上消化道出血合并糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)急性心腦梗死1例

王小崗，邱鈺芹，齊志偉，溫前寬，張小燕，孫力超?

（1.北京市海淀醫(yī)院 北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū) 急診醫(yī)學(xué)科，北京 100080；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；3.中日友好醫(yī)院 急診科，北京 100029）

患者男性，46 歲，主因“嘔血2.5h”于2019年1月11日14：40 收入急診搶救室。既往患2 型糖尿病，未規(guī)律診治；胰腺炎合并胰腺假性囊腫，壓迫脾靜脈致胃底靜脈曲張，曾2 次發(fā)生上消化道出血。入搶時患者神清、精神弱，查體：體溫36.8℃、心率117 次/min、呼吸18 次/min、血壓123/85mmHg。ECG 示：竇性心動過速。血常規(guī)：Hb 33g/L、PLT 331×109/L； 凝血：APTT 21.7s、PT 15.6s、PTA 70%；生化：K+4.9mmol/L、GLU 32.85mmol/L、CO28.1mmol/L； 血氣（FiO233%）：pH 7.33、pCO215mmHg、pO2164mmHg、HCO3-12mmol/L、Lac 1.6mmol/L、BE-16.6mmol/L； 尿常規(guī)： 尿糖56mmol/L、尿酮體2mmol/L。入院診斷：①上消化道出血、食管胃底靜脈曲張、重度貧血；②2 型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒；③胰腺假性囊腫。立即予補(bǔ)液、糾酸、胰島素持續(xù)泵入，奧曲肽、奧美拉唑抑酸，輸注紅細(xì)胞等對癥治療。1月12日2：25 患者訴左前胸疼痛不適，ECG 示：Ⅱ、Ⅲ、avF ST段弓背向上抬高，約0.1～0.2mV，V2-V4 ST 段壓低、T 波倒置，急查心梗4 項： 肌紅蛋白32.83ng/ml、 肌鈣蛋白T 0.119ng/ml （1月18日9.84ng/ml）、CK-MB 3.45ng/ml、NTproBNP 76pg/ml，診斷：急性ST 段抬高型心肌梗死。心內(nèi)科會診考慮因出血無法耐受抗凝、抗血小板治療，暫不行急診PCI。3：40 患者突發(fā)意識喪失，血壓、血氧測不出，心電監(jiān)護(hù)示室顫，立即給予胸外按壓，雙向波200J 電除顫。后患者反復(fù)出現(xiàn)室顫、無脈室速，共除顫50 次。期間給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，艾司洛爾、胺碘酮、利多卡因?qū)剐氖译婏L(fēng)暴。8：21 患者恢復(fù)竇性心律。1月16日拔除氣管插管，發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動不利，查體：左側(cè)肢體肌力Ⅴ級，右側(cè)肢體肌力Ⅰ級，右側(cè)病理征陽性，頭部CT 提示“右側(cè)小腦半球、左枕葉、左頂葉及雙側(cè)額葉多發(fā)腦梗塞”?；颊呦莱鲅闆r相對穩(wěn)定。1月21日給予氯吡格雷75mg qd 口服，1月22日出現(xiàn)黑便遂立即停藥。后續(xù)治療過程患者出現(xiàn)急性左心衰竭、肺部感染，予利尿，控制出入量，抗感染及無創(chuàng)呼吸機(jī)等治療病情穩(wěn)定。2月14日復(fù)查ECG：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF 導(dǎo)聯(lián)ST 段回落正常，Ⅱ、Ⅲ、AVF Q波出現(xiàn)，T 波倒置，患者無嘔血及黑便，生命體征平穩(wěn)，右側(cè)肢體活動不利較前明顯改善，肌力Ⅴ級，好轉(zhuǎn)出院。

討論消化道出血并發(fā)急性心肌梗死 （acute myocardial infarction，AMI）發(fā)生率約12%，院內(nèi)死亡率24.7%[1]，高齡、出血量大、低血壓、貧血、伴有動脈硬化高危因素等均是發(fā)病的危險因素。并發(fā)AMI 時多無胸痛等典型表現(xiàn)，且多為非ST 段抬高型心肌梗死[2]。消化道出血并發(fā)腦梗死多于出血后1 周內(nèi)發(fā)生，以大面積腦梗死多見。出血和血栓疾病在治療上存在明顯矛盾：（1）止血和抗栓：對于消化道出血可采用局部止血如口服云南白藥、強(qiáng)力抑酸藥如質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素等，加強(qiáng)對血栓風(fēng)險的評估；存在血栓高危因素者，避免使用全身性止血藥，禁用抗纖溶藥，因血管升壓素及其類似物可導(dǎo)致器官缺血，也應(yīng)慎用；血栓彈力圖能判斷出血患者即時凝血狀況，補(bǔ)充常規(guī)凝血檢測不足[3]，也應(yīng)動態(tài)監(jiān)測。（2）容量管理：消化道大出血導(dǎo)致心腦組織缺血是并發(fā)心腦梗死的主要原因，應(yīng)及時輸血、恢復(fù)血容量，推薦急性冠脈綜合征患者宜維持Hb＞（80～90）g/L、急性缺血性腦卒中患者宜維持Hb＞90g/L[4]。AMI 患者還需嚴(yán)格容量控制和輸液速度，監(jiān)測心率、血壓、尿量，做好容量評估，可考慮PICCO 監(jiān)測下容量精細(xì)化管理。

心肺復(fù)蘇時間＞30min 稱為超長心肺復(fù)蘇，本例患者急性心肌梗死后出現(xiàn)心臟驟停，因消化道出血無法行溶栓及體外心肺復(fù)蘇治療，搶救成功關(guān)鍵在于院內(nèi)發(fā)作，即刻給予胸外按壓及電除顫，但此類患者極為罕見，多為個例，且多伴有特殊的條件。院內(nèi)心肺復(fù)蘇成功率與醫(yī)院應(yīng)急制度、護(hù)士綜合護(hù)理水平、風(fēng)險管理、應(yīng)急物品管理水平等因素有關(guān)。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊協(xié)作，長程持續(xù)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇。對抗心室電風(fēng)暴，在電除顫的同時艾司洛爾及胺碘酮聯(lián)合使用；循環(huán)支持的同時給予機(jī)械通氣，呼吸機(jī)輔助通氣，同時針對病因輸血糾正酸中毒，復(fù)蘇后繼續(xù)呼吸循環(huán)支持及腦保護(hù)是該患者成功救治的關(guān)鍵。復(fù)蘇時間長達(dá)4h41min 為少見病例，國內(nèi)外越來越多病例報道長時間心肺復(fù)蘇幸存者，提示我們復(fù)蘇時間應(yīng)視具體情況而定[5]。