上炎，故見口苦咽干；舌苔脈象，皆為肝郁化火犯胃之征。胃脘痛雖病位在胃，但與肝關(guān)系密切?！爸挝覆”仨氉⒅芈?lián)系于肝”是趙教授治胃脘痛的重要學(xué)術(shù)思想，本例即肝胃同治，方中以龍膽草、梔子、黃芩、知母清肝瀉火，且防陰傷；黃連、吳茱萸辛開苦降，制酸止痛；柴胡、白芍、青皮、川楝子疏肝行氣解郁；枳實(shí)、竹茹、甘草和胃降逆。趙教授用左金丸，黃連、吳茱萸兩藥一般是等量，若熱重則重用黃連，少用吳茱萸，寒重則重用吳茱萸少用黃連，對(duì)肝胃郁熱反酸者，黃連重于吳茱萸，往往收效顯著。

6.2 案2，脾胃虛寒證（初診日期：2018年4月10日）

李某，男，52歲。因3年前貪食冷飲后出現(xiàn)胃脘部脹痛，且每于進(jìn)食后加重，無嘔血及黑便。曾于通榆縣醫(yī)院行胃鏡檢查，結(jié)果：“慢性胃炎伴糜爛”，C14呼氣試驗(yàn)：幽門螺桿菌（+），予“四聯(lián)療法”規(guī)范治療，癥狀緩解。近日來復(fù)出現(xiàn)胃痛等癥而來吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院中醫(yī)科就診，證見：胃脘隱痛，空腹時(shí)尤甚，喜暖喜按，神疲乏力，口渴不甚，偶有反酸，食欲不振，二便尚可。舌淡苔白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：胃脘痛，辨證分型為中焦虛寒；治療以溫中散寒、和胃止痛，方用黃芪建中湯加減。藥物組成：黃芪30 g、白術(shù)10 g、升麻10 g、白芍10 g、黨參20 g、海螵蛸30 g、白及15 g、桂枝6 g、三七粉6 g、香附10 g、雞內(nèi)金15 g、砂仁6 g、谷芽15 g，7劑，每日1劑。此后，癥狀緩解，依上原則加減，繼服14劑，諸證消失，精神狀況亦有改善，食欲增加。

按：患者病程較長(zhǎng)，遷延日久，食滯呆滯，生化乏源，復(fù)脾氣日虛，累及脾陽(yáng)，故見中焦冷痛喜暖喜按，倦??；脾土運(yùn)化不利，又兼見木郁氣滯之象，肝氣疏泄不暢，氣機(jī)上逆，故見反酸，治療應(yīng)辨證求本，予黃芪建中湯溫中益氣，又針對(duì)既往胃炎病史，標(biāo)本兼顧，促進(jìn)損傷黏膜修復(fù)再生。方中黃芪、白術(shù)、黨參、升麻益氣和中，升陽(yáng)舉陷，暢通氣機(jī)；桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，白芍柔肝緩急止痛，又輔參、芪滋陰血；白及、三七粉活血化瘀、去腐生肌，促創(chuàng)面愈合；海螵蛸既能抑酸止痛，又可針對(duì)幽門螺桿菌感染，對(duì)因治療；雞內(nèi)金、谷芽消積導(dǎo)滯，香附、砂仁補(bǔ)氣之中兼有行氣，使氣機(jī)順暢。