張大寧治療過敏性紫癜性腎炎經(jīng)驗(yàn)管窺※

●劉婧瑋 徐 英 史 卓 指導(dǎo):張大寧

過敏性紫癜性腎炎又稱紫癜性腎炎(Henoch-schonlein purpuranephritis，HSPN)，為過敏性紫癜(Henoch-Sch?nleinpurpura，HSP)導(dǎo)致的腎臟損害，病理改變以全身小血管損害及腎小球系膜病變?yōu)橹?。古代中醫(yī)依癥狀將其歸為“水腫”“尿血”“發(fā)斑”“虛勞”等范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)在2010年將之命名為“紫癜腎”。該病占成人繼發(fā)性腎臟病第二位，占兒童繼發(fā)性腎臟病首位[1]。紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)除血尿、蛋白尿之外，還有不同程度的水腫、高血壓及腎功能不全，其病理改變也呈多樣性。由于HSPN患者病情較復(fù)雜，治療反應(yīng)和預(yù)后個(gè)體差異較大，故治療相對(duì)棘手。

國醫(yī)大師張大寧是我國著名的中醫(yī)腎病專家，從事中醫(yī)腎病學(xué)工作50余載，積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)運(yùn)用中醫(yī)藥治療腎臟病有自己獨(dú)到的見解，率先提出了“腎虛血瘀論和補(bǔ)腎活血法”“心-腎軸心系統(tǒng)學(xué)說”等新理論[2]，為中醫(yī)藥治療腎臟疾病提供了新思路，取得了滿意的臨床療效。同時(shí)，在治療HSPN方面，張教授又有自己獨(dú)到的見解，筆者有幸跟隨張教授出診，耳濡目染，受益良多，現(xiàn)將張教授治療HSPN的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

張教授認(rèn)為，隨著疾病的進(jìn)展，該病的病因病機(jī)是發(fā)展變化的，但總以腎虛血瘀為病機(jī)綱要，證屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，病位在脾腎，與肺密切相關(guān)。張教授認(rèn)為，HSPN起病誘因多為感受六淫邪氣、飲食不節(jié)、情志不舒等，但無論是衛(wèi)外不固導(dǎo)致的外邪侵襲，還是飲食不節(jié)致使的濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或是情志不舒導(dǎo)致的氣郁化火，都與腎虛密切相關(guān)?！澳I為先天之本”，若先天不足，腎氣孱弱，則不堪邪擾，邪易入里，表現(xiàn)為易被外邪侵襲或體質(zhì)敏感，接觸過敏原或進(jìn)食某些食物容易比常人表現(xiàn)出亢進(jìn)狀態(tài)。本病急性期以邪實(shí)為主，多表現(xiàn)為實(shí)證，素體稟賦不耐，外邪內(nèi)侵，邪氣擾動(dòng)血脈，或進(jìn)食辛辣刺激之品，熱伏營(yíng)血，迫血妄行，外溢肌膚則發(fā)為紫癜，滲出于胃腸則見腹痛、便血，滲出于關(guān)節(jié)則見關(guān)節(jié)腫痛，損傷膀胱及腎絡(luò)則發(fā)為尿血。慢性期過敏性紫癜腎炎遷延不愈，病邪入里，病程延長(zhǎng)，正氣更加虧虛。脾氣的健旺可保證血液在脈道中流動(dòng)，若日久損傷脾臟，脾氣虛弱統(tǒng)血失司，氣不攝血，則血液不循常道而出，發(fā)為血尿。“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，腎藏精，精血同源，腎氣虛弱，失于封藏，導(dǎo)致精微外泄，形成蛋白尿。外邪入里、脾虛失運(yùn)釀生濕熱內(nèi)蘊(yùn)，溢于脈外之血不能及時(shí)消散積而成瘀，濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物循經(jīng)復(fù)擾腎關(guān)，使病情纏綿反復(fù)，形成惡性循環(huán)，使蛋白尿、血尿加重，臨床表現(xiàn)多為小便中泡沫增多，尿檢中蛋白、潛血經(jīng)久不消。尤在涇注《金匱要略》謂“血不利則為水”，腎虛無力溫運(yùn)脾陽，脾土失養(yǎng)，運(yùn)化無力，水液代謝不暢，液體潴留，瘀水互結(jié)，發(fā)為水腫。這個(gè)時(shí)期往往表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證。

2 臨證診療思路

本病臨床表現(xiàn)多樣，病性虛實(shí)夾雜，病情容易反復(fù)遷延。臨證時(shí)，張教授常根據(jù)不同的證候表現(xiàn)，在疾病進(jìn)展的不同時(shí)期，施行相應(yīng)的治療方法。

2.1急性期：清熱解毒，涼血止血HSPN往往以紫癜為首要表現(xiàn)，急性期可見皮膚瘀斑，甚則融合成片，痛癢不甚，傷及腎絡(luò)而致便血、尿血，可伴腹痛、關(guān)節(jié)疼痛、舌紅、脈數(shù)等癥狀。張教授在治療時(shí)以清熱解毒、涼血止血為法，佐以清熱利濕，方選清營(yíng)湯加減。其中選用金銀花、連翹、蒲公英等清熱解毒；牡丹皮、赤芍、白茅根、生地、茜草等清熱涼血；半枝蓮、萹蓄、瞿麥等清熱利濕；加用白鮮皮、地膚子，配合金銀花、連翹等清熱解毒藥物，起到“一托一清”之作用，其中白鮮皮、地膚子托毒外出，金銀花、連翹、蒲公英清熱解毒，使皮膚紫斑快速消退，事半功倍。若見尿血明顯者則加小薊炭、白茅根以涼血收斂止血；水腫嚴(yán)重者加茯苓、澤瀉以利水消腫。

2.2慢性期：補(bǔ)腎活血，利濕化濁HSPN慢性期病機(jī)為脾腎兩虛，病理產(chǎn)物為濕濁、瘀血等。臨床表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，如體倦懶言、腰膝酸軟、舌質(zhì)暗紅、舌下青筋紫暗、苔白膩、脈細(xì)弱等癥狀；而實(shí)驗(yàn)室檢查中，尿蛋白、潛血日久不消。此時(shí)既不可妄自攻邪，又不可過于補(bǔ)益，而應(yīng)采用補(bǔ)腎活血之法，佐以利濕化濁，酌加涼血止血之品。

首先，張教授在治療時(shí)，補(bǔ)腎法常用固澀法、滋補(bǔ)法、溫補(bǔ)法、陰陽并補(bǔ)法等。藥物常選用黃芪，并根據(jù)辨證選用補(bǔ)骨脂、胡桃肉、女貞子、旱蓮草、杜仲、仙茅、仙靈脾等其它補(bǔ)腎藥物。黃芪下可補(bǔ)元?dú)猓幸嫫?，腎氣充足則固攝有司，脾氣旺則統(tǒng)攝升清有權(quán)。張教授常重用生黃芪90～160g以增補(bǔ)益之效，臨床藥理學(xué)表明黃芪具有保護(hù)器官、調(diào)節(jié)免疫、抗炎的作用[3]。臨證時(shí)，若腎氣虧虛，表現(xiàn)為肢體倦怠、腰膝酸軟等，則加補(bǔ)骨脂、胡桃肉等補(bǔ)充腎氣；若腎陰不足，呈現(xiàn)手足心熱、虛煩不寐等陰虛火旺表現(xiàn)，則使用滋補(bǔ)法，加以女貞子、墨旱蓮、吳茱萸、黃柏、龜板、阿膠珠等滋陰清熱，填充被邪熱耗傷之腎水。女貞子、墨旱蓮取法《證治準(zhǔn)繩》之二至丸，以涼潤(rùn)補(bǔ)腎，以防驟補(bǔ)滋膩礙胃，助生濕熱。阿膠珠為阿膠與蒲黃共炒而成，既滋陰補(bǔ)血，又化瘀止血無留邪生濕之弊[4]。若日久陰損及陽，陰陽俱損，表現(xiàn)為惡寒怕冷、四肢不溫等腎陽虛弱的癥狀，則使用溫補(bǔ)法或陰陽并補(bǔ)，加肉桂、補(bǔ)骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五倍子、炮姜等藥以溫陽散寒。

此外，常用土茯苓、敗醬草、茵陳、青蒿等清利濕熱泄?jié)?；加茜草、紫草等藥涼血活血，正?yīng)葉天士所云：“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”；金櫻子、覆盆子、五味子等益腎固精，收斂固攝隨尿液排出之精微；砂仁、白術(shù)、太子參健脾益肺；佐以仙鶴草塞源截流；佐升麻少量以升陽明之氣，配合黃芪、白術(shù)健脾升清，效法東垣補(bǔ)中益氣湯。然升麻為風(fēng)藥，具有升發(fā)之力，不宜過用，否則耗散真氣，所以臨床中張教授升麻用量常為3～10g[5]。

有研究表明HSPN與患者凝血機(jī)制相關(guān)，患者腎小球有凝血過程[6]，張教授也認(rèn)為瘀血貫穿本病始末，作為病理因素又影響機(jī)體正氣導(dǎo)致疾病進(jìn)展，是使該病纏綿難愈的重要原因之一，故在臨證中非常注重活血化瘀的應(yīng)用。常使用丹參、川芎、三七相配合，活血不傷正，止血不留瘀。其中，川芎調(diào)氣以行血，活血以行氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“川芎性辛溫，有活血行氣、祛風(fēng)止痛之功。”其常與丹參相需為用，氣行瘀除，互助藥力，相得益彰。臨床上又與止血藥靈活加減運(yùn)用，力求血止瘀消；瘀血嚴(yán)重者，常加水蛭等蟲類藥物，研究證明，水蛭有抗凝、抗血小板聚集等作用，其主要成分為水蛭素，還含肝素等[7，8]。

張教授指出，疾病過程中雖有瘀血、濕濁等病理產(chǎn)物的存在，仍應(yīng)辨明虛實(shí)緩急，辨清疾病進(jìn)展過程中邪正盛衰，不可峻猛攻伐亦不可過于補(bǔ)益。

2.3中西結(jié)合，積極預(yù)防過敏性紫癜性腎炎的中西醫(yī)結(jié)合治療有一定的前景。西醫(yī)治療本病常予激素、免疫抑制劑、抗凝劑、ACEI和ARB類藥物等[9]。張教授在本病急性期常使用中藥與糖皮質(zhì)激素配合；對(duì)于有嚴(yán)重病理改變，持續(xù)大量蛋白尿，腎功能不全者，可酌情加用免疫抑制劑；待病情平穩(wěn)向愈，則以中藥善后，鞏固療效。其認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療可有效發(fā)揮不同療法的各自優(yōu)勢(shì)，縮短病程，改善預(yù)后，減少復(fù)發(fā)幾率，尤其在改善蛋白尿方面，中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)顯著。張教授還推薦合理使用雷公藤制劑，認(rèn)為雷公藤制劑具有激素樣作用，但無激素的副作用，研究表明雷公藤可抑制系膜細(xì)胞增殖和炎癥因子的產(chǎn)生[10]，合理使用雷公藤制劑并予保肝藥物，可大大改善病情，增強(qiáng)療效。

《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！睆埥淌谡J(rèn)為，在疾病發(fā)生之前未病先防，是控制該病進(jìn)展的另一個(gè)重要方面。本病患者多因外感而發(fā)，因此，首先應(yīng)避免接觸誘發(fā)本病的各種“不正之氣”。張教授在臨證時(shí)，若見患者咽部紅腫不適，認(rèn)為這往往就是外感的信號(hào)，為了未病先防，常囑患者以麥冬、金銀花、西青果、錦燈籠4味藥代茶飲?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明錦燈籠可抗炎、抗菌、調(diào)節(jié)免疫[11]。其次，本虛為疾病發(fā)生的根本，因此應(yīng)適度鍛煉，起居有常，以提高機(jī)體抵御外邪入侵的能力，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄勞作”，則“形與神俱”，方能“邪不可干”。最后，還應(yīng)積極控制原發(fā)病，杜絕接觸過敏原，尿血患者應(yīng)忌食辛辣刺激海鮮發(fā)物，以免助熱生火，不宜過多食用高蛋白飲食。做到以上這些，才能減少紫癜復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，也才有臨床治愈的可能。張教授指出，有效地控制血糖、血壓、血脂是后期保護(hù)腎臟應(yīng)遵循的原則。

3 典型病例

馮某，男，28歲，2017年9月2日初診。主訴：鏡下血尿1年余。現(xiàn)病史：患者于2016年3月因出差食用海鮮后出現(xiàn)膝蓋疼痛，雙下肢浮腫，皮膚出現(xiàn)瘀斑，三四天后繼而出現(xiàn)腹痛，就診于天津市總醫(yī)院，考慮過敏性紫癜性腎炎收入院治療，住院期間予激素、免疫抑制劑等常規(guī)治療，膝蓋疼痛、上腹痛明顯緩解，皮膚瘀斑消退，雙下肢浮腫緩解后出院。后服用中藥湯劑治療，多次復(fù)查尿常規(guī)均示“BLO 2+～3+，PRO+～2+”，為求進(jìn)一步治療遂來我院就診，就診時(shí)癥見：腰痛、腰酸乏力，雙下肢欠溫，尿色深，尿量可，無浮腫，納可寐安，舌暗苔白膩，脈沉細(xì)。尿常規(guī)示“BLO3+，PRO+，鏡檢RBC 10～15個(gè)/HP”。BP：120/80mmHg。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜性腎炎。中醫(yī)診斷：腰痛。辨證屬腎虛血瘀，濕濁內(nèi)蘊(yùn)。治以補(bǔ)腎活血，利濕化濁。處方：生黃芪120g，仙鶴草、茜草、苧麻根、白茅根、蒲公英、五味子各60g，丹參、川芎各15g，茯苓、杜仲炭、阿膠珠各30g，肉桂15g，三七粉12g(分6次沖服)。5劑，3日1劑，1劑煎煮2次混合后，再以文火濃縮成1800mL，300mL/次，2次/d。囑患者飲食清淡，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食為宜，禁食海鮮、羊肉、辛辣刺激等物。另予：新腎康寧膠囊5粒/次，日3次；補(bǔ)腎止血膠囊5粒/次，日3次；雷公藤多苷片40mg/次，日1次；保肝片5片/次，日3次。

2017年9月30日二診：雙下肢冰涼感緩解，時(shí)有腰痛，無浮腫，尿色正常，尿量可，大便日一行，舌質(zhì)淡紅，苔黃，脈沉。查尿常規(guī)示“BLO(-)，PRO(-)”。BP：120/70mmHg。前方去茜草、白茅根、茯苓，加敗醬草、金櫻子各60g，升麻10g。10劑，3日1劑，水煎濃縮成1800mL，300mL/次，2次/d。其余中成藥及西藥繼服。

2018年1月30日三診：腰痛明顯好轉(zhuǎn)，查尿常規(guī)示“BLO(-)，PRO(-)”。BP：120/80mmHg。前方去杜仲炭，加煅牡蠣60g，女貞子、旱蓮草各30g。20劑，3日1劑，水煎濃縮成1800mL，300mL/次，2次/d。改雷公藤多苷片為20mg/次，日1次；余中成藥及西藥繼服。后隨訪半年，期間尿常規(guī)提示正常，病情穩(wěn)定。

按本例患者曾有過敏性紫癜性腎炎病史。患者先天稟賦不足，體質(zhì)對(duì)于外界刺激較常人敏感，又飲食不節(jié)，食用致敏之物，導(dǎo)致外邪入里，動(dòng)血傷絡(luò)，外溢肌膚，內(nèi)傷臟腑，發(fā)為皮膚紫斑，傷及腎絡(luò)以致該病的發(fā)生。日久反復(fù)發(fā)作，離經(jīng)之血不能復(fù)循常道，進(jìn)而導(dǎo)致氣滯血瘀的病理變化。方中丹參、川芎、三七活血不留瘀；生黃芪補(bǔ)脾腎氣；仙鶴草、白茅根、茜草、苧麻根止血；蒲公英、茯苓利濕泄?jié)崤哦?；阿膠珠養(yǎng)血活絡(luò)；五味子滋腎澀精；患者下肢欠溫，故加肉桂15g配合黃芪以溫腎助陽。二診時(shí)患者尿檢轉(zhuǎn)陰，故去茜草、白茅根，加金櫻子以增強(qiáng)固澀升提之力，保留大劑量黃芪以補(bǔ)三焦之氣，佐少量升麻以振陽明。三診加煅牡蠣、女貞子、旱蓮草更以滋補(bǔ)腎陰，益腎填精之功，方病相合，故能取得良效。