小兒Ⅳ°喉梗阻伴瘢痕氣道急救護理

許 男，李 薇，魏鳳茹

（中日友好醫(yī)院 兒科急診，北京 100029）

1 病例資料

患兒女，6 歲。因 “咳嗽1d，呼吸困難伴意識喪失20min”于2018年10月14日2：40 來本院兒科急診就診?；純?d 前無明顯誘因干咳，今日夜間咳嗽突然加劇，張口呼吸，精神煩躁，隨即意識喪失；無發(fā)熱、嘔吐、腹瀉，否認異物吸入史。既往多次喉炎病史，3年前曾于外院行氣管切開術(shù)。入院查體：呼吸16 次/min，心率120 次/min，血壓98/60mmHg；意識喪失，全身皮膚發(fā)灰呈瀕死狀，面色青紫，口唇發(fā)紺；口周少許陳舊性血性物質(zhì)，呼吸深大，三凹征（+）；肺部聽診僅聞及氣管傳導(dǎo)音，心音低鈍，律不齊。臨床診斷：急性喉炎、Ⅳ°喉梗阻。立即入搶救室，心電監(jiān)護SPO228%，予面罩吸氧4L/min、布地奈德霧化，開放靜脈予甲強龍靜點?；純貉醪荒芑謴?fù)，予復(fù)蘇球囊加壓吸氧?；純阂庾R逐漸恢復(fù)，口唇仍發(fā)紺，監(jiān)測呼吸40 次/min，心率140 次/min，PO290%。急查血常規(guī)+CRP、血氣分析、血生化、凝血，20min 后再次予布地奈德霧化吸入2 次，霧化過程中持續(xù)氧療4L/min，同時予地塞米松5mg 肌注。3：25 患兒喉梗阻癥狀仍不能完全緩解，血氧波動在80%～90%，急收入PICU 治療。入院后予患兒安定鎮(zhèn)靜，多功能重癥監(jiān)護，無創(chuàng)呼吸機BIP 模式輔助呼吸，4：00 患兒呼吸快，煩躁，查 血 氣 分 析：PH 7.326，PCO245.9mmHg，PO2232mmHg，HCO323.3mmol/L。4：05 留置胃管，深度35cm，抽出深咖啡渣樣胃內(nèi)容物15ml，予注射凝血酶預(yù)防活動性出血，甘露醇降顱壓，4：16 予咪達唑侖持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜。6：20 患兒仍煩躁，呼吸困難，呼吸增快，心率升高，三凹征（+），請麻科、耳鼻喉科會診。6：30 靜脈予丙泊酚、芬太尼鎮(zhèn)靜，6：34 麻科醫(yī)師于可視喉鏡下暴露聲門，經(jīng)口插入ID 4mm 氣管插管。6：40 予呼吸機SIMV 模式輔助呼吸，患兒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下SPO299%，心率120 次/min，呼吸平靜無煩躁，檢驗回報：WBC 14.31×109/L，分類以中性粒細胞為主；生化全項：糖22mmol/L，余正常范圍；凝血大致正常；胸片：支氣管肺炎。予頭孢曲松抗感染，甲強龍抗炎，布地奈德霧化吸入，凝血酶+腎上腺素+云南白藥止血，奧美拉唑保護胃黏膜，甘露醇預(yù)防腦水腫，烏司他丁改善循環(huán)。經(jīng)上述治療后，患兒病情好轉(zhuǎn)，于17日成功脫機拔除氣管插管，轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)予頭孢曲松抗感染、布地奈德霧化治療。治療后患兒明顯好轉(zhuǎn)，面色紅潤，偶有咳嗽，無聲音嘶啞，無喘息等癥狀，予10月22日辦理出院。

2 護理

急性喉炎是兒童常見呼吸系統(tǒng)疾病之一，其特點是起病急、進展快、聲嘶、犬吠樣咳及吸氣性喉鳴、易引發(fā)喉梗阻危及患兒生命[1]。（1）搶救此類患兒時醫(yī)生護士應(yīng)密切配合，迅速準(zhǔn)確評估病情；病情較輕時可使用吸入治療，病情較重或出現(xiàn)急性喉梗阻癥狀時應(yīng)及時、足量使用糖皮質(zhì)激素治療。（2）霧化用布地奈德可沉積在黏膜細胞內(nèi)能明顯延長藥物作用時間[2]。另外，射流霧化具有方便快捷，全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點，在臨床應(yīng)用廣泛。霧化后需指導(dǎo)家長給患兒叩背咳痰、協(xié)助患兒漱口、清潔面部，減少藥物在口腔和面部殘留。（3）嚴密觀察患兒病情變化，如出現(xiàn)進行性加重、喉梗阻Ⅲ°及以上時，應(yīng)予氣管插管，必要時行氣管切開術(shù)。（4）建立人工氣道時，為確保插管過程順利應(yīng)選擇比常規(guī)規(guī)格小0.5～1 號導(dǎo)管[3]。插管后使用寬膠布蝶形固定導(dǎo)管，通過胸部X 線和聽診雙肺呼吸音判斷導(dǎo)管位置，觀察導(dǎo)管在門齒前刻度定時記錄插入深度，保持導(dǎo)管內(nèi)通暢、濕潤，注意導(dǎo)管氣囊壓力，防止氣囊長時間壓迫氣道黏膜引起粘膜缺血壞死，Q6h 放氣5～10min。（5）對于氣管切開患兒應(yīng)嚴密觀察創(chuàng)口，預(yù)防皮下血腫和切口感染，加強心理護理和術(shù)后指導(dǎo)[4.5]。（6）由于患兒配合和耐受程度低，治療過程中可遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜，密切監(jiān)測動脈血氣、生命體征[6]。本例患兒來院時Ⅳ°喉梗阻伴瘢痕氣道。予多學(xué)科聯(lián)合、準(zhǔn)確及時救治，配合緊密，經(jīng)人工氣道機械通氣、抗炎、抗感染治療后，效果良好病愈順利出院。