社區(qū)失能老人居家照護(hù)養(yǎng)老現(xiàn)狀及對(duì)策

陳潔 張聰(通訊作者） 賈愛(ài)莉 薛偉鳳

（上海市松江區(qū)九亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201600）

近年來(lái)，失能老人數(shù)量不斷增加，到2017年底，全國(guó)60歲以上老年人的數(shù)量已達(dá)2億4100萬(wàn)人，其中約4100萬(wàn)的老年人存在不同程度的失能，這個(gè)數(shù)字還在持續(xù)增長(zhǎng)。估計(jì)，到1年后中國(guó)超過(guò)60歲的老人失能（中等程度以上家務(wù)勞動(dòng)完成困難）的數(shù)量達(dá)6萬(wàn)人，至 6年后失能老人人數(shù)將達(dá)到1.4 億人[1]。

1.社區(qū)失能老人居家照護(hù)養(yǎng)老現(xiàn)狀

當(dāng)前，我國(guó)對(duì)失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)模式有3種：家庭照護(hù)、社區(qū)居家照護(hù)和專業(yè)機(jī)構(gòu)照護(hù)。

1.1 家庭照護(hù)

家庭照護(hù)是一種傳統(tǒng)模式，是指主要由家庭成員照顧失能老人的照護(hù)模式。大部分研究者認(rèn)為這種模式比較傳統(tǒng)，盡享天倫之樂(lè)，有利于老人的身心健康。

1.2 社區(qū)居家照護(hù)

社區(qū)居家照護(hù)模式，即老人住在自己家里或居住到社區(qū)的養(yǎng)老院，然而是由該社區(qū)安排照護(hù)。此種模式保留了家庭照護(hù)的優(yōu)勢(shì)，由社區(qū)派人進(jìn)行部分照護(hù)，其成本比專業(yè)機(jī)構(gòu)低。這種模式適合于中輕度失能老人、條件相對(duì)成熟的社區(qū)。

1.3 專業(yè)機(jī)構(gòu)照護(hù)

此模式即是把失能老人送到指定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)里，配有專職與專業(yè)人員，對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期持續(xù)的照護(hù)。其適用于中重度失能老人、家庭經(jīng)濟(jì)條件較好的情況[2]。

大多數(shù)老人首選家庭照護(hù)，這是由于在我國(guó)傳統(tǒng)觀念決定的。據(jù)調(diào)研，48.3%的失能老人首選家庭照護(hù)，51.7%的老人愿意接受機(jī)構(gòu)照護(hù)（其中21.7%愿意入護(hù)理型的老年公寓；6.7%愿意入養(yǎng)老院；16.7%愿意入社會(huì)福利院；剩余6.7%愿意住進(jìn)醫(yī)院）[3]。

2.社區(qū)失能老人居家照護(hù)養(yǎng)老問(wèn)題

2.1 養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)供不應(yīng)求

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在供不應(yīng)求、費(fèi)用高等特點(diǎn)，再加上對(duì)老人照護(hù)達(dá)到專業(yè)化的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的確不多[4]。根據(jù)中國(guó)的傳統(tǒng)文化和現(xiàn)實(shí)國(guó)情，機(jī)構(gòu)照護(hù)并不受歡迎，而且存在少溫暖等問(wèn)題，多數(shù)家庭仍希望在家照護(hù)失能老人。

2.2 社區(qū)失能老人家庭照護(hù)人員缺乏

伴隨著人口老齡化和長(zhǎng)期實(shí)施的計(jì)生國(guó)策，家庭少子化、離散化及失能老人較為繁重的照護(hù)任務(wù)，獨(dú)生子女出現(xiàn)力不從心的問(wèn)題[5]，這說(shuō)明傳統(tǒng)的家庭照護(hù)在承擔(dān)照護(hù)失能老人時(shí)存在一定的壓力和困難，需要其他照護(hù)主體的支持[6]。

在此情形下，居家照護(hù)勢(shì)必是失能老年人主要依賴的養(yǎng)老模式。

另外，居家照護(hù)與家庭照護(hù)不等同，家庭照護(hù)是由家庭成員運(yùn)用家里的人、財(cái)、物等進(jìn)行的傳統(tǒng)養(yǎng)老模式[7-8]，存在家庭所給予的時(shí)間和精力有限、家庭照護(hù)缺乏專業(yè)性等不利方面。由于家庭照顧者僅能對(duì)老人進(jìn)行日常生活照料，提供不了康復(fù)等專業(yè)的照護(hù)，不僅不能幫助老人進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)鍛煉，而且可能會(huì)加速病情的惡化[3]。且國(guó)內(nèi)外調(diào)查顯示，失能老人愿意選擇進(jìn)入家庭社區(qū)，而不愿到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)[9]，所以，居家照護(hù)已經(jīng)是目前收歡迎的養(yǎng)老模式。

居家照護(hù)即在老人居住地為其提供社會(huì)支持和健康服務(wù)，它的涵義有兩方面：其一是指家人或社區(qū)給予的生活照顧等；其二是指醫(yī)護(hù)人員給予的專業(yè)照護(hù)，如健康教育、醫(yī)學(xué)護(hù)理、康復(fù)、緊急救援等，不僅可以促進(jìn)患者健康，而且可以盡可能提高老人獨(dú)立自主的能力，也將增加健康，減低致殘度。

因此，居家照護(hù)屬于家庭照護(hù)模式的一種延伸，并且具有以下優(yōu)點(diǎn)：老人無(wú)需放棄熟悉之環(huán)境，便于接受；便于老人樂(lè)觀的接受疾病及失能，也給老人及其家庭提供了多層次的照護(hù)，以利于老人更好地適應(yīng)社會(huì)環(huán)境[10]。

2.3 失能老人居家照護(hù)中的醫(yī)療問(wèn)題

肺部感染：由于腦卒中致殘臥床的老年人并不少見(jiàn)，大部分伴吞咽困難，飲水嗆咳而發(fā)生吸入性肺炎，同時(shí)失能老人多伴發(fā)不同類型的基礎(chǔ)病，心肝脾腎等器官功能也呈現(xiàn)衰退的趨勢(shì)，進(jìn)而運(yùn)動(dòng)功能減退、營(yíng)養(yǎng)不良，更易患肺炎。流調(diào)資料顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)，老人肺炎的發(fā)病率與死亡率隨之而上升，其發(fā)病率是青年人的約10倍[11]。國(guó)外調(diào)查顯示，患有多于一種慢病的65歲以上的老年人，89%死于肺炎[12]。

壓瘡：多數(shù)失能老人合并二便失禁，使得局部皮膚潮濕，同時(shí)尿和糞便中的毒素會(huì)致皮膚感染及破潰；這樣的老人多數(shù)伴幾種種慢病，進(jìn)食少且消化吸收能力差，較嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，更加容易產(chǎn)生壓瘡[13]。耿利瓊調(diào)查顯示：臥床時(shí)間及年齡和壓瘡產(chǎn)生之間存在著明顯的正相關(guān)[14]，也就是越久臥床，越高齡，產(chǎn)生壓瘡的幾率越大。

在當(dāng)前老齡化社會(huì)中，老年人口總體健康水平下降，慢性病、殘疾、功能障礙老人不斷增加，為失能老人建立全面的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度是社會(huì)的迫切需要。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，即失能老人享有和基本生活密切相關(guān)的日常護(hù)理、醫(yī)療康復(fù)等長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)提供相應(yīng)保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度[3]。這部分失能老人大多是由于腦卒中、骨折及一些其他慢病導(dǎo)致的長(zhǎng)期臥床，在本地區(qū)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)工作的推進(jìn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，護(hù)理員及家屬作為承擔(dān)失能老人居家照護(hù)的主要力量，這部分人群照護(hù)知識(shí)及技能的缺乏導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床的老年人例如肺炎、壓瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥的頻發(fā)，不僅給社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更影響老人的生存質(zhì)量。因此探索通過(guò)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)合作介入來(lái)對(duì)失能老人居家養(yǎng)老護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行有效干預(yù)就顯得尤為重要。

3.對(duì)策

3.1 政策支持

習(xí)總書記提出“盡快實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老保險(xiǎn)全國(guó)統(tǒng)籌”“全面實(shí)施全民參保計(jì)劃”“加快老齡事業(yè)發(fā)展”等舉措[15]，這為加快建設(shè)社會(huì)福利、老年人醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保障制度創(chuàng)新和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度提供了政策支持。各地以國(guó)家對(duì)失能老人的相關(guān)政策，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況開(kāi)展“多元服務(wù)”照護(hù)模式、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度等措施，不僅有利于促進(jìn)健康老齡化也有利于創(chuàng)新社會(huì)治理。

近幾年，家庭醫(yī)生簽約越來(lái)越多，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系越來(lái)越完善，社區(qū)失能老人居家照護(hù)將是社區(qū)各個(gè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)長(zhǎng)期重要的工作[16]。

3.2 人員配置

專業(yè)照護(hù)人員的培養(yǎng)對(duì)于推進(jìn)社區(qū)居家照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)化與高效化具有重要意義，國(guó)家應(yīng)大力培養(yǎng)養(yǎng)老服務(wù)型人才，提高護(hù)理人員與老年人的數(shù)量配比[17]，大力支持相關(guān)高校、職業(yè)教育學(xué)院等開(kāi)展康復(fù)學(xué)科、老年護(hù)理教育，促進(jìn)老人醫(yī)療和護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)。

3.3 社區(qū)護(hù)理工作延伸

在本地區(qū)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)工作的推進(jìn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，護(hù)理員及家屬作為承擔(dān)失能老人居家照護(hù)的主要力量，這部分人群照護(hù)知識(shí)及技能的缺乏導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床的老年人例如肺炎、壓瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥的頻發(fā)，不僅給社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更影響老人的生存質(zhì)量。探索本地區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極聯(lián)動(dòng)，參與失能老人居家照護(hù)，通過(guò)護(hù)理員培訓(xùn)及失能老人并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)，提升失能老人居家照護(hù)質(zhì)量水平，對(duì)于推進(jìn)社區(qū)居家照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量具有重要意義。