急性心肌梗死的危險因素及溶栓進展分析

楊舟

（廣西百色市田陽縣人民醫(yī)院 廣西 百色 533600）

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈出現(xiàn)突發(fā)性、持續(xù)性缺血、缺氧導(dǎo)致心肌壞死所致的疾病。胸骨后持續(xù)劇烈疼痛是AMI患者的臨床特征性表現(xiàn)，患者在服用硝酸酯類藥物及休息后仍不能完全緩解，臨床檢查可見心電圖呈進行性變化，同時伴有血清心肌酶活性增高，常合并出現(xiàn)休克、心律失常、心力衰竭，嚴重者可導(dǎo)致死亡。一旦發(fā)生AMI后及早進行再灌注治療是挽救患者生命的首選治療方法。目前溶栓治療是開通冠狀動脈再灌注，恢復(fù)心肌血運的重要方法。本文就引發(fā)AMI的危險因素及溶栓治療進展進行如下綜述。

1.AMI的危險因素

1.1 過勞

連續(xù)緊張勞累、過重體力勞動及過度體育活動均會加重心臟負擔(dān)，增加心肌需氧量，從而誘發(fā)粥樣斑塊破裂，引發(fā)AMI。

1.2 寒冷刺激

突發(fā)的寒冷刺激可誘發(fā)AMI。冬春寒冷季節(jié)是AMI的高發(fā)季節(jié)，因此做好防寒保暖是冠心病患者必須注意的事項之一。

1.3 情緒激動

緊張、激動、憤怒等劇烈的情緒變化可誘發(fā)AMI。

1.4 便秘

便秘多見于老年人，便秘時用力屏氣可誘發(fā)心肌梗死，因此冠心病患者需要保持大便通暢。

1.5 暴飲暴食

攝入大量含高脂肪、高熱量的食物后，血脂水平驟然升高，血黏稠度突然增加，血小板大量聚集，冠狀動脈狹窄區(qū)域易形成血栓，從而引起AMI。

1.6 吸煙及大量飲酒

均是誘發(fā)AMI的危險因素。

2.AMI的靜脈溶栓治療

2.1 第一代溶栓藥物

如尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）等。

尿激酶是一種非特異性纖溶酶原激活劑。尿激酶能夠促使纖溶酶原向有活性的纖溶酶轉(zhuǎn)變，從而加速血栓溶解。同時尿激酶還可提高二磷酸腺苷（ADP）酶的活性，從而抑制血小板聚集，減少血栓的形成。重組尿激酶與尿激酶均來源于人體內(nèi)蛋白，一般無過敏反應(yīng)，且價格低廉，但該藥對纖維蛋白的選擇性較低，因此用藥時常出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)。在陳澤江[1]等的隨機對照研究中，尿激酶溶栓治療組2h內(nèi)的胸痛緩解率和冠狀動脈再通率均明顯高于對照組（P＜0.05），其中3h內(nèi)的溶栓再通率為75%，6～12h內(nèi)的溶栓再通率僅為43%，可見隨著溶栓治療時間的延遲，尿激酶的冠狀動脈再通率明顯降低，因此尿激酶溶栓治療時需嚴格控制治療時間窗。

鏈激酶是一種提取自β-溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中的高純度酶，具有活化人體血纖維蛋白溶酶原的作用，能夠促使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚岳w維蛋白溶酶，進而加速血栓溶解。鏈激酶與其他溶栓藥相比價格低廉、療效可靠，但用藥后可引發(fā)過敏反應(yīng)和出血。在吳小華[2]等的隨機對照研究中，給予335例AMI患者鏈激酶150萬U+100ml生理鹽水治療，在30min內(nèi)靜滴完，其血管再通率為66.6%，出血發(fā)生率為9.8%，過敏反應(yīng)僅為5.1%，未見休克及胃腸道出血的病例發(fā)生。

2.2 第二代溶栓藥物

如阿替普酶、尿激酶原等。第一代溶栓藥物多無特異性，出血風(fēng)險較高等缺點催生了第二代溶栓藥物出現(xiàn)。

阿替普酶產(chǎn)生于血管內(nèi)皮細胞，是一種組織型纖溶酶原激活劑。阿替普酶能夠激活位于血栓內(nèi)與纖維蛋白相結(jié)合的纖溶酶原，并促使其向活性纖溶酶轉(zhuǎn)變，達到特異性的溶栓效果。由于阿替普酶與人體內(nèi)的天然蛋白結(jié)構(gòu)相類似，因此無抗原性及過敏反應(yīng)。但是該藥的半衰期在4～5min，用藥時需要反復(fù)大劑量才能達到療效濃度，因此臨床用藥較為不便。在蘇清梅[3]等的隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)阿替普酶比尿激酶靜脈溶栓治療AMI的療效較高且不良反應(yīng)率較低，說明其療效及安全性均優(yōu)于尿激酶。

尿激酶原屬絲氨酸蛋白酶家族，是尿激酶前體。注射用重組人尿激酶原能夠通過活化纖溶酶原發(fā)揮溶栓的效果。在相關(guān)臨床實驗研究中，其尿激酶原的低血壓發(fā)生率低于鏈激酶，可見其安全性較高。

2.3 第三代溶栓藥物

瑞替普酶、蘭替普酶、PAI-1抑制劑、帕米普酶等。由于第二代溶栓藥物半衰期短、短時間用藥量大，價格昂貴、出血風(fēng)險高，第三代溶栓藥物便應(yīng)運而生。

瑞替普酶也稱為重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物，由天然阿替普酶1～3位和176～527位氨基酸組成，是一種阿替普酶區(qū)域缺失性的突變體，對纖維蛋白具有選擇性溶栓作用。與阿替普酶相比，瑞替普酶的半衰期延長，一般在11～16min，且經(jīng)靜脈推注給藥更加方便，但也易引發(fā)出血等不良反應(yīng)。

蘭替普酶是阿替普酶刪除表皮生長因子區(qū)和F區(qū)的變異體，其天冬酰胺117突變?yōu)楣劝滨０?，對纖維蛋白的親和力較低，溶栓活性提高，半衰期延長，單次靜脈給藥時間可按照患者的體質(zhì)量調(diào)節(jié)調(diào)整劑量。

PAI-1抑制劑是纖溶酶原激活劑的抑制劑，其活性和水平變化對血栓的發(fā)生發(fā)展有重要影響。張明明等研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者的PAI-1的基因表達明顯高于健康對照組。因此如何降低PAI-1表達水平和抑制其活性，對AMI的溶栓治療提供了新思路。

帕米普酶是阿替普酶刪除K1的環(huán)基團變異體，谷氨酸替換了其274位精氨酸，該種特異性設(shè)計不僅能夠維持分子的單鏈形態(tài)，其溶栓活性與阿替普酶相當(dāng)，而且血漿半衰期可延長至30～47min。

3.小結(jié)

AMI的溶栓治療成功與否與多因素有關(guān)，其中時間是最為關(guān)鍵的因素，溶栓治療越早，血管再灌注越早，挽救心肌的效果越好。一般AMI的溶栓治療時間宜在3h內(nèi)完成便可取得與PCI相當(dāng)?shù)寞熜?。目前臨床不斷研發(fā)多種溶栓藥物，這為AMI溶栓治療的進一步研究指明了方向。