從血府逐瘀湯“異病同治”看方劑辨證

● 張 歌 李恒謀

血府逐瘀湯是清代醫(yī)家王清任名方，《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“立血府逐瘀湯，治胸中血府血瘀之癥?！盵1]“所治之癥目”共有19條，即頭痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里熱(名曰燈籠病)、暓悶、急躁、夜睡夢多、呃逆(俗名打咯忒)、飲水即嗆、不眠、小兒夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝氣病、干嘔、晚發(fā)一陣熱。

此方以桃紅四物湯活血化瘀和四逆散疏肝理氣，除以上九味藥外加桔梗、牛膝組成，具有“活血化瘀而不傷正、疏肝理氣而不耗氣”的特點(diǎn)，病機(jī)以“肝郁氣滯、營血瘀阻”為特點(diǎn)，是為氣滯血瘀證而創(chuàng)。

現(xiàn)代對于血瘀證的認(rèn)識，參考《血瘀證中西醫(yī)結(jié)合診療共識》(2011年)血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血府逐瘀湯推薦用于氣滯血瘀證(臨床表現(xiàn)為：胸脅、脘腹脹悶或疼痛，乳房脹痛，小腹脹痛、刺痛，心煩易怒，舌黯，舌質(zhì)黯紅，脈弦)，體現(xiàn)了在八綱辨證、六經(jīng)辨證及臟腑辨證指導(dǎo)下對血府逐瘀湯方證的理解，顯然現(xiàn)代血瘀證的認(rèn)識較血府逐瘀湯所治癥目相去甚遠(yuǎn)?！夺t(yī)林改錯(cuò)》曰：“血府即人胸下隔膜以上，低處如池，池中存血之處?！毖痧鰷伟Y目頗多，以“胸中血府血瘀”之病位病機(jī)難以全部解釋，更如“天亮出汗”，已超出了一般血瘀致病的范疇。然王氏又云：“古人立方之本，效與不效，原有兩途。其方效者，必是親治其癥，屢驗(yàn)之方；其不效者，多半病由議論。方從揣度?！笨芍?jīng)王清任“親治其癥”，血府逐瘀湯才成為“屢驗(yàn)之方”，所治癥目皆由實(shí)踐得來?！把痧鰷伟Y目”即等同為血府逐瘀湯證，其指導(dǎo)臨床用方之意與方劑辨證相似相通。

認(rèn)識疾病在于證，治療疾病在于方。受王氏之言啟發(fā)，分享運(yùn)用血府逐瘀湯醫(yī)案兩則，均獲桴鼓之效，以管中窺豹，探析方劑辨證之一斑。

1 青光眼頭痛案

張某某，女，68歲，2017年8月10日初診。輪椅來診，閉目流淚，青光眼病史多年，因久視手機(jī)累目后出現(xiàn)頭痛，左側(cè)前額掣痛，雙目赤痛，左側(cè)嚴(yán)重，舌淡紅有瘀斑，苔白厚膩，脈細(xì)弱。查眼壓升高，確診為閉角型青光眼急性發(fā)作期，中醫(yī)診斷：綠風(fēng)障目(氣滯血瘀)。方選血府逐瘀湯加減。藥用：當(dāng)歸10g，生地30g，桃仁6g，紅花6g，枳殼10g，甘草6g，赤芍10g，柴胡10g，川芎15g，桔梗10g，牛膝15g，枸杞子10g，菊花10g，桑葉15g，夏枯草15g，7劑。

2017年8月17日二診：家屬攙扶行走來診，頭痛、目痛、流淚明顯好轉(zhuǎn)，仍有雙目異物感，稍覺咽干，舌淡紅有瘀斑，苔白，脈細(xì)弱。上方去枸杞子，加木賊10g，7劑。

2017年8月24日三診：癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，合杞菊地黃湯善后。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按患者雖為眼部疾患，但以前額頭痛為主要癥狀，“頭痛”為血府逐瘀湯所治之病第一條，“查患頭痛者，無表證，無里證，無氣虛、痰飲等癥，忽犯忽好，百方不效，用此方一劑而愈?！苯Y(jié)合舌象瘀斑，血府逐瘀湯用之有據(jù)。青光眼為房水排出異常所致，肝開竅于目，“津血同源”，入脈為血，出脈為津；四逆散疏肝理氣，桃紅四物湯養(yǎng)肝活血，于此收效之理明。

2 肺癌術(shù)后發(fā)聲困難案

馬某某，男，49歲，2017年11月4日初診。3個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)右肺1.8cm大小占位性病變，確診惡性腫瘤，行胸腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后發(fā)聲困難，僅能逐字發(fā)音，考慮手術(shù)損傷喉返神經(jīng)，經(jīng)針灸治療后語言漸流暢，但仍聲音嘶啞，大便日行4～5次，成形，舌紫暗苔白厚，脈弦。中醫(yī)診斷：肺積(氣滯血瘀)。處方：柴胡6g，白芍15g，枳殼6g，炙甘草6g，熟地黃15g，當(dāng)歸6g，川芎10g，桃仁6g，紅花6g，仙鶴草30g，葛根30g，炮姜10g，車前子30g。7劑。

2017年11月11日二診：聲音較前宏亮，大便次數(shù)減少，上方加山藥30g，蓮子30g，芡實(shí)30g以實(shí)大便。此方基礎(chǔ)調(diào)整服至2018年1月，發(fā)聲困難緩解，聲音恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按患者聲音嘶啞，雖未在血府逐瘀湯所治之條目，然病起于術(shù)中損傷，傷處必有瘀血，此病機(jī)與“飲水嗆咳”會厭瘀血相似，“飲水即嗆，乃會厭有血滯，用此方極效”。本案使用血府逐瘀湯收效正如王氏之言。

3 總結(jié)

以上醫(yī)案兩則，非從一般辨證論治而治，乃受王清任“血府逐瘀湯所治之癥目”啟發(fā)而用，所謂“方證相對”，可收效桴鼓。

方證相對的精神內(nèi)涵最早體現(xiàn)在《傷寒論》，“但見一證便是，不必悉具”“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”都提到了病證與方劑相對應(yīng)的關(guān)系。孫思邈的《千金翼方·卷九》“舊法方證，意義幽隱……今以方證同條，比類相附需有檢討，倉卒易知”提出“以方類證”的研究思路，更是豐富了“方證相對”理論和實(shí)踐結(jié)合的涵義。宋代孫奇等在校正《金匱要略》時(shí)，序中有“嘗以對方證對者，施之于人，其效若神”之言，清柯韻伯《傷寒來蘇集》中“合是證便是方”亦是此義。劉渡舟教授曾著述強(qiáng)調(diào)“方證相對”的重要性[2]。當(dāng)代醫(yī)家朱邦賢[3]將方證辨證作如下定義：又稱方劑辨證，是以方劑的主治病癥范疇及該方組方之“理法”為基礎(chǔ)，通過對患者表現(xiàn)出來的主要病癥(或病機(jī))與“方證”相符與否的分析，選擇合乎理法的方劑主治疾病的一種辨證施治方法。方劑辨證的原則是“有是證而用是方”，具有思維方式上“逆向辨證”的特征，正如徐靈胎言“此從流溯源之法，病無迭形矣?！?/p>

中醫(yī)辨證論治學(xué)術(shù)體系一直被認(rèn)為是中醫(yī)學(xué)理論中最具特色的學(xué)術(shù)精髓，“方證相對”更被認(rèn)為是中醫(yī)辨證論治法則之魂[4]。它歷來是中醫(yī)臨床不可或缺的一種辨證思維與技術(shù)方法。有醫(yī)家[5]認(rèn)為方證辨證與辨證論治是《傷寒雜病論》提出的兩個(gè)獨(dú)立的辨證學(xué)術(shù)體系，既相互補(bǔ)充又互相滲透。此說不無道理。但用方劑辨證平行于六經(jīng)辨證、八綱辨證、臟腑辨證、三焦辨證，均隸屬于辨證論治來形容兩者的關(guān)系則更為貼切[6]。

方證相對是臨床醫(yī)生對一個(gè)方劑深刻理解和長期應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累總結(jié)，走了辨證論治的“捷徑”，也可以說方證相對是基于方劑組方理法上的“異病同治”法則的進(jìn)一步拓展。將方證結(jié)合起來研究，有利于開闊臨床思路，豐富方劑涵義，有效指導(dǎo)治療，發(fā)現(xiàn)新的規(guī)律。方劑辨證論治方法自古有之，但自清代以后建樹寥寥，方證研究也大多局限于部分《傷寒論》經(jīng)方，沒有形成系統(tǒng)的方法體系。喜于已有學(xué)者關(guān)注并潛心研究[7，8]，也有新的具有可行性方法建議提出[9]。方證相對理論起于傷寒，方證相對研究重于經(jīng)方，今謹(jǐn)遵其義臨證，可拓方劑之使用范圍，緩患者之病痛。正所謂起于傷寒，而不止于經(jīng)方。方劑辨證在辨證論治中必不可少，方證相對研究任重而道遠(yuǎn)。