從“和”論治帕金森病伴發(fā)抑郁

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帕金森病(Parkinson′s disease，PD)歸屬中醫(yī)“顫證”范疇，其病位在筋脈，與肝、脾、腎關(guān)系密切；抑郁多屬“郁證”范疇，常由情志內(nèi)傷引發(fā)，與肝相關(guān)，涉及脾腎。帕金森病伴發(fā)抑郁(Parkinson′s disease with depression，PDD)是在顫證的基礎(chǔ)上并發(fā)郁證，以情緒低落、思維遲鈍、興趣減少、怠惰少動(dòng)等表現(xiàn)為特征[1]。臨床上PDD均表現(xiàn)為各類(lèi)“不和”之證候特點(diǎn)，治療當(dāng)以“和”法為基本大法。

1 少陽(yáng)不和、樞機(jī)不利，治宜和解少陽(yáng)

帕金森病屬六經(jīng)辨證“厥陰病”的范疇，厥陰以肝和心包所主，其中肝體陰而用陽(yáng)，主疏泄和藏血；心包乃心之外絡(luò)，代心受邪。帕金森病的三大主證為靜止性震顫、強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)異常?！夺t(yī)旨緒余》言：“顫振者，人病手足搖動(dòng)，如抖擻之狀，筋脈約束不住，而莫能任持，風(fēng)之象也”?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。若肝疏泄太過(guò)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，擾動(dòng)筋脈，則發(fā)為震顫；《素問(wèn)·痿論》曰：“肝主身之筋膜……筋膜干則筋急而攣”，若肝不藏血，筋脈不得濡養(yǎng)，則發(fā)為強(qiáng)直、姿勢(shì)步態(tài)異常。故帕金森病在臟為肝，在經(jīng)為厥陰[2]。

抑郁癥以持續(xù)的情緒低落、思維遲滯、意志活動(dòng)減退為主要特征，為中醫(yī)“少神”之象。神藏于臟腑，以陽(yáng)氣為變化的基礎(chǔ)，陽(yáng)氣郁與陽(yáng)氣虛直接導(dǎo)致化神不足，是抑郁的基本病機(jī)?！端貑?wèn)·陰陰離合論》指出：“三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞”。可見(jiàn)少陽(yáng)乃人體經(jīng)脈、氣血、臟腑之樞機(jī)[3]。少陽(yáng)經(jīng)是三焦、膽所主，膽附于肝，稟春木之氣，性喜條達(dá)；三焦主司一身之氣化，二者共同維持氣機(jī)的正常升降出入作用?！夺t(yī)原樞機(jī)論》云：“若其樞一有不利，則出入之機(jī)停；出入機(jī)停，則開(kāi)闔之機(jī)廢?！笨梢?jiàn)當(dāng)情志、外邪傷及少陽(yáng)，導(dǎo)致少陽(yáng)不和，樞機(jī)不利，則陽(yáng)氣郁滯，臟腑氣機(jī)升降失調(diào)，影響精神情志而致抑郁[4]。病人厥陰已病，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，擾動(dòng)膽腑，膽之少陽(yáng)樞機(jī)不利，陽(yáng)氣郁遏，氣機(jī)不暢，神機(jī)失用；或肝不藏血，肝血虧虛不能化氣養(yǎng)神，氣虛則神衰，故見(jiàn)精神抑郁、情緒低落。

PDD是帕金森病的基礎(chǔ)上患有抑郁癥，屬于六經(jīng)傳變之厥陰少陽(yáng)“并病”，基本病機(jī)為少陽(yáng)失和、樞機(jī)不利，病位在少陽(yáng)膽及三焦，以實(shí)證居多，治療當(dāng)以疏理少陽(yáng)樞機(jī)為要，臨床及實(shí)驗(yàn)研究中常用小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等治療[5-6]。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條，為小柴胡湯去甘草加桂枝、茯苓、龍骨、牡蠣、鉛丹、大黃組成。全方以柴胡辛苦升散，和解少陽(yáng)樞機(jī)，透邪于表；取桂枝通陽(yáng)透達(dá)，以助柴胡之功；肝氣最易郁而化火，以黃芩、大黃清瀉里熱，蕩滌腸府；肝氣犯脾，脾失運(yùn)化，痰飲內(nèi)生，以半夏、生姜化痰消飲，和胃降逆；加茯苓健脾利水，又取人參、大棗甘溫之品，調(diào)中益胃，補(bǔ)脾益氣；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，鉛丹因其有毒性故臨床或代之以代赭石、磁石；去甘草者，不欲其甘緩妨礙祛邪也?？梢?jiàn)本方寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，可使錯(cuò)雜之邪從內(nèi)外盡解，全方共奏和解少陽(yáng)、疏肝理氣、寧心安神之功，是治療帕金森病伴發(fā)抑郁的良方。

2 臟腑不和、虛郁夾雜，治宜調(diào)和臟腑

帕金森病基本病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈失養(yǎng)，病性總屬本虛標(biāo)實(shí)，肝脾腎之陰精氣血不足為本，風(fēng)火痰瘀致病為標(biāo)。在帕金森病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中，多因七情內(nèi)傷而繼發(fā)抑郁。由于帕金森病的難治性、終身性、致殘性及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等社會(huì)因素常給病人造成巨大的精神壓力，“七情不舒，遂成郁結(jié)”，進(jìn)而累及脾腎造成肝、脾、腎三臟既虛且郁，遂發(fā)為抑郁。

2.1 肝脾氣機(jī)不和，治宜疏肝理脾，和解氣機(jī) 《證治匯補(bǔ)》指出：“郁證雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先”。葉天士認(rèn)為“肝體陰而用陽(yáng)”，其中“體陰”主要指肝的藏血功能，“用陽(yáng)”主要指肝主疏泄的功能。肝為血臟，帕金森病病人由于年老體虛，又內(nèi)生風(fēng)火痰瘀之邪損傷肝之氣血，肝的藏血功能失司，致使肝體失其所養(yǎng)；肝亦為風(fēng)木之臟，喜條達(dá)惡抑郁，病人情志不遂，肝氣不和必然影響其疏泄功能，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯、三焦不通、氣血不和。若氣滯不化，陽(yáng)氣受損，升化無(wú)力，則津液停布，聚飲生痰；痰結(jié)陰虧則從熱化火，痰火互結(jié)，進(jìn)而郁熱生風(fēng)。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，擾動(dòng)筋脈發(fā)為震顫，肝火內(nèi)灼津液，使筋脈不得濡養(yǎng)而拘急。由于腎陰本已虧虛不能制約肝陽(yáng)，肝陽(yáng)橫逆乘克脾胃，導(dǎo)致脾氣虛損?！皟?nèi)傷脾胃，百病由生”，脾氣虛弱，氣血化生不足，無(wú)以輸布灌溉他臟，又加劇了肝血不足、肝氣郁結(jié)，肝脾氣機(jī)升降失和，脾不升清，心神不得充養(yǎng)，故發(fā)為抑郁。

PDD病人肝郁脾虛、氣機(jī)不和，治療當(dāng)以疏肝理脾，和解氣機(jī)為要。逍遙散以疏肝健脾，和解氣機(jī)為法，是臨床及實(shí)驗(yàn)研究治療PDD的常用方劑[7]。逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，其中柴胡疏肝解郁為君，當(dāng)歸功擅養(yǎng)血活血，以補(bǔ)肝體；白芍滋陰柔肝，且助當(dāng)歸養(yǎng)血為臣；白術(shù)、茯苓補(bǔ)中益氣、健脾燥濕，生姜溫胃和中，薄荷助柴胡疏肝散郁，共為佐藥；甘草既與白術(shù)相須，加強(qiáng)補(bǔ)中益氣之力，又與白芍相使， 共奏柔肝滋陰之功，是為使藥。如此配伍，既補(bǔ)肝體，又和肝用，氣血兼顧，肝脾并治，故抑郁之證得以解除。

2.2 肝腎陰陽(yáng)不和，治宜補(bǔ)腎益肝，調(diào)和陰陽(yáng) 帕金森病病久，肝腎精血虧耗，以肝腎虧虛，陰陽(yáng)失和為病機(jī)特點(diǎn)?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》提出：“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉”。腎氣充足，則肢體動(dòng)作敏捷靈巧，反之則動(dòng)作緩慢不利。肝腎同源，精血相互資生，一方面腎之陰精虧耗則肝之陰血虧虛，血不養(yǎng)筋，致肢體活動(dòng)不利或拘攣；肝陽(yáng)失于潛降，上亢化風(fēng)導(dǎo)致肌肉震顫，正如孫一奎《赤水玄珠》云：“夫年老陰血不足，少水不能制腎火”。另一方面，肝腎陰血不足，血少則氣虛，化神不足，神機(jī)失用；又兼血虛不能養(yǎng)肝而疏泄不行，肝郁氣滯，進(jìn)而出現(xiàn)情志病變，發(fā)為抑郁。

故帕金森病病人久病后并發(fā)抑郁的病機(jī)以肝腎陰陽(yáng)不和為特點(diǎn)，治法當(dāng)補(bǔ)腎益肝，調(diào)和陰陽(yáng)，臨床上最常見(jiàn)的方劑有平顫解郁湯、定顫安神湯等[8]。如平顫解郁湯，方中生熟二地柔肝熄風(fēng)、補(bǔ)益肝腎為君藥；柴胡疏肝理氣，開(kāi)結(jié)解郁為臣藥；川芎和制首烏補(bǔ)益肝腎、解郁行氣共為佐藥，諸藥合用，有補(bǔ)益肝腎、疏肝解郁之功。

3 營(yíng)衛(wèi)不和、神機(jī)抑遏，治宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)

營(yíng)衛(wèi)是精神神志活動(dòng)的基本物質(zhì)[9]，營(yíng)衛(wèi)充養(yǎng)五臟精氣，支持和調(diào)節(jié)臟腑氣化。其中衛(wèi)氣主于鼓舞推動(dòng)，振奮神機(jī)；營(yíng)氣主于寧?kù)o滋養(yǎng)，涵養(yǎng)神機(jī)。若營(yíng)衛(wèi)失和，臟腑氣化失調(diào)，則可影響精神活動(dòng)。《蘭室秘藏》云：“營(yíng)散衛(wèi)亡，神無(wú)所依”，《素問(wèn)·湯液醪醴論》指出：“榮泣衛(wèi)除，故神去之而病不愈也”?？梢?jiàn)營(yíng)衛(wèi)和調(diào)與情志息息相關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，“衛(wèi)氣郁痹，神機(jī)抑遏”是抑郁癥的基本病機(jī)[9]，營(yíng)衛(wèi)之氣皆來(lái)源于脾運(yùn)化的水谷精微。衛(wèi)陽(yáng)有賴(lài)肝之疏泄、腎陽(yáng)之溫煦；而營(yíng)陰則需肝之藏血、腎陰之充養(yǎng)。故帕金森病病人久病必然存在營(yíng)陰虧損，衛(wèi)陽(yáng)郁遏之病機(jī)，進(jìn)而發(fā)為抑郁。

《難經(jīng)集注》言：“心者，營(yíng)衛(wèi)之本”，《難經(jīng)經(jīng)釋》謂：“營(yíng)衛(wèi)者，血之所充也”。故營(yíng)衛(wèi)化生有源，循行有序，則血液充盈，脈道通利，神得其養(yǎng)[10]。因此調(diào)和營(yíng)衛(wèi)是抑郁的基本治法，其基本方劑為桂枝湯。《傷寒論·辨發(fā)汗后病脈證并治第十七》載：“發(fā)汗多，亡陽(yáng)譫語(yǔ)者，不可下，與柴胡桂枝湯，和其榮衛(wèi)，以通津液，后自愈?！辈窈鹬切〔窈鷾c桂枝湯的合方，方中以柴胡和解少陽(yáng)，健運(yùn)樞機(jī)；桂枝透營(yíng)達(dá)衛(wèi)，解肌發(fā)表，芍藥益陰斂營(yíng)，與桂枝相須共治衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱；黃芩內(nèi)清營(yíng)熱；半夏、生姜降逆止嘔，調(diào)和胃氣，黨參、大棗、甘草益氣和中，使中土健旺，不受木邪之害，共達(dá)益營(yíng)助衛(wèi)之功效。兩方合用，既有桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之意，又有小柴胡湯和解少陽(yáng)之功，雖曰和解，亦為開(kāi)達(dá)驅(qū)邪之法，使?fàn)I衛(wèi)和調(diào)，邪去正安，表里和解，陰陽(yáng)調(diào)和。

4 小結(jié)與展望

“和”是包括中醫(yī)學(xué)在內(nèi)的中國(guó)傳統(tǒng)文化的核心思想之一?！昂汀狈ㄊ侵嗅t(yī)治療八法之一，其中醫(yī)理論淵藪起于《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》。凡能祛邪除病、匡復(fù)正氣、恢復(fù)健康之法，皆屬?gòu)V義的“和法”之范疇，狹義則僅指和解少陽(yáng)之法。“和法”是通過(guò)健運(yùn)人體樞機(jī)、調(diào)和相互關(guān)系，針對(duì)表里上下失和、陰陽(yáng)氣血營(yíng)衛(wèi)失和、臟腑氣機(jī)失和、寒熱互結(jié)或寒熱格拒等病機(jī)的一系列治法，包括“和解法”和“調(diào)和法”。PDD病機(jī)之根本在于“不和”，包括少陽(yáng)病樞機(jī)不利、太陽(yáng)病營(yíng)衛(wèi)不和、肝膽脾胃氣機(jī)失調(diào)、心腎水火升降失常等臟腑氣血失和等。故宜治以和解少陽(yáng)、調(diào)和臟腑、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。隨著對(duì)中醫(yī)“和”思想的深入挖掘及臨床與實(shí)驗(yàn)研究，“和”法在治療PDD中將發(fā)揮更加重要的作用。