肌骨超聲在肩周炎診療中的應(yīng)用研究進展

賈 雁，邱祖云，孫小潔，申毅鋒，周俏吟，李石良

（1.中日友好醫(yī)院 針灸科，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

肩關(guān)節(jié)周圍炎肩痛的特征為僵硬，睡眠時無法向患側(cè)側(cè)臥、活動角度減小。盡管目前國外常用“凍結(jié)肩”和“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”這2 種術(shù)語，但國內(nèi)肩周炎仍是主要命名方式。不少導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的疾病如肱二頭肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肩峰下撞擊綜合征、鈣化性肌腱炎等仍易被歸為肩周炎。肌骨超聲利用高頻超聲探頭，針對肌肉、韌帶、神經(jīng)、關(guān)節(jié)腔等結(jié)構(gòu)進行動態(tài)觀察，在肌肉骨骼系統(tǒng)的診斷和治療過程中發(fā)揮重要作用，被廣泛用于臨床。本文就肌骨超聲用于肩周炎診斷、治療做一綜述。

1 診斷

肩周炎臨床診斷主要依靠癥狀、病史和體格檢查。癥狀以肩關(guān)節(jié)疼痛和各方向活動受限為主，體檢可見肌肉萎縮或痙攣，關(guān)節(jié)周圍存在廣泛壓痛[1]。實驗室和影像學(xué)檢查主要用于鑒別其他疾病。X 線和CT 檢查可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)增生、韌帶或肌腱鈣化、關(guān)節(jié)間隙變窄等，并除外骨折。臨床常用MRI 發(fā)現(xiàn)軟組織炎癥、滑囊或關(guān)節(jié)腔積液以及排除肩袖撕裂等[2]。超聲可動態(tài)觀察肩關(guān)節(jié)肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊和血管狀況。觀察肩關(guān)節(jié)常取坐位，根據(jù)目標結(jié)構(gòu)的不同調(diào)整上肢為外展、外旋、內(nèi)旋位。

1.1 肌肉及韌帶病變

韓震等[3]用高頻超聲觀察351例肩周炎患者以評估肌肉粘連程度，檢查時探頭方向與肌束走行方向一致，觀察相鄰肌外膜間滑動度是否降低、 低回聲區(qū)有無減小或消失、粘連是否存在。根據(jù)肌肉的滑動度和粘連的厚度劃分為輕中重3 個不同等級，結(jié)果輕度粘連占11.5%，中度粘連54.2%，重度粘連34.3%。梁虹宇[4]用同樣方法檢查115例肩周炎患者，觀察到患側(cè)肩周圍軟組織均有不同程度的肌肉粘連，而且中度和重度肌肉粘連患者所占比例為（88.7%）明顯高于輕度，證實相比CT 和MRI，高頻超聲能為診斷肌肉粘連提供可靠依據(jù)。

黃燕興等[5]掃查122例肩周炎患者發(fā)現(xiàn)，肱二頭肌長頭、岡上肌、岡下肌、小圓肌、三角肌、肩胛下肌均可見不同程度的炎癥表現(xiàn)，其中肱二頭肌長頭腱（17.21%）和岡上?。?2.95%）病變較多，伴見鈣化的例數(shù)分別為5例和17例，岡上肌腱與肱二頭肌長頭腱同時損傷者共26例，二者中某單一肌腱損傷并伴其他肌腱或肌肉損傷者45例，其中10.66%還存在肱二頭肌長頭腱鞘炎。琚麗華等[6]掃查60例患者，結(jié)果異常表現(xiàn)主要為炎癥、鈣化（纖維化）以及撕裂，有炎癥的肌肉、肌腱占72 個部位，占病變總數(shù)的69.9 %，其中以肱二頭肌長頭肌腱炎最多，而肌腱的撕裂及鈣化（纖維化）則多見于岡上肌。出現(xiàn)這種差異的原因可能與岡上肌和肱二頭肌的解剖結(jié)構(gòu)和功能特點有關(guān)。

Anupama 等[7]根據(jù)癥狀和MRI 診斷，將90例患者分為粘連性關(guān)節(jié)囊炎組、癥狀性肩痛組、無痛對照組，超聲檢查顯示粘連性關(guān)節(jié)囊炎組96.7%的患者喙肱韌帶明顯增厚，同時發(fā)現(xiàn)有86.2%存在肩袖間隙低回聲及軟組織增加，10%肩袖間隙血管增多，動態(tài)觀察可見肩關(guān)節(jié)的外旋和外展受限。漆家高等[8]觀察凍結(jié)肩組共91 個肩關(guān)節(jié)、其他肩痛組共162 個肩關(guān)節(jié)，凍結(jié)肩組的喙肱韌帶厚度較其他肩痛組明顯增加 （P＜0.05），12.1%的患者肩袖間隙可探及血流信號。Walmsley 等[9]用能量多普勒超聲觀察41例粘連性關(guān)節(jié)囊炎患者，發(fā)現(xiàn)其中29%（12例）肩袖間隙可探及彩色血流信號，認為能量多普勒超聲能幫助識別本病早期血管化。

1.2 滑囊病變

肩峰下滑囊正常情況下有少量液體起潤滑緩沖作用，當(dāng)滑囊因各種原因出現(xiàn)滑膜充血、水腫時則會產(chǎn)生多余的積液。沈華良等[10]和琚麗華等[6]均發(fā)現(xiàn)肩峰下滑囊炎癥，表現(xiàn)為三角肌和岡上肌之間厚度＞1mm 的液性暗區(qū)、液性區(qū)透聲欠佳，或滑囊壁回聲增高，發(fā)病率分別為1.64%和3.33%。

1.3 關(guān)節(jié)囊病變

趙亞平等[11]報道從腋窩觀察肩關(guān)節(jié)囊下壁，正常組120例健康人肩關(guān)節(jié)囊下壁厚度左側(cè)為（2.03±0.43）mm，右側(cè)為（1.97±0.41）mm，肩周炎組40例患者超聲圖像均有不同程度的肩關(guān)節(jié)囊下壁增厚，左側(cè)為（3.28±1.12）mm，右側(cè)為 （3.00±1.11）mm，兩組相比，肩周炎組明顯增厚 （P＜0.05），而且肩周炎組內(nèi)50%有關(guān)節(jié)囊內(nèi)回聲增強、分布不均，結(jié)構(gòu)紊亂，17.5%囊壁粘連、低回聲區(qū)消失，20%表現(xiàn)滑膜水腫，5%關(guān)節(jié)囊壁稍增厚。漆家高等[8]觀察91 側(cè)患病肩關(guān)節(jié)，盂肱關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)囊厚度與健康組相比明顯增加（P＜0.001）?？梢钥闯?，高頻超聲不僅能清晰顯示異常的軟組織結(jié)構(gòu)，還能準確測量數(shù)據(jù)。

關(guān)于診斷的敏感性，Anupama 等[7]認為對比MRI，超聲對本病的診斷具有較高的敏感性和特異性，以MRI 為金標準，超聲診斷的敏感性為100%，特異性為87%，陽性預(yù)測值為88.2%，有4例超聲表現(xiàn)為本病，但MRI 診斷并不一致。何學(xué)森等[12]則認為患者初始病癥輕時，超聲圖像可能較難以明確病變的位置，并且會影響治療效果。

2 治療

原發(fā)性肩周炎病程大致分疼痛期、 僵硬期、 緩解期3期，需根據(jù)病情選擇合適的治療方法。保守治療包括休息、藥物鎮(zhèn)痛、運動鍛煉、針灸推拿等，其他治療包括神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)囊擴張、麻醉下手法松解、關(guān)節(jié)鏡下松解、針刀、開放手術(shù)等。

2.1 超聲引導(dǎo)下注射

對于存在肩峰下滑囊炎的患者，常選類固醇激素藥物注射。超聲引導(dǎo)下治療時多采用坐位、三角肌外側(cè)方入路的方法，探頭置于肩峰下，平面內(nèi)或平面外進針。袁輝等[13]對比了接受超聲引導(dǎo)下肩峰下滑囊注射和傳統(tǒng)解剖標志定位肩峰下滑囊注射的各100例患者，治療1 個月后，兩組視覺模擬評分法 （visual analogue scale/Score，VAS）及Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分（CMS）比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，認為超聲引導(dǎo)下能清晰地找到位于三角肌和岡上肌之間的肩峰下滑囊，因而能更準確、更安全將藥物注射至滑囊內(nèi)，所以療效更顯著。張書洲[14]對82例肩周炎患者進行肩峰下滑囊和結(jié)節(jié)間溝注射治療，隨機將患者分為超聲定位組（X 組）和解剖定位組（Y 組），Y 組在體表定位肩峰下滑囊和結(jié)節(jié)間溝后，切開皮膚及皮下組織，向滑囊和結(jié)節(jié)間溝內(nèi)直接注射同量藥物，然后縫合傷口。治療結(jié)束1 個月、3 個月后評估，X 組的總有效率和生活質(zhì)量的評分均高于治療Y 組，VAS 評分低于Y 組，認為超聲定位引導(dǎo)技術(shù)有效地緩解患者疼痛的癥狀，改善其生活質(zhì)量。

肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射也是肩周炎注射治療的常用方法。傳統(tǒng)解剖穿刺有前、外、后3 種入路方法，依靠肱骨、喙突和肩峰3 個骨性標志進行體表定位，或者依靠C 型臂X 線機輔助定位。李中正等[15]解剖定位前路（甲組）穿刺注射57例肩周炎患者、超聲定位后路（乙組）穿刺注射43例，甲組注射后用超聲檢查注射液是否進入關(guān)節(jié)腔，結(jié)果甲組成功率為73.7%，乙組成功率為90.7%（P＜0.05），由此認為超聲引導(dǎo)在肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法中具有優(yōu)越性。而胡海珍等[16]隨機研究78例肩周炎患者，觀察組常規(guī)體表定位、超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔穿刺注射，對照組在透視引導(dǎo)下進行穿刺注射，結(jié)果對照組總有效率84.6%，觀察組總有效率89.7%，2 組在治療效果上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是超聲引導(dǎo)可以避免患者接受過多的射線透視，且操作簡單，相比更有優(yōu)勢。

劉劍芬等[17]隨機分組100例患者，實驗組在高頻超聲引導(dǎo)下將倍他米松和利多卡因復(fù)合藥液注射至有炎癥、鈣化、積液等病變的部位，對照組選取壓痛最明顯處注射，兩組均根據(jù)病情治療1～2 次，治療1 個月、3 個月、6 個月后，實驗組CMS 評分高于對照組，數(shù)字疼痛評分（numericalpain rating scale，NRS）低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，實驗組的總治愈率優(yōu)于對照組，提出超聲有輔助準確導(dǎo)向靶結(jié)構(gòu)進行治療的作用。杜志斌等[18]用相同方法治療共60例肩周炎患者，結(jié)果超聲組的治療有效率、VAS 評分和CMS 評分均優(yōu)于痛點注射組，但2 組1、3 個月的CMS 評分沒有顯著性差異，因此認為超聲引導(dǎo)注射治療在選點、注射深度的精確度方面有較明顯優(yōu)勢。何學(xué)森等[12]隨機對照100例患者，進行臭氧注射治療，超聲組選擇回聲改變處，傳統(tǒng)組選擇痛點或關(guān)節(jié)囊內(nèi)，超聲觀察發(fā)現(xiàn)76.21%的患者有2 個以上病痛點，70%需治療2 個位點以上，而傳統(tǒng)治療組只有38%注射兩點以上，表明超聲能實時動態(tài)觀察，對病灶的詳細位點進行多點治療。

2.2 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯

研究證實，肩關(guān)節(jié)囊主要由肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)及胸外側(cè)神經(jīng)支配。肩胛上神經(jīng)發(fā)自臂叢，分支支配岡上肌和岡下肌，另有感覺支分布到肩鎖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)，腋神經(jīng)也由臂叢分出，因此臨床上也會選用臂叢或頸神經(jīng)根阻滯。多項研究證實超聲在神經(jīng)阻滯治療中的重要作用[19～21]。黃小冬等[19]隨機分組40例肩周炎患者，治療組在超聲引導(dǎo)下行肩胛上神經(jīng)阻滯和肩峰下滑囊注射術(shù)，超聲探頭定位于肩胛上切跡，觀察到肩胛上動脈與肩胛上神經(jīng)伴行，與解剖定位注射治療組相比，治療1 個月后疼痛緩解更明顯（P＜0.05）。賈翠等[20]在超聲引導(dǎo)下聯(lián)合神經(jīng)刺激器行腋神經(jīng)及肩胛上神經(jīng)阻滯，治療時采用平面內(nèi)進針，于肩胛切跡及四邊孔處分別注射復(fù)合藥液，與局部痛點阻滯結(jié)合口服藥物組相比，有效率更高（P＜0.05）。Saito 等[21]在超聲引導(dǎo)下行頸神經(jīng)根阻滯治療22例患者，治療1 周后肩關(guān)節(jié)疼痛、運動范圍顯著改善，美國肩肘外科協(xié)會評分（Rating Scale of the American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）明顯提高，這種改善在1年的后續(xù)行動中持續(xù)存在。

2.3 超聲引導(dǎo)下針刀治療

針刀治療肩周炎的機制是通過切割、 松解和剝離，解除病變軟組織的粘連和攣縮，減輕疼痛和活動障礙，也有研究顯示針刀刺激軟組織后，神經(jīng)末梢疼痛遞質(zhì)減少、炎性遞質(zhì)降低、毛細血管開放，進而實現(xiàn)療效[22]。陳禰等[23]通過治療醫(yī)師與超聲醫(yī)師分離的方法驗證盲法針刀的準確性，對42例肩周炎患者先徒手定位了4 個常用治療點：喙突點、肱骨結(jié)節(jié)間溝點、肱骨小結(jié)節(jié)點和三角肌下滑囊點，再由超聲醫(yī)師用高頻超聲檢查定點的準確性，然后非引導(dǎo)下刺入針刀進行治療，最后超聲醫(yī)師檢查針刀到達位置，結(jié)果顯示，所有患者徒手定位進針點的準確率可達100.0%，而對于針刀操作，肱骨小結(jié)節(jié)點及三角肌下滑囊點進針操作準確率均較高，分別為95.2%和100.0%，但喙突點和肱骨結(jié)節(jié)間溝點準確率低，分別為45.2%和4.8%，其認為原因與施針深度及方向偏差有關(guān)，因此建議借助高頻超聲進行進針點定位及操作技術(shù)，能有效彌補傳統(tǒng)盲法操作的不足，提高治療精準度。郭鵲暉、趙紅佳等[24]隨機分組60例患者對比傳統(tǒng)盲刺針刀法和超聲引導(dǎo)下針刀法的療效，治療后第2、4、12、24 周進行隨訪，超聲組治療前后差值明顯大于傳統(tǒng)盲刺組（P＜0.05），CMS 評分提高比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，證明利用超聲引導(dǎo)針刀治療肩周炎具備合理的理論基礎(chǔ)和充分的可行性。

陳立早等[25]進行超聲引導(dǎo)下針刀治療，先對肩關(guān)節(jié)及肩袖進行掃查，定點后持針刀從標記處快速盲刺入皮膚，然后再在超聲引導(dǎo)下，調(diào)整刀尖位置，到達病灶，與完全盲視針刀組相比，超聲組的療效顯著（P＜0.05）。梁虹宇、江儒文等[4]僅用超聲定位確定針刀松解的部位及刀口走行方向，標記該處的血管神經(jīng)和肌纖維走向，然后在定點進行非可視的針刀治療，僅依靠手下感覺判斷到達的位置，結(jié)果總顯效率仍優(yōu)于傳統(tǒng)針刀組（P＜0.05）。

3 療效評價

宋春紅[26]在治療前觀察記錄60例肩周炎患者的超聲圖像特點，在康復(fù)治療1 個月后，重復(fù)超聲檢查發(fā)現(xiàn)肌腱腫脹明顯減輕，肌腱內(nèi)低回聲或高回聲部分緩解，鈣化組織在加強理療超級波治療后較前減少，也觀察到患者的運動功能有不同程度改善。由此看出超聲能客觀地評價治療效果，更好實現(xiàn)對肩周軟組織及滑囊的動態(tài)觀察，提供極其細微的變化。

綜上所述，肌骨超聲在肩周炎診斷和治療過程中有非常重要的作用，將來會逐漸推廣成臨床必需手段之一。