經(jīng)方和法應(yīng)用五則

胡 煒 沈 丹 呂 萍 牟重臨（指導(dǎo)）

浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院 浙江 臺(tái)州 318020

《傷寒論》八法具備，其中之和法是仲景之突出貢獻(xiàn)，傷寒中的半表半里概念為仲景所創(chuàng)立，確定和解表里之方小柴胡湯，其實(shí)仲景所立的和法不獨(dú)在于和解表里，還有多種方法，如調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的桂枝湯能外解太陽(yáng)，內(nèi)治太陰；調(diào)和肝脾的四逆散能疏暢氣機(jī)，調(diào)和氣血；調(diào)和寒熱的半夏瀉心湯能辛開(kāi)苦泄，和胃除痞；調(diào)和虛實(shí)的烏梅丸能調(diào)肝安胃，和合陰陽(yáng)等。臨床應(yīng)用廣泛。牟重臨主任是浙江省名中醫(yī)，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，筆者受牟師臨證指導(dǎo)，將仲景和法之五種用方的臨床應(yīng)用體會(huì)總結(jié)如下。

1 小柴胡湯和解少陽(yáng)療失眠

孫某，男，43歲。2015年3月27日初診：入夜寐差反復(fù)2年，病起精神挫折，郁悶不解，漸致失眠，納食不振。曾經(jīng)多次中西藥治療時(shí)效時(shí)不效。近來(lái)癥狀加重，致黃昏頭暈欲睡，臥則清醒不寐，或入睡片刻而醒，經(jīng)常入睡前服用“舒樂(lè)安定”。診見(jiàn)：患者精神不振，胸悶心煩，口苦口干不欲飲，惡心納呆，大便溏薄，舌淡、苔薄白，脈象弦細(xì)。視前中藥大都是疏肝解郁，養(yǎng)心安神。細(xì)析本證屬少陽(yáng)病，陰陽(yáng)失和，肝郁脾虛，擬小柴胡湯加補(bǔ)脾和胃之味。處方：柴胡6g，黃芩、制半夏各10g，黨參、炒白術(shù)、仙靈脾、麥芽各15g，茯苓、夜交藤各20g，山藥30g，橘紅、炙草各5g。服藥7天，精神納食好轉(zhuǎn)，夜寐有改善，大便成形，口苦。上方去山藥，加枳殼、竹茹各10g，服7天。睡眠基本正常，間有反復(fù)，繼以上方加減鞏固2周而愈，追訪半年未復(fù)。

按：小柴胡湯為少陽(yáng)樞機(jī)之劑，和解表里之方，常用于治療失眠、厭食癥、原因不明發(fā)熱、眩暈癥等氣機(jī)不調(diào)病癥。失眠的病因很多，但其病機(jī)主要在于陰陽(yáng)不交。人體的陰陽(yáng)應(yīng)順天時(shí)運(yùn)行，《靈樞·邪客》言人體的衛(wèi)氣是“晝行于陽(yáng)，夜行于陰”，如果入夜仍然“行于陽(yáng)，不得入于陰，故目不瞑”[1]。《類證治裁·不寐》言：“不寐者，病在陽(yáng)不交陰?！盵2]人體的陰陽(yáng)貴在相使、相守。失眠的病機(jī)主要在于入夜人體的陽(yáng)氣不能入陰，陰陽(yáng)不能交通。造成陰陽(yáng)不能交通的原因，最為多見(jiàn)的是肝膽怫郁，加上現(xiàn)今人們飲食豐盛，易致脾胃失調(diào)，痰濁中阻，影響陰陽(yáng)交通。所以治療失眠關(guān)鍵在于疏肝和中，交合陰陽(yáng)。小柴胡湯疏肝益脾，宣暢少陽(yáng)樞機(jī)，故能交通陰陽(yáng)，引陽(yáng)入陰，能治“心煩”，療不寐癥，不失為和法，故對(duì)入睡困難者尤為有效。

2 桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)治咳喘

童某，女，5歲。2016年1月12日初診：咳嗽帶喘5個(gè)月，用過(guò)多種中西藥，當(dāng)時(shí)有效，但總反復(fù)，不能根除，轉(zhuǎn)診中醫(yī)。刻診：患者面惡風(fēng)，動(dòng)則汗出，遇風(fēng)涼則咳嗽頻作，帶有痰聲，鼻流清涕，納食不振，大便溏滯，舌淡、苔薄白，指紋色淡。證屬衛(wèi)陽(yáng)不固，脾土失運(yùn)，痰濁阻肺，治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，固表益氣，健脾消痰。處方：桂枝、厚樸各6g，炒白芍8g，防風(fēng)4g，黃芪、炒白術(shù)各10g，茯苓15g，化橘紅、炙甘草各3g，生姜3片，紅棗5枚。每天1劑，7天后癥狀明顯減輕，再以上方加減治療1周而愈。1個(gè)月后感受風(fēng)寒，咳喘復(fù)作，但較前輕，即復(fù)投上方5劑而已，囑繼以上方服用1周鞏固，追訪半年未發(fā)。

按：桂枝湯為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之方，能治療太陽(yáng)中風(fēng)之表虛證，其實(shí)質(zhì)在于溫脾陽(yáng)，故謂其能夠外治太陽(yáng)，內(nèi)治太陰，既可療外感，又能愈內(nèi)傷，臨床適用范圍很廣?！督饏T要略》中治療虛勞方小建中湯，即桂枝湯所衍化，能夠治療虛勞病之陰陽(yáng)兩虛證?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》中言本方：“以桂芍相須，姜棗之相得，借甘草之調(diào)和，陽(yáng)表陰里，氣衛(wèi)血營(yíng)，并行而不悖，是剛?cè)嵯酀?jì)以為和也?！盵3]本方以桂枝甘草辛甘化陽(yáng)，芍藥甘草酸甘化陰，組方中表里相配，陰陽(yáng)相濟(jì)，臨床應(yīng)用非常廣泛，衍化方亦很多，故有人稱本方為和方之祖，并非虛語(yǔ)。本例患者表陽(yáng)不固，脾土虛弱，每遇寒涼則咳喘并作，故用方以《傷寒論》之桂枝加厚樸杏子湯合玉屏風(fēng)散加減，標(biāo)本兼治而獲愈。

3 四逆散調(diào)和肝脾止痛經(jīng)

周某，女，35歲。2016年5月17日初診：腹痛反復(fù)2年余，每次經(jīng)期加劇，以臍下為甚，伴肛門(mén)有脹墜感，經(jīng)前乳房脹痛，平素帶下量多色黃，已育二胎，2年前因子宮肌瘤，經(jīng)腹腔鏡摘除。診見(jiàn)：患者面蒼唇青，體倦汗出，素四肢畏寒，經(jīng)期加劇，臍下壓痛，納食不振，大便滯下不暢，舌淡、苔白膩，脈弦細(xì)。B超提示：右卵巢囊腫，盆腔積液。證屬肝郁脾虛，濕熱下注，擬四逆散加減。處方：柴胡、枳殼各8g，赤芍、炒白術(shù)、黃芪各15g，茯苓20g，化橘紅、炙甘草各5g，紅藤、米仁、敗醬草各30g，附子10g。服7劑后，癥狀明顯改善，尚感乏力便溏，上方去紅藤加黨參15g，減量枳殼3g，服7天。值月經(jīng)來(lái)潮，痛經(jīng)及乳房脹痛均有明顯減輕，諸癥悉減。再以上方加減治療2周而愈，追訪半年無(wú)恙。

按：婦女月經(jīng)病大都責(zé)之肝，多見(jiàn)肝氣郁結(jié)，柴胡劑頗為常用。四逆散在《傷寒論》中治“少陰病，四逆”[4]，還有咳、悸、小便不利、腹中痛、泄利下重等或然癥。少陰四肢厥冷，有虛實(shí)之分，屬陽(yáng)氣虛寒，不能溫煦為四逆湯證；屬陽(yáng)氣內(nèi)郁，不能外達(dá)為四逆散證。所以本方臨床使用大都從組方結(jié)構(gòu)來(lái)推測(cè)適應(yīng)病癥，如見(jiàn)胸脅脹滿，心煩失眠，納呆氣逆，大便溏滯，脈弦細(xì)等為肝脾不和，婦女病如月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、不孕癥、盆腔炎、更年期綜合征等尤其多見(jiàn)此證，本方起調(diào)和肝脾作用。本例肝脾失和，肝郁脾虛，濕熱下注，故用本方合薏苡附子敗醬散行郁托毒，清熱利濕，加入黃芪、白術(shù)、茯苓、化橘紅健脾益氣，理氣化濕；加紅藤清熱止痛；諸藥合而中的。故痛止病愈，未再發(fā)作。

4 半夏瀉心湯調(diào)和寒熱除痞滿

楊某，女，39歲。2015年11月5日初診：中脘痞脹2年，加劇3周。上腹胞脹，納食稍增則甚，胃鏡：慢性萎縮性胃炎。服西藥2周，未見(jiàn)明顯效果，以中藥健脾養(yǎng)胃，疏肝理氣亦無(wú)效。刻診：中脘脹滿，按之無(wú)所苦，惡心口苦，脘中煩熱，夜寐不寧，便溏腸鳴，舌紅、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。此證屬中氣虛虧，寒熱互結(jié)，痞阻中焦。處方：黨參、茯苓各15g，蘇梗、法半夏各10g，川樸、綠梅花、干姜各6g，黃連、炙甘草各3g，黃芩12g。服7劑，脘痞減輕，夜寐改善，繼以上方服2周，癥狀基本控制，時(shí)感氣短，去川樸、半夏，加白術(shù)10g，黃芪12g，調(diào)治1月而愈。

按：萎縮性胃炎表現(xiàn)胃脘痞脹較多，治脘痞之法亦頗多。對(duì)中虛而寒熱互結(jié)之痞證，仲景的半夏瀉心湯為常用有效之方，組方核心是在于干姜、黃連的寒熱配合，意在辛開(kāi)苦泄，消除中脘之寒熱互結(jié)。此例久病體弱。中氣不足，寒熱互阻，上下失其交泰，中州升降失職，心下痞滿。葉天士曰：“干姜?dú)鉁?，稟天春升之木氣……氣味俱升，陽(yáng)也；黃連氣寒，稟天冬寒之水氣……氣味俱降陰也?！盵5]本例取干姜、黃連并用，意為調(diào)陰陽(yáng)，復(fù)升降，由于患者久病中土虛虧，肝氣失疏，故合補(bǔ)中健脾，疏達(dá)氣機(jī)之味，俾中焦健運(yùn)，氣機(jī)得疏，則痞證自除。

5 烏梅丸調(diào)肝安胃愈久瀉

黃某，男，58歲。2016年4月13日初診：患者每于春季則腹瀉發(fā)作，入夏即不藥而愈，如此5年。多次經(jīng)中西醫(yī)治療，終不能得到根除。平時(shí)脾胃虛弱，易于傷食脘腹作脹，此次入春，腹瀉發(fā)作，用過(guò)各種中西藥或效或無(wú)效。診見(jiàn)：患者每天腹瀉三四次，瀉時(shí)伴腹痛，腸鳴，納食不佳，腹軟無(wú)壓痛，舌淡、苔薄白，脈象弦細(xì)。時(shí)值春季，厥陰肝木當(dāng)令，患者本臟氣機(jī)失調(diào)故而發(fā)作。當(dāng)從厥陰調(diào)治，以主方烏梅丸加減。處方：烏梅、炒白芍、黃柏各10g，黃連、桂枝各6g，黨參、附子各15g，化橘紅5g，川椒、炮姜各3g，肉豆蔻8g，炙甘草4g。每天1劑，服用7天即腹瀉止。原方調(diào)理2周而愈，追訪1年余未復(fù)作。

按：烏梅丸是厥陰病治療主方，用于寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜之病癥。本方不但能夠調(diào)和寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜的病癥，還能調(diào)和機(jī)體與外環(huán)境不和而發(fā)生的病癥。陳修園《傷寒論淺注》謂：“肝病治法，悉備于烏梅丸之中也，其味備酸甘焦苦，性兼調(diào)補(bǔ)助益，統(tǒng)厥陰體用而并治之。”程郊倩謂：“用烏梅丸名曰安蛔，實(shí)是安胃，并主久利，見(jiàn)陰陽(yáng)不相順接，厥而下利之證，可以此方括之也?！盵6]本例病情因時(shí)發(fā)作，值春季為厥陰肝經(jīng)當(dāng)令，由于患者厥陰肝經(jīng)失調(diào)，體虛而寒熱不和，不能應(yīng)時(shí)行令，于是逢春時(shí)而病發(fā)。烏梅丸主要治療厥陰病，表現(xiàn)寒熱虛實(shí)復(fù)雜的病癥，除了廣泛地用于各種消化系統(tǒng)疾病，還可用于神經(jīng)、呼吸、泌尿及心血管疾病等。