王雪峰教授“異病同治”思想在兒童抽動癥與多動癥治療中的應用探析

沈紅巖，王雪峰

(遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

異病同治，指不同疾病如證候或病機相同，即可采用相同的方法治療。多發(fā)性抽動癥與多動癥是學齡兒童常見的神經(jīng)心理疾病，兩者頗有相通之處。首先，多發(fā)性抽動癥病位主要在肝、脾，常涉及心、腎；兒童多動綜合征病位主要在心、肝、脾、腎，以心為主導?？梢?，二者的病因病機均與肝有關(guān)。其次，從病名便可看出二者均以“動”為主要臨床表現(xiàn)，多動癥是抽動癥最常見的共患病[1]，抽動癥合并多動癥的發(fā)病率約為25%～70%。基于此，王雪峰教授潛心研究，以相同藥物應用于兒童多發(fā)性抽動癥和多動綜合征屬于肝風內(nèi)動夾痰證者，癥見易怒，抽動或好動，病久不愈等，實現(xiàn)了“異病同治”，臨床應用多年證實療效確切，同時驗證中醫(yī)“辨證論治”之理論。筆者有幸跟師學習得其悉心指導，現(xiàn)將導師對該病的診療思維整理介紹如下。

1 異病同治的理論基礎

“異病同治”主要指不同疾病，病因和/或病機相同，治法相同，即所謂“證同治亦同”。異病同治，源于《內(nèi)經(jīng)》“同病異治”理論，廣泛應用于《傷寒雜病論》。

《素問·五常政大論》說：“岐伯曰：西北之氣散而寒之，東南之氣收而溫之。所謂同病異治也。故曰：氣寒氣涼，治以寒涼，行水漬之；氣溫氣熱，治以溫熱，強其內(nèi)守。必同其氣，可使平也，假者反之?！敝赋鲭m然皆因外寒起病，但由于天氣、 地域不同，治法亦不同，此即“同病異治”思想的起源。《傷寒論》中關(guān)于“異病同治”的論述主要體現(xiàn)為同一方劑用治多種疾病，在《金匱要略》中體現(xiàn)的更加充分。《金匱要略》是張仲景《傷寒雜病論》一書論述雜病的部分，深刻體現(xiàn)了張仲景對異病同治的靈活運用[2]，因此有學者提出“異病同治”導源于《傷寒雜病論》[3]。最早明確提出“異病同治”的是清代陳士鐸，他在《石室秘錄》中有云：“同治者，同是一方而同治數(shù)病也?！蓖踅淌趯惒⊥嗡枷霊糜谂R床兒童抽動癥與多動癥的治療上，即是因為抽動癥與多動癥在病因病機以及臨床表現(xiàn)上的聯(lián)系，當二者均屬于“肝風內(nèi)動夾痰證”時即可應用相同方劑加減治療。

2 肝風內(nèi)動夾痰是兩種疾病共同的重要病因病機

2.1 多發(fā)性抽動癥的中醫(yī)認識

多發(fā)性抽動癥(multiple tics，MT)，曾稱“抽動穢語綜合征”，現(xiàn)稱發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙，是一種復雜的慢性神經(jīng)精神障礙。臨床表現(xiàn)復雜多樣，常見眨眼、擠眉、咧嘴、聳鼻、仰頸、聳肩，有的出現(xiàn)四肢或軀體的動作，如甩手、踢腿、跺腳、腹部抽動等，患兒常伴有不同程度的行為問題，如強迫障礙、注意力缺陷多動障礙等。本病多在兒童期起病，發(fā)病率約為2.4%[4]，近年來，兒童多發(fā)性抽動癥的發(fā)生、進展及復發(fā)均有所增加[5]。

中醫(yī)古籍中沒有關(guān)于本病病名的直接記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，王教授認為其病位主要在肝、脾，與中醫(yī)之風證、痰證關(guān)系密切，屬于慢驚風、抽搐、瘛疭、筋惕肉瞤、肝風證等范籌。

《內(nèi)經(jīng)·病機十九條》云：“諸風掉眩，皆屬于肝，……諸暴強直，皆屬于火?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》：“脾土虛弱，肝木乘之，故筋攣而作搐?！敝该髁顺閯拥陌Y狀與肝、脾兩臟密切相關(guān)?！缎核幾C直訣·肝有風甚》中關(guān)于本病論述較為詳細：“凡病或新或久，皆引肝風，風動而止于頭目，目屬肝，風入于目，上下左右如風吹，不輕不重，兒不勝任，故目連劄也?！泵鞔_指出“眨眼”系“肝風”所致。清·林佩琴《類證治裁》：“且上升之氣，自肝而出，中挾相火，……肝陽化風。”指出肝易生風?！毒霸廊珪ば簞t》曰：“凡驚風之實邪，惟痰火為最，而風火次之。”可見此病與風、痰有關(guān)，《幼科發(fā)揮》亦有云：“驚后其氣不散，郁而生痰，痰生熱，熱生風，如此而發(fā)搐?！?/p>

“風為百病之長”“百病皆因痰作祟”“怪病多痰”，生理上，小兒肝常有余，神氣怯弱，肝屬木，肝內(nèi)寄相火，為風木之臟，精神緊張、所愿未遂等均可導致肝氣郁結(jié)，郁而化火，引動肝風而致抽動。表現(xiàn)為以頭、面部為主的各種頻繁抽動，如眨眼、擠眉、撅嘴咧嘴、伸舌、聳鼻、聳肩、夾背等動作，且多伴有面紅目赤，暴躁易怒，咽喉紅腫，聲音嘶啞，喉中痰鳴，脅下脹滿，抽動有力，大便秘結(jié)，小便短赤，舌邊尖紅，舌苔黃膩，脈弦滑的證候特征。又小兒脾常不足，“見肝之病，知肝傳脾”，肝氣乘脾，則脾虛痰聚，痰隨氣升，痰郁化熱生風，肝風夾痰上擾，則亦出現(xiàn)上述一系列的“動”的癥狀。肝屬風，“風不生善行而數(shù)變”，因此，本病表現(xiàn)為“多動”“走竄”的特點，即抽動癥狀的游走性，不固定性，如時而眨眼，時而擠鼻，時而聳肩，癥狀變化多樣?？梢?，抽動癥的發(fā)生與肝脾關(guān)系密切，風、痰是致病主要的病理因素。

2.2 從中醫(yī)肝脾角度認識多動癥

兒童多動綜合征又稱注意力缺陷多動癥(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)，舊稱輕微腦功能障礙綜合征，是兒童時期一種較為常見的行為異常性疾病。以注意力不集中、活動過多、沖動任性、自控能力差為特征,可伴有認知障礙和學習困難，智力正?；蚧菊！？捎绊懟純荷睢W習、社交、親情關(guān)系。國際上較為公認的的患病率為3%～9%[6]。

兒童多動癥在古代文獻中沒有直接對應的病名，但可見相關(guān)描述。如《靈樞行針》記載：“重陽之人，其神易動，其氣易往也……言語善疾，舉足善高?！痹凇端貑枴ば魑鍤馄分杏性疲骸拔迮K所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！笨梢姸鄤影Y與心、肝的、脾、腎關(guān)系密切，其特點是：心氣虛，則情緒多變、注意力不集中；腎精不足則髓海失充智力低下；肝陽上亢則多動、沖動，易激惹；脾虛則興趣多變、言語冒失、健忘。

“陰主靜，陽主動”“陰平陽秘，精神乃治”?？梢姸鄤影Y的發(fā)生與五臟陰陽失調(diào)有關(guān)。王教授認為本病病位在心、肝、脾，以心為主導，與肝關(guān)系密切，肝陽上亢，動風夾痰上擾可引發(fā)多動癥。根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“臟躁”“失聰”“健忘”等病證。肝為剛臟，體陰而用陽，屬木，主風，性動，主疏泄、主筋，藏魂，其志怒，其氣急，主謀慮運動，為罷極之本。肝血充足，肝氣舒暢條達，方能使魂魄內(nèi)守，神思安靜。反之如肝經(jīng)郁熱，肝陽上亢，肝易動風，則出現(xiàn)性情暴躁，沖動易怒，多動任性，吵鬧不休，注意力不集中等多動癥的表現(xiàn)。脾屬土，為至陰之臟，其性靜，主藏意，在志為思，是思維活動的物質(zhì)基礎。脾常不足，飲食不節(jié)或疾病所傷，可致脾失濡養(yǎng)而靜謐不足，則表現(xiàn)為多動少靜，興趣多變，情緒不穩(wěn)定，言語冒失，心思不定，做事有頭無尾，不能自制等。脾虛肝旺乘之，加之脾虛易生痰，熱蘊痰結(jié)，肝風內(nèi)動夾痰上擾，擾動心神亦會引起心神不寧、急躁易怒、多動、健忘、不寐、難以靜坐、唇紅口臭、胸悶納呆等癥狀。

2.3 肝風內(nèi)動夾痰證的提出

目前，現(xiàn)代醫(yī)學對兒童多發(fā)性抽動癥與注意力缺陷多動障礙的病因及發(fā)病機制尚不明確，大部分學者認為二者的致病因素不是單一的，而是多源性的，是生物-心理-社會多因素共同作用的結(jié)果，且二者病機相似[7]。

王教授認為兩種疾病的發(fā)生主要責之于肝風內(nèi)動。由于飲食、環(huán)境、教育水平的提高，手機、電腦等電子產(chǎn)品的普及等一系列因素的影響，孩子壓力大，經(jīng)常處于緊張、興奮狀態(tài)，日久則肝陽上亢；再者由于平日過度嬌慣，孩子抗挫折能力差，稍有不滿即急躁易怒，“怒傷肝”。正如《儒門事親卷一·過愛小兒反害小兒說》中云：“富家之子，得縱其欲，稍不如意則怒多，怒多則肝病多矣。”指出若溺愛過度，小兒情志不遂則易出現(xiàn)肝郁氣滯，肝陽上亢，肝風內(nèi)動等證?！帮嬍匙员?，腸胃乃傷”，小兒脾常不足，若平素挑食，姿食肥甘厚味，則脾為其所傷，脾虛肝乘，亦可出現(xiàn)肝陽上亢，動風夾痰之證，從而出現(xiàn)臨床的多發(fā)性抽動癥和/或多動癥的表現(xiàn)。有學者[8]通過運用證候要素理論與信息挖掘技術(shù)對古代文獻、現(xiàn)代文獻進行研究、總結(jié)發(fā)現(xiàn)，古代醫(yī)家及現(xiàn)代學者均認為多發(fā)性抽動癥主要與風、痰、火、陰虛、氣滯、氣虛、瘀、血虛等證候要素有關(guān)，認為本病的病機主要為風痰擾動。

王教授指出，不論是抽動癥，還是多動癥，均表現(xiàn)為“動”，而“風勝則動”，因此均與“風邪”有關(guān)；且兩種疾病都有復雜多變的特點，屬于“怪病”，而“怪病多痰”因此又均與“痰邪”有關(guān)。風痰上擾清竅可見眨眼、擠眉、搐鼻、撅嘴等癥；痹阻咽喉則有干咯、“吭吭”“嗯嗯”等怪聲不已；流竄經(jīng)絡則肢體抽搐聳動不寧[9]?！案沃黠L”“脾虛生痰”故此王教授認為兩種疾病均以肝風內(nèi)動夾痰證為主。根據(jù)全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《中西醫(yī)結(jié)合兒科學》[4]中關(guān)于抽動癥和多動癥的描述，并結(jié)合王教授臨證所見擬定肝風內(nèi)動挾痰證：面紅目赤，煩躁易怒，擠眉眨眼，撅嘴喊叫，搖頭聳肩，穢語，喉中痰鳴，脅下脹滿，發(fā)作頻繁，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。

3 異病同治，治之以“平肝熄風、健脾化痰”

王雪峰教授認為抽動癥和多動癥患兒大部分屬于肝風內(nèi)動夾痰證，在臨床診治時多從肝脾論治，以平肝熄風、健脾化痰為治則，自擬熄風止動方應用于臨床治療肝風內(nèi)動夾痰證，每每取得較好療效。自擬熄風止動方的方藥組成主要有：鉤藤、石菖蒲、遠志、珍珠母、白芍、茯苓、白術(shù)、麥冬、玄參、甘草、煅龍骨、煅牡蠣等。鉤藤熄風止痙、清熱平肝；石菖蒲開竅豁痰，化濕和中；遠志寧心安神，祛痰開竅，消散癰腫；珍珠母平肝潛陽，清肝明目；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽，主治肝脾不和之胸脅脘腹疼痛或四肢攣急疼痛；茯苓具有健脾和中、寧心安神之功效；白術(shù)健脾益氣；麥冬滋陰潤肺，益胃生津，清心除煩；玄參滋陰柔肝；甘草補脾益氣，祛痰止咳，緩急止痛，調(diào)和諸藥；煅龍骨、煅牡蠣，鎮(zhèn)心安神，平肝潛陽。諸藥合用共奏平肝熄風、健脾化痰之功效。

肝暢脾健，則風止痰化，抽動和多動的癥狀亦會隨之解除。王教授在中醫(yī)基礎理論指導下，結(jié)合兩種疾病在病因病機上的較多相同之處——皆為“陽動有余、陰靜不足” ，通過“病證結(jié)合”“辨證論治”，總結(jié)出了應用自擬熄風止動方治療抽動癥和/或多動癥同屬肝風內(nèi)動夾痰證，實現(xiàn)了此兩種疾病的“異病同治”。另外，既為“異病”則必有不同的疾病特點，臨床上，王教授針對不同患兒，對方藥會做出相應的調(diào)整，取得令人滿意的療效。此乃王教授對中醫(yī)異病同治思想的臨床發(fā)揮，同時也體現(xiàn)了中醫(yī)“治病必求于本”。

4 病案舉例

病案1:患兒李某某，男，4歲，于2014年6月以“頻繁眨眼、擠眉毛1個月”為主訴來診，癥見頻繁眨眼、擠眉毛，偶有吸鼻、聳肩，伴急躁易怒，睡眠不實，食欲不振，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。腦電地形圖檢查：偶發(fā)棘慢波。診斷：多發(fā)性抽動癥，肝風內(nèi)動夾痰證。方藥在熄風止動方基礎上化裁，鉤藤15 g，珍珠母30 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，白芍15 g，石菖蒲10 g，合歡皮10 g，麥冬10 g，玄參10 g，甘草10 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，菊花15 g，酸棗仁15 g，每日1劑，7劑水煎服。7天后患兒頻繁眨眼好轉(zhuǎn)，偶有吸鼻，較初診時有耐心，能夠安靜坐在小凳上回答醫(yī)生問話，母訴脾氣明顯好轉(zhuǎn)，晚間睡眠實，無煩躁不安表現(xiàn)。舌質(zhì)紅，苔白，根部略厚。繼服上方7劑，患兒眨眼明顯減輕，上午基本正常，僅下午和晚上睡前有幾次頻繁快速的眨眼，無吸鼻動作，偶有沖動易怒。舌紅，苔白，脈弦。按原方加青葙子15 g，服用7劑后患兒頻繁眨眼消失，抽動癥狀基本痊愈，繼續(xù)減量服用7劑，即1劑藥服用一天半，同時注意關(guān)愛患兒，對患兒進行心理調(diào)攝?；純何丛購驮\，電話隨訪已痊愈。

病案2:患兒高某某，男，5歲，以“多動，不能正常上幼兒園半年”為主訴于2015年10月就診，證見多動，坐不住，雙手不自主小動作或觸碰東西，動作略顯機械，易沖動，語言冒失，家長責怪后加重，易哭鬧，情緒不穩(wěn)定，睡眠少，睡眠不實，食欲不佳，大便不成形，舌質(zhì)紅赤，苔白略厚膩，脈弦。腦電地形檢查結(jié)果正常，多動癥量表評估顯示患兒為多動，診斷為注意力缺陷多動障礙綜合征，屬肝風內(nèi)動夾痰證，以熄風止動方加減治療。鉤藤15 g，珍珠母30 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，白芍15 g，石菖蒲10 g，合歡皮10 g，麥冬10 g，玄參10 g，甘草10 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，酸棗仁15 g，代赭石30 g，郁金10 g，夜交藤15 g，服用2周后患兒多動癥狀有所緩解，繼續(xù)服用兩周后，多動癥狀明顯減輕，夜眠安穩(wěn)，偶有干咳，加蒲公英15 g，金銀花15 g，服用兩周后癥狀消失，能自己看感興趣圖畫書，情緒較之前穩(wěn)定，減量服用該藥2周后患兒基本痊愈。囑家長注重引導患兒，父母多陪伴，避免過度溺愛，同時關(guān)注患兒心理，多與其溝通，多與小朋友交流。3個月后隨訪，患兒已上幼兒園，狀態(tài)一直很好。

按語：上述兩個病案雖分別為抽動癥和多動癥，但均屬肝風內(nèi)動夾痰證，故治之以平肝熄風、健脾化痰之法，方藥以熄風止動方為基礎加減。病案1患兒加上菊花疏散風熱、清熱解毒、平肝明目；青葙子清泄肝火，明目退翳，有效解除患兒的抽動癥狀。病案2患兒加用代赭石以平肝潛陽，重鎮(zhèn)降逆，涼血止血，改善患兒肝陽上亢癥狀；郁金、夜交藤用以清肝火、祛風安神助眠；蒲公英、金銀花，用以清熱利咽喉。抽動癥與多動癥病因比較復雜，需特別注意精神調(diào)攝以及心理關(guān)愛，因此，輕松和諧的氛圍可以使疾病的治療事半功倍。

5 結(jié)語

在抽動癥和多動癥的治療上，西藥的一些依賴、停藥后大爆發(fā)等弊端令眾多患兒家長特別擔憂。如氟哌啶醇，該藥為多巴胺D2受體阻滯劑，可很好控制患兒抽動，但依賴性較強，停藥復發(fā)率高，同時該藥副作用較大，可引起較多不良反應，如急性肌張力不全、靜坐不安等[10]。而中醫(yī)藥治療抽動癥和多動癥療效明確，且副作用小，不會產(chǎn)生依賴。王教授靈活運用中醫(yī)的辨證論治及異病同治理論，在多發(fā)性抽動癥和多動癥的臨床實踐中，從兩種疾病的共性特點入手，取得較好的臨床療效，希望為各位醫(yī)者治療抽動癥和多動癥提供一條新思路。王教授從醫(yī)40余載，繼承并發(fā)揚國家級名老中醫(yī)關(guān)嫻清主任的學術(shù)思想，在兒科疾病的診療方面經(jīng)驗豐富，擅長運用中醫(yī)藥療法治療兒科各種常見病、疑難病，在針灸推拿方面亦有較高造詣。本文只將導師“異病同治”思想的一小部分予以介紹，望能夠拋磚引玉，對廣大學者有一定啟發(fā)，從而更進一步促進兒科的發(fā)展以及兒童的健康。