胸腔鏡肺段切除術(shù)對肺功能影響的研究進(jìn)展

巨少龍 高禹舜

全球范圍內(nèi)肺癌仍然是所有癌癥中發(fā)病率及死亡率最高的腫瘤，2018年據(jù)估計世界上新發(fā)肺癌210萬例，死于肺癌的患者共180萬例[1]。隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，胸部計算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）檢查可以更早的發(fā)現(xiàn)肺部病變，尤其是肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，這導(dǎo)致了外科醫(yī)生開始考慮能否通過亞肺葉切除實(shí)現(xiàn)腫瘤的完全切除。近年來，已經(jīng)有相關(guān)研究[2,3]表明，與標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除相比，亞肺葉切除可使患者獲得相似的預(yù)后，同時有大量研究表明其在患者術(shù)后肺功能保留及恢復(fù)方面的優(yōu)勢。隨著胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）技術(shù)的發(fā)展，通過胸腔鏡微創(chuàng)方法進(jìn)行非小細(xì)胞肺癌（nonsmall cell lung cancer, NSCLC）切除越來越受歡迎。通過胸腔鏡行肺葉及肺段切除術(shù)的比例也大大增加，從2007年的11.6%到2015年其應(yīng)用率已達(dá)60.6%。本文將從電視胸腔鏡肺段切除的手術(shù)適應(yīng)證、胸腔鏡肺段切除術(shù)對肺功能的影響、肺段切除術(shù)后肺功能代償及展望四個方面對目前研究進(jìn)展做一綜述。

1 胸腔鏡肺段切除術(shù)的適應(yīng)證

1995年肺癌研究小組（Lung Cancer Study Group,LCSG）的一項前瞻性多中心隨機(jī)隊列研究納入肺葉及亞肺葉切除的247例T1-2N0期NSCLC患者，該研究比較了兩組患者局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率、5年生存率、圍術(shù)期死亡率及術(shù)后肺功能差異，研究表明與肺葉切除相比，亞性肺葉切除可導(dǎo)致肺癌患者存在較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率及死亡率[4]。從此以后NSCLC患者肺葉切除及肺門縱隔淋巴結(jié)清掃成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

肺段切除根據(jù)肺組織氣血雙重供應(yīng)的解剖學(xué)特點(diǎn)，在符合腫瘤學(xué)原則的前提下，以保留肺功能為目的，肺實(shí)質(zhì)切除范圍局限于一個或多個肺段。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，周圍型肺癌及磨玻璃結(jié)節(jié)檢出率較以往明顯增加。2018年底，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南提出了解剖性肺段切除的手術(shù)指征，主要包括：①肺功能較差或有其他主要合并癥不適于行肺葉切除者；②周圍型肺癌（腫物位于肺外周1/3）患者至少滿足下列條件之一者：a.原位腺癌；b.CT顯示肺結(jié)節(jié)中磨玻璃成分≥50%；c.CT檢測腫瘤倍增時間≥400 d[5]。手術(shù)相對禁忌證包括：嚴(yán)重肺氣腫、間質(zhì)性肺炎、廣泛的胸腔黏連等。

胸腔鏡肺段切除尤其適用于病灶小，不可直視或不可觸及的可切除病變。盡管周圍型肺癌可以通過術(shù)前CT定位后楔形切除實(shí)現(xiàn)腫瘤切除[6-8]。但是此方法不適用于深在的或者腫瘤不易于被CT定位的病灶（如腫瘤位于肺尖、肩胛骨前、靠近主要血管、貼近縱隔或橫膈膜等）。另外CT引導(dǎo)定位可能導(dǎo)致氣胸、出血、氣栓、標(biāo)記物脫落或移動、手術(shù)切緣不夠等問題[9,10]。相反，肺段切除可滿足上述條件，可實(shí)現(xiàn)深在腫瘤的切除，保證足夠的切緣[11]。

2 肺段切除對肺功能的影響

理論上來說，胸腔鏡肺段切除術(shù)應(yīng)該兼有胸腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)及肺段切除對肺功能影響小的優(yōu)點(diǎn)。一項包含16項研究的系統(tǒng)綜述認(rèn)為：肺段切除確實(shí)較肺葉切除保留了更多的肺功能。在術(shù)后最初2個月及術(shù)后12個月，肺段切除組第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）較術(shù)前減少9%-24%及3%-13%，其減少量均較肺葉切除組少[12]。近期日本一項臨床研究納入了108例肺段切除術(shù)及208例肺葉切除術(shù)患者。研究者通過性別、吸煙情況、肺功能等因素進(jìn)行匹配后兩組分別入組了103例患者，比較了兩組患者在不同術(shù)式后肺功能的改變情況。該研究表明：肺段切除組整體肺功能有更明顯的保留（P＜0.001），肺段切組保留切除側(cè)肺功能（48±21）%；肺段切除組同側(cè)未手術(shù)肺組織肺功能顯著增加（P=0.003），但肺葉切除組無明顯增加（P=0.97），同時兩組對側(cè)肺功能均有代償性增加（P＜0.001）[13]。另有一項病理分期為T1a期并納入37例肺段切除患者及33例肺葉切除患者的回顧性研究表明，只有在術(shù)后最初2個月中肺段切除組肺功能恢復(fù)明顯優(yōu)于肺葉切除組，之后兩組肺功能恢復(fù)未見明顯差異。術(shù)后2個月用力呼氣量（forced vital capacity, FVC）及FEV1恢復(fù)率在肺段及肺葉切除組分別為81.8% vs 70.7%（P＜0.001）、81.4% vs 71.0%（P＜0.01）。在術(shù)后7個月-12個月FVC及FEV1恢復(fù)率在肺段及肺葉切除組分別為93.4% vs 93.2%（P=0.97）、87.8% vs 88.8%（P=0.82）。術(shù)后超過12個月，所有的肺功能指標(biāo)在兩組之間均無顯著差異[14]。但是Charloux等[12]認(rèn)為，即使術(shù)后超過12個月，肺段切除組肺功能受影響程度較肺葉切除組仍然更輕，但是這種差異較小，對于需要多次手術(shù)的患者更有益。目前有大量研究[15-17]表明，肺段切除在保留肺功能方面有明顯優(yōu)勢。

由于成年人肺間質(zhì)不可再生，因此術(shù)后肺功能理論上主要取決于術(shù)中切除肺組織的多少[18]。在肺段切除患者中，Nomori等[13]比較了切除＜2個肺段及≥2個肺段對患者肺功能的影響，結(jié)果顯示隨著肺段切除數(shù)量的增加，患者肺功能受影響程度逐漸增大并且肺功能恢復(fù)更慢。并且Macke等[19]也發(fā)現(xiàn)FEV1在肺段切除較多組（3段-5段）較肺段切除較少組（1段-2段組）下降更多（0.3 L vs 0.1 L,P=0.003），一氧化碳彌散量（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide, DLCO）也存在相似的改變（2.4 mL/min/mmHg vs 1.3 mL/min/mmHg, P=0.015）。以上研究結(jié)果表明肺段切數(shù)量越多，對肺功能的影響程度越大。

然而有部分研究表明，胸腔鏡肺段切除術(shù)在保留肺功能方面并不優(yōu)于胸腔鏡肺葉切除術(shù)。Deng等[20]一項納入212例肺段切除術(shù)及2,336例肺葉切除術(shù)的回顧性研究顯示，兩組患者術(shù)后肺功能無顯著差異。這可能是因?yàn)樵撗芯恐袑?shí)際進(jìn)行術(shù)后肺功能差異比較時只對17例肺段切除術(shù)和51例肺葉切除術(shù)患者肺功能進(jìn)行比較，樣本含量較小可能導(dǎo)致統(tǒng)計結(jié)果無顯著差異。Hwang等[21]的一項傾向性匹配研究比較了肺段切除組及肺葉切除組患者術(shù)后肺功能的改變，兩組分別入組94例患者，其術(shù)后FEV1下降率無明顯組間差異［肺段組（8.9±10.8） vs 肺葉組（11.0±13.1），P=0.36］。Suzuki等[14]的研究結(jié)論相似，他們認(rèn)為兩組術(shù)后長期而言肺功能無顯著性差異的結(jié)果可能是因?yàn)榉稳~切除術(shù)后肺組織代償性增長的原因。

3 肺段切除術(shù)后肺功能代償

2012年Butler等[22]報道稱，1例女性患者行右全肺切除術(shù)后15年長期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)該患者肺功能逐漸恢復(fù)（FEV1較術(shù)預(yù)測值增加51%，F(xiàn)VC增加35%）。Nomori等[13]研究了103例肺段切除術(shù)患者及103例肺葉切除術(shù)患者術(shù)后肺功能的變化，研究發(fā)現(xiàn)肺段切除術(shù)后同側(cè)剩余肺組織可代償性增長（P=0.003），但是肺葉切除組同側(cè)剩余肺組織未見明顯代償性增長（P=0.97），同時兩組對側(cè)肺組織均有顯著性代償性增長（P＜0.001）。其原因可能在于：第一，在肺葉切除組術(shù)前已經(jīng)發(fā)生了肺組織代償性增長，因此術(shù)后無進(jìn)一步增長，因?yàn)榉稳~切除組腫瘤體積較肺段切除組更大[23]；第二，剩余肺組織代償增長可逐漸填補(bǔ)已切除肺組織的空間，這可能導(dǎo)致剩余肺葉支氣管角度改變、氣道扭轉(zhuǎn)及氣道阻力增加，這些因素均可影響肺通氣及換氣功能[23,24]；第三，與肺段切除比較，肺葉切除術(shù)組對側(cè)肺組織過度增長在一定程度上限制了同側(cè)剩余肺組織的增長可能性[23]。

另有相關(guān)研究[22,25]也表明同側(cè)剩余肺組織和/或?qū)?cè)肺組織的增長在一定程度上起到了代償作用。此外，除外肺組織代償性增長外，肺部血管在術(shù)后也有相似改變，使得通氣血流比例相應(yīng)提高，以上因素在NSCLC患者肺段切除術(shù)后肺功能恢復(fù)中扮演重要角色。需要注意的是，術(shù)中切割閉合器的使用可防止術(shù)后肺漏氣，但也可能會限制術(shù)后剩余肺段的代償性增長[26,27]，因此外科醫(yī)生在使用切割閉合器時應(yīng)考慮到這一問題。

4 展望

大量研究表明，胸腔鏡肺段切除在早期NSCLC患者術(shù)后肺功能保護(hù)中較胸腔鏡肺葉切除更具優(yōu)勢。但是很少有學(xué)者研究術(shù)后早期，尤其是術(shù)后幾天至幾周內(nèi)胸腔鏡肺段切除術(shù)對患者肺功能的影響。其原因在于術(shù)后早期肺功能復(fù)查不是常規(guī)項目，患者依從性也會因?yàn)樾g(shù)后早期疼痛而降低，但是術(shù)后早期是并發(fā)癥發(fā)生的主要時間段。另外尚需研究，是否胸腔鏡肺段切除對于基礎(chǔ)肺功能較差的患者更有益，這是否意味著擴(kuò)大了肺功能方面的手術(shù)適應(yīng)癥。盡管目前胸腔鏡肺段切除術(shù)受到歡迎，但是其長期預(yù)后及腫瘤相關(guān)預(yù)后仍具有爭議。由于磨玻璃結(jié)節(jié)就實(shí)性成分比例不同，其腫瘤異質(zhì)性也有所增加，胸腔鏡肺段切除術(shù)的指征也更難以界定。胸腔鏡肺段切除術(shù)難點(diǎn)在術(shù)中確定清掃淋巴結(jié)站數(shù)、對肺段相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)知、段間靜脈的保護(hù)、手術(shù)切緣及段間平面的確定[28]。這些難點(diǎn)也限制了該術(shù)式的廣泛普及和推廣，在實(shí)踐中進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)將有利于上述問題的解決。

機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)（robotic-assisted thoracoscopic surgery, RATS）已經(jīng)開始進(jìn)入我們的視野。盡管其普及程度仍然較低，但是關(guān)于機(jī)器人輔助胸腔鏡肺段切除術(shù)的手術(shù)技術(shù)及手術(shù)效果方面的相關(guān)報道正在逐漸增多[29,30]。與胸腔鏡肺段切除術(shù)相似，其近期及遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)結(jié)果及治療費(fèi)用等方面仍有待于進(jìn)一步評估。目前大量的研究主要比較了胸腔鏡肺段切除及胸腔鏡肺葉切除之間的優(yōu)劣，將來討論熱點(diǎn)將逐漸轉(zhuǎn)移為胸腔鏡肺段切除術(shù)及機(jī)器人輔助胸腔鏡肺段切除術(shù)的比較[31]。